普內(nèi)科感染病例分析

普內(nèi)科感染病歷分析基本情況患者男，維吾爾族，19歲，因“咳嗽、咳痰20天，加重3天?！睘橹髟V入院?，F(xiàn)病史患者于20天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰為白色泡沫樣，量較多易咳出，當(dāng)時無發(fā)熱、盜汗、寒戰(zhàn)、咳血、痰中帶血、咳膿臭痰、胸痛、呼吸困難癥狀，在家休息未就診治療，病情未見好轉(zhuǎn)，15天前患者開始出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛不適，最高體溫38.5℃，胸痛以右側(cè)胸背部為主，為持續(xù)性撕裂樣通，深呼吸時加重，屏氣時疼痛緩解，即到我院重癥醫(yī)學(xué)一科住院治療，2015-1-6胸部CT：右肺下葉炎癥、右側(cè)胸腔積液。當(dāng)時診斷為：1、衣原體肺炎；2、胸膜炎；給予抗感染，化痰等對癥治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后服用鹽酸莫西沙星片1片/0.4g,qd，口服3天?；颊?天前無明顯原因，上述癥狀加重，咳嗽較劇烈，患者家屬為進(jìn)一步治療，今日來我院就診。門診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史及完善相關(guān)檢查后以“1、衣原體肺炎2、胸腔積液”為診斷收入我科。病程中患者神志清，精神欠佳，飲食及睡眠欠佳，大小便通常，最近未見體重改變?，F(xiàn)病史既往病史既往體健，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。入院診斷

1、衣原體肺炎；2、胸腔積液出院診斷1、衣原體肺炎；2、胸膜炎；3、包裹性胸腔積液抗感染治療藥物：

注射用哌拉西林-他唑巴坦鈉3.375g+0.9%NS100ml,ivgtt,2015.1.20-1.24注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g+0.9%NS250ml,ivgtt,2015.1.24-2015.2.9注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g+0.9%NS100ml,Ivgtt，2015.2.4-2015.2.9輔助檢查2015-1-6：我院胸部CT：右肺下葉炎癥、右側(cè)胸腔積液。2015-1-6我院心臟彩超提示：目前心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小，瓣膜活動及血流信號未見明顯異常。2015-1-7：呼吸道病原體九聯(lián)檢：肺炎衣原體弱陽性。2015-1-19：胸部CT平掃：1、右肺中葉、下葉炎癥，建議治療后復(fù)查；右側(cè)胸腔積液。2015-1-20：心電圖：竇性心律。2015-1-21：胸部超聲：右側(cè)胸腔積液（已定位）；左側(cè)未見胸腔積液。2015-1-26：胸部B超：右側(cè)胸腔積液（少量，不宜穿刺）；左側(cè)胸腔未見積液。2015-2-3：胸部CT平掃：右側(cè)胸膜及膈胸膜肥厚，右側(cè)胸部分包裹性積液。

實驗室檢查患者體溫、血壓均未見明顯異常。肝、腎功電解質(zhì)未見明顯異常。2015-1-20血常規(guī)：白細(xì)胞：11.63；中性粒細(xì)胞百分比：50.8%2015-1-21：呼吸道病原體九聯(lián)檢：衣原體：弱陽性2015-1-23：糞常規(guī)：霉菌孢子（+）↑/HP；潛血（+）；2015-1-27：血常規(guī)：白細(xì)胞：11.55；中性粒細(xì)胞百分比：34.8%2015-1-24：HIV抗體（-）2015-2-3：血常規(guī)：白細(xì)胞：18.91；中性粒細(xì)胞百分比：84.2%。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第1日（1.20）體溫：36.9℃；心率：80次/分；血壓:120/75mmHg；呼吸：21次/分；患者神志清，精神欠佳，胸痛癥狀明顯，胸痛以右側(cè)胸背部為主，為持續(xù)性撕裂樣痛，深呼吸時加重，屏氣時疼痛緩解。查體患者雙肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗糙，有干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。給予哌拉西林-他唑巴坦鈉行抗感染治療。入院第3日（1.22）體溫：36.6℃；心率：82次/分；血壓:120/70mmHg；呼吸：20次/分；患者神志清，精神欠佳，訴有咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，胸痛以右側(cè)胸背部為主。查體患者雙肺呼吸音粗糙，有干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。今日實驗室檢查回報患者肝腎功、離子均為正常，大生化未見明顯異常。建議給予胸腔穿刺術(shù)，患者拒絕。

病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第6日（1.25）體溫：36.9℃；心率：72次/分；血壓:110/70mmHg；呼吸：20次/分；患者今日無特殊不適，仍有右側(cè)胸部疼痛不適，疼痛不劇烈，給予外用扶他林軟膏后疼痛減輕，有少量咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣，量較多易咳出。今日停用哌拉西林他唑巴坦鈉加用阿奇霉素行抗菌治療。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第9日（1.28）體溫：36.7℃；心率：78次/分；血壓:120/80mmHg；呼吸：20次/分；

患者神志清，精神尚可，一般情況可，右側(cè)胸部疼痛不適，疼痛不劇烈，給予外用扶他林軟膏、布洛芬膠囊1片/0.3g,po，口服后疼痛減輕，有少量咳嗽，咳痰為白色泡沫樣，量多較易咳出。2015-1-26：胸部B超：右側(cè)胸腔積液（少量，不宜穿刺）；左側(cè)胸腔未見積液。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第12日（1.31）體溫：36.8℃；心率：75次/分；血壓:110/75mmHg；呼吸：22次/分；患者神志清，精神尚可，仍有右側(cè)胸部疼痛不適，有輕度咳嗽、咳痰、痰量較多，易咳出。查體：雙肺仍可聞及干、濕性羅音。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第15日（2.3）體溫：36.5℃；心率：82次/分；血壓:110/70mmHg；呼吸：22次/分；

患者神志清、精神差，有咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽較劇烈、痰為白色泡沫樣，量較多易咳出，右側(cè)胸部疼痛不適，咳嗽時疼痛加劇。聽診：雙肺有干、濕性啰音。請臨床藥師會診。

2015-2-3：血常規(guī)：白細(xì)胞：18.91；中性粒細(xì)胞百分比：84.2%。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第18日（2.6）體溫：36.9℃；心率：76次/分；血壓:110/80mmHg；呼吸：22次/分；患者神志清、精神尚可，有輕度咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽較劇烈、痰為白色泡沫樣，量較多易咳出，仍有右側(cè)胸部疼痛不適聽診：雙肺呼吸音粗糙，有干、濕性啰音。2015-2-3：胸部CT平掃：右側(cè)胸膜及膈胸膜肥厚，右側(cè)胸部分包裹性積液。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第21日（2.9）體溫：36.5℃；心率：82次/分；血壓:110/70mmHg；呼吸：22次/分；

患者神志清、精神差，有咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽較劇烈、痰為白色泡沫樣，量較多易咳出，右側(cè)胸部疼痛不適，咳嗽時疼痛加劇。聽診：雙肺有干、濕性啰音?；颊咴V有背部及下腹部不規(guī)律出現(xiàn)淺紅色瘀斑，紅斑較前幾日未見增多。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第24日（2.12）體溫：36.6℃；心率：72次/分；血壓:120/70mmHg；呼吸：21次/分；

患者精神尚可，有輕度咳嗽、咳痰癥狀，痰為白色泡沫樣，量不多，飲食尚可，聽診：雙肺有干、濕性啰音。自訴背部及下腹部紅斑較前幾日有所消退。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

入院第27日（2.15）體溫：36.7℃；心率：74次/分；血壓:120/75mmHg；呼吸：20次/分；患者精神可，訴右側(cè)胸部疼痛不適較前有所緩解，背部及下腹部、面部紅色小皮疹較前消退，無明顯咳嗽、咳痰，飲食尚可。查體：雙肺呼吸音粗糙，右下肺可聞及少量胸膜摩擦音。患者癥狀體征好轉(zhuǎn)，今日給予出院。病程錄及用藥監(jiān)護(hù)

一、若你是會診的臨床藥師您將會怎樣給予會診意見？二、若會診時醫(yī)師告知血常規(guī)檢查結(jié)果：2015-2-3：血常規(guī)：白細(xì)胞：18.91；中性粒細(xì)胞百分比：84.2%。您的會診意見會有所變化么？三、衣原體肺炎的藥物治療？問題

一、若你是會診的臨床藥師您將會怎樣給予會診意見？因當(dāng)前抗菌藥物療效不佳，建議先停用當(dāng)前抗菌藥物，完善CRP、PCT、痰培養(yǎng)、真菌圖片等相關(guān)檢查。進(jìn)一步評估患者是否感染、感染嚴(yán)重程度，再給予抗菌藥物使用。會，建議加用廣譜抗菌藥物。二、若會診時醫(yī)師告知血常規(guī)檢查結(jié)果：2015-2-3：血常規(guī)：白細(xì)胞：18.91；中性粒細(xì)胞百分比：84.2%。您的會診意見會有所變化么？

衣原體肺炎的藥物治療1.抗生素治療肺炎衣原體感染的治療與肺炎支原體相似，簡單而有效，耐藥不多見。但與肺炎支原體肺炎治療不同處在于治療的時間要長，以防止復(fù)發(fā)和清除存在于呼吸道的病原體。主要為抗生素治療，首選治療為紅霉素，每次0.5g，4次/d;或多西環(huán)素，首劑0.2g，以后每次0.1g，2次/d;或四環(huán)素(不用于孕婦和兒童)，每次0.25～0.5g，4次/d;口服，療程均為21天。新生兒和嬰兒的用量為紅霉素每天40mg/kg，療程2～3周。一般用藥后24～48h體溫下降，癥狀開始緩解。應(yīng)當(dāng)注意.即使用此療法，部分病例仍可復(fù)發(fā)。如果沒有禁忌，可進(jìn)行第2療程治療。近年來，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治療肺炎衣原體感染的報道，其中阿奇霉素的療效要優(yōu)于克拉霉素，但臨床應(yīng)用經(jīng)驗尚少。其用法為克拉霉素，0.5g/次，2次/d，療程21天;阿奇霉素，第1天0.5g，后4天0.25g/次，2次/d。亦可應(yīng)用利福平(0.15g/次，3次/d)，羅紅霉素(0.15g/次，2次/d)進(jìn)行治療。肺炎衣原體對氟喹諾酮類也敏感，如氧氟沙星或托氟沙星(0.2g/次，2次/d)可用于成人患者的治療，但不推薦用于兒童。衣原體肺炎的藥物治療注意事項抗生素療程一定要充足，以防復(fù)發(fā)。如果紅霉素的劑量太小，或療程太短，常使全身不適、咳嗽等癥狀持續(xù)數(shù)月之久。衣原體肺炎的藥物治療胸膜炎胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。胸膜炎是致病因素(通常為病毒或細(xì)菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚(滲出性胸膜炎)或無液體積聚(干性胸膜炎)。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等。胸膜炎的病因炎癥反應(yīng)性原因（35%）：肺炎；肺栓塞所致的肺梗死；癌癥；結(jié)核病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；寄生蟲感染，如阿米巴??；胰腺炎。中毒原因（20%）：石棉沉著病和藥物,主要包括胺碘酮、博來霉素、溴隱亭、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麥角、米諾地爾、絲裂霉素、氧烯洛爾、普拉洛爾、丙卡巴肼和硬化治療藥物，及可導(dǎo)致狼瘡性胸膜炎的藥物,如肼屈嗪、普魯卡因胺和奎尼丁。胃腸道原因（20%）：炎性腸病和自發(fā)性細(xì)菌性胸膜炎。遺傳性原因：家族性地中海熱。血液學(xué)和腫瘤原因:惡性腫瘤和鐮狀細(xì)胞病。感染原因：病毒(腺病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)、細(xì)菌(地中海斑疹熱，類肺炎胸膜炎或結(jié)核性胸膜炎)和寄生蟲(阿米巴病和肺吸蟲病)。胸膜炎的治療胸膜炎的治療視其病因而定。細(xì)菌感染所致者，應(yīng)給予抗生素治療。病毒感染所致者，無需抗感染治療。自身免疫疾病所致者，治療基礎(chǔ)疾病可使胸膜炎消退?？股刂委煟篈.抗結(jié)核藥物治療：適用于結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎的治療。異煙肼每日300毫克、或利福平每日壩毫克、或乙胺丁醇每日--1克，一次頓服，連續(xù)服藥3個月。鏈霉素每日--1克，肌注，1--2月，與口服藥交替使用，總計療程6--9月。B.非結(jié)核性胸膜炎：應(yīng)針對原發(fā)病(如感染、腫瘤等)選擇相應(yīng)的藥物治療。C.化膿性胸膜炎或結(jié)核性膿胸伴感染者：青霉素C每日--320萬單位，分4次肌注，并可于胸腔內(nèi)再加注807單位。②緩解疼痛：口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15--30毫克，1日3次。③胸腔穿刺抽液：適用于滲出性胸膜炎胸腔大量積液，有明顯呼吸困難，或積液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超過1000毫升，每周2-3次。④激素治療：與抗結(jié)核藥物聯(lián)用，對消除全身毒性癥狀，促進(jìn)積液吸收，防止胸膜增厚黏連，有積極的治療作用。可用強的松15--30毫克，分3次口服，待全身癥狀改善，積液明顯吸收減少時，可逐漸減量，一般用藥4--6周。胸膜炎的治療護(hù)理要點護(hù)理者保持鎮(zhèn)定，病人居室要安靜，以解除其不安情緒。讓病人采取疼痛部位向下的側(cè)臥位，盡量減少患側(cè)部位的活動。對持續(xù)性劇痛者，伴有呼吸困難而影響睡眠時，可酌情使用止痛藥或鎮(zhèn)靜藥。癌癥引起的胸痛在晚期可間斷使用麻醉藥(以不成癮為原則)。對有呼吸困難者常需給予吸氧。胸痛伴有劇烈咳嗽者可實施熱濕敷，緩解疼痛;伴咯血時可用冷濕敷。因胸痛而影響呼吸者，可用繃帶或膠布固定，限制胸廓活動度。發(fā)熱期間應(yīng)臥床休息。飲食以易于消化吸收、富含營養(yǎng)為原則。包裹性胸腔積液

包裹性胸腔積液是指結(jié)核性胸膜炎診斷不及時或治療不當(dāng)，引起胸水吸收慢、胸膜肥厚粘連及纖維包裹而形成的。包裹性胸腔積液，既引起治療困難，又易留下后遺癥，導(dǎo)致肺功能減低和肺膨脹不全。包裹性胸腔積液

(一)治療通過治療原發(fā)病或糾正胸腔液體漏出的原因使漏出性胸腔積液吸收或穩(wěn)定。滲出性胸腔積液根據(jù)病因不同而處理有所差異，下面簡述結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、化膿性胸腔積液3種常見滲出性胸腔積液的治療。1、結(jié)核性胸腔積液(1)抗結(jié)核藥物治療。(2)胸腔穿刺抽液：中等量以上積液需治療性胸腔穿刺抽液，可減輕或解除肺、心血管的受壓癥狀，減少纖維蛋白沉著及胸膜增厚，降低或避免影響肺功能的可能，另外抽液治療具有減輕結(jié)核毒性癥狀作用。抽液每次不宜超過1000ml，不宜過快、過多，以免造成胸腔壓力驟降，出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫。抽液過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、四肢發(fā)涼，則考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止操作，并使患者平臥，密切觀察血壓等癥狀變化，必要時肌注尼可剎米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。包裹性胸腔積液

(3)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可降低炎癥反應(yīng)、減輕結(jié)核性胸腔積液的中毒癥狀，可加快胸腔積液吸收(縮短積液吸收時間)、減少胸膜增厚、粘連的機會。但糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制功能，可導(dǎo)致結(jié)核播散，必須謹(jǐn)慎應(yīng)用。在有效抗結(jié)核治療前提下，主要用于有嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀經(jīng)抽液、抗結(jié)核治療未有效緩解的中等量以上胸腔積液患者。采用中小劑量(15～30mg/d潑尼松)、療程一般不超過4～6周，要求癥狀得到控制后盡早減量、停藥。包裹性胸腔積液

2、惡性胸腔積液惡性胸腔積液系最常見的胸腔積液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的轉(zhuǎn)移是惡性胸腔積液最常見的病因。(1)全身性抗腫瘤化學(xué)治療：惡性胸腔積液病變不僅局限于胸腔局部(除原發(fā)胸膜惡性腫瘤外)，因此，對于全身性抗腫瘤化療較為敏感的惡性腫瘤，如小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌等經(jīng)全身性化療約1/3患者胸腔積液消失。包裹性胸腔積液

(2)胸腔局部治療：①胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物：通常采用肋間切開引流盡可能將胸腔積液排空，經(jīng)引流管注入抗腫瘤藥物，如順鉑(順氯氨鉑)40～80mg、多柔比星(阿霉素)30mg、絲裂霉素10～20mg、博萊霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等，既有殺傷癌細(xì)胞作用，又可引起胸膜粘連。②胸膜腔注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：如短小棒狀桿菌疫菌(cp)，鏈球菌722制劑(沙培