肺功能監(jiān)測在機(jī)械通氣中的臨床意義

肺功能監(jiān)測在機(jī)械通氣中的臨床意義臨床表現(xiàn)的監(jiān)測隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，監(jiān)護(hù)儀器及其技術(shù)不斷革新，監(jiān)測技術(shù)也得到了很大的發(fā)展。但是無論監(jiān)測技術(shù)怎樣發(fā)展，也不應(yīng)忽視醫(yī)護(hù)人員對危重患者臨床表現(xiàn)的床邊監(jiān)測。通過患者的癥狀、體征的變化，并結(jié)合一些輔助檢查手段(如胸X線等)，可對患者的肺功能及病情的改變進(jìn)行初步的分析和評價(jià)。有關(guān)呼吸功能的臨床表現(xiàn)監(jiān)測內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：呼吸頻率是呼吸功能改變的重要體征。對已進(jìn)行機(jī)械通氣或行將撤機(jī)的患者，其自主呼吸頻率的變化是一個(gè)敏感的指標(biāo)。應(yīng)至少數(shù)30s～1mln的呼吸頻率，而不能憑估計(jì)而定。一般來說，呼吸頻率-30~分時(shí)，脫機(jī)極少成功。對于機(jī)械通氣患者而言，患者的呼吸很大程度上依賴于呼吸機(jī)，但是某些患者由于病情等原因，也會(huì)有異常的呼吸方式ζ臨床上要觀察的包括胸廓活動(dòng)度、人—機(jī)協(xié)調(diào)性、胸腹運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性等，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師對機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置。目前臨床常用淺快呼吸指數(shù)(RSBI)監(jiān)測呼吸形式。皮膚的顏色、溫度、濕度及有無水腫是衡量機(jī)械通氣患者組織供氧，灌注情況的重要指標(biāo)，如紫紺通常是缺氧的臨床表現(xiàn)，應(yīng)將中樞性與周圍性紫紺加以區(qū)別。周圍性紫紺發(fā)生于肢體、鼻尖或耳廓等，通常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常，是局部組織血供障礙所致。中樞性紫紺則?？稍谏唷⒋教幱^察到，有較大的臨床意義，表明病人的PaO2降低。神志的變化是判斷通氣效果極重要的一環(huán)。對于因嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留而致神志發(fā)生改變者，有效的通氣可使患者神志轉(zhuǎn)清，煩躁不安者亦趨向安靜；反之，則要及時(shí)檢查呼吸機(jī)通氣回路、各項(xiàng)通氣參數(shù)以及患者的肺部情況。五、血壓

ⅳ

這是人體的重要生命體征。當(dāng)呼吸系統(tǒng)的病情變化或加重時(shí)，包括血壓和心率等的循環(huán)系統(tǒng)功能指標(biāo)亦會(huì)受到明顯的影響。有效的機(jī)械通氣可使心率趨向正常，血壓趨向平穩(wěn)。六

一尿瀵尿量是可綜合反映循環(huán)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能的指標(biāo)之一，而每小時(shí)尿量是判斷腎臟血流有效灌注的重要指標(biāo)。有效的機(jī)械通氣可改善患者機(jī)體組織、器官的血氧供給，有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而可使每小時(shí)尿量趨向穩(wěn)定、改善。由于機(jī)械通氣患者的臨床狀況常迅速變化，必須隨時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者的臨床表現(xiàn)的變化，而床邊的臨床監(jiān)測可以方便執(zhí)行。密切的臨床表現(xiàn)監(jiān)測，并結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)，可以迅速評價(jià)患者接受機(jī)械通氣后通氣和氧合的改善情況、及對各臟器功能的影響，以及評價(jià)疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸；同時(shí)也有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等。岔圉北夕矽I一一一■7呼吸動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測呼吸動(dòng)力學(xué)是指包括肺和胸壁的機(jī)械力學(xué)性質(zhì)的測定。病人的自主呼吸能力、通氣儲(chǔ)備是以呼吸系統(tǒng)機(jī)械行為為特征的功能性指標(biāo)，均可通過對氣道壓力、容量和流量指標(biāo)的測定結(jié)果中推導(dǎo)出來，因此，應(yīng)用于氣道壓力、容量、流量測定的方法學(xué)對機(jī)械通氣支持患者的監(jiān)測有著重要的影響。以精密的實(shí)驗(yàn)室儀器監(jiān)測可得出較精確的結(jié)果，但是在臨床上的應(yīng)用會(huì)受到較多的限制。目前大多數(shù)較新型的呼吸機(jī)均可直接測定壓力、容量或流速等指標(biāo)，一些新型的呼吸機(jī)，歲RPuritan-Bennett840型呼吸機(jī)(Puritan-BennettCrop，USA)、DragerEvitaXL型呼吸機(jī)(DragerCrop，Germany)等，甚至可持續(xù)監(jiān)測順應(yīng)性、氣道阻力及呼吸功等指標(biāo)，雖然不是很準(zhǔn)確，但臨床上便于執(zhí)行，而且可以不脫離呼吸機(jī)通氣，這對于病情較危重患者，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等有重要的臨床意義。

、一趣Ⅷ

測定氣體容量常用的方法包括集氣裝置、流量計(jì)、流量傳感器等。集氣裝置有兩類，一是通過單向活瓣與氣管插管連接，將呼出氣體收集于容器內(nèi)，如Bennett肺量計(jì)風(fēng)箱、Vlredge肺量計(jì)等，另一類是收集在容器內(nèi)的氣體可以驅(qū)進(jìn)帶刻度的裝置內(nèi)，如大肺量計(jì)或干燥氣體測量計(jì)等。這些裝置可應(yīng)用于肺功能實(shí)驗(yàn)室中，但對于機(jī)械通氣病人來說并不實(shí)用。常用的流量計(jì)大多為小型輕便，可測定某一時(shí)刻的潮氣量和分鐘通氣量，其中渦輪式流量計(jì)最常用，如W九

t肺量計(jì)、Ohmeda~量計(jì)等，但它們存在的問題包括因惰性、摩擦、濕氣和異物的集聚等而引起測量誤差。流量傳感器的準(zhǔn)確性隨每種類型而有差異，但一般低于集氣裝置，并因安裝于氣體回路的不同部位而有差異。臨床上常用的測定指標(biāo)有潮氣量、肺活量、分鐘通氣量等，并可結(jié)合呼出氣二氧化碳(CO7)的監(jiān)測而推算有效分鐘通氣量、死腔量等指標(biāo)。1.潮氣量(tidalvolume，ⅴ，)：潮氣量的監(jiān)測是十分重要的，有些呼吸機(jī)能分別監(jiān)測吸人潮氣量、呼出潮氣量、有效潮氣量和無效潮氣量。正常

值為400～500ml或10mVkg，一般若<2⑻仇l多需輔助通氣。在機(jī)械通氣時(shí)需更注意實(shí)際送給患者的

(而非呼吸機(jī)的預(yù)定ⅴr)，可將呼吸機(jī)管道連接帶刻度的水箱直接校正VT的監(jiān)測。呼出潮氣量通常來自病人的肺，是進(jìn)入病人呼吸系統(tǒng)的通氣量，較為準(zhǔn)確，它理論上與吸人潮氣量相等，但因存在氣體壓縮或管道漏氣等因素而有差異。有效潮氣量(effectivetidalvolume)也稱肺泡通氣量，是每次呼出氣中參與肺內(nèi)氣體交換的氣量。無效潮氣量為每次呼出氣中不參與氣體交換的那部分氣量，存在于氣道和呼吸機(jī)管道內(nèi)，又稱死腔通氣量(deadspace)，包括生理死腔(解剖死腔十肺泡死腔)和呼吸機(jī)死腔；它可通過監(jiān)測呼出氣中COz的濃度而推算出來，正常值為100～160ml。潮氣量是有效潮氣量和無效潮氣量之和。2.每分通氣量(v，)：每分通氣量也是一項(xiàng)重要的通氣指標(biāo)，是判斷機(jī)械通氣是否存在通氣不足或過度通氣的指標(biāo)之一，它是V↓與呼吸頻率的乘積，正常人為6～I(xiàn)OLl

in。分鐘通氣量在機(jī)械通氣患者中可由于每分鐘二氧化碳產(chǎn)生量(VCO7)增加和(或)死腔增加，其VE亦增加。恰當(dāng)?shù)腣E是維持患者正常PH值及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCOz)的重要基礎(chǔ)。患者代謝或呼吸狀態(tài)的變化往往先從VE的變化表現(xiàn)出來。一般來說若‰>15Ll叫n時(shí)脫機(jī)很少成功；若ⅴ，≤13L/叫灶，而且令患者作最大用力通氣(MVV)，其值超過靜息V

的1倍時(shí)，則脫機(jī)較易成功。肺泡通氣量則為每分鐘呼出氣量中參與肺內(nèi)氣體交換的通氣量，也稱有效通氣量，是單位時(shí)間內(nèi)肺泡通氣的指標(biāo)；有效通氣量二有效潮氣量x呼吸頻率。肺泡通氣量與動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)呈負(fù)相關(guān)，較VE更為密切。3.肺活量(VC)：VC作為危重患者肺容積測定的一項(xiàng)指標(biāo)，是患者用力吸氣時(shí)的通氣量。它是反映呼吸衰竭患者的呼吸儲(chǔ)備指標(biāo)之一；正常值為65～乃仇1/kg，若VCd10mVk~，則難維持自主呼吸需作機(jī)械通氣。黛氣道壓力可以用依賴于重力的液體壓力計(jì)、干性壓力計(jì)或電子機(jī)械壓力傳感器來測定，液體壓力計(jì)多用于實(shí)驗(yàn)室校正目的，而干性壓力計(jì)可應(yīng)用于某一瞬間的氣道壓力測定，如最大吸氣負(fù)壓等，目前在呼吸機(jī)中應(yīng)用最廣泛的是電子傳感器。氣道壓力的監(jiān)測對于機(jī)械通氣十分重要，由于目前的機(jī)械通氣治療主要是正壓通氣，對患者的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)均產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣壓傷及循環(huán)功能不穩(wěn)定等不良影響，并有可能引起組織的血流灌注及供氧障礙，故在通氣過程中監(jiān)測氣道壓力尤為重要。常用監(jiān)測的氣道壓力指標(biāo)如下：l.氣道峰壓(peakinspiratorypressure，PIP)：氣道峰壓是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力，一般在吸氣末測得。PIP過高易致氣壓傷的發(fā)生，在機(jī)械通氣過程中應(yīng)盡量保持P夏P<35cmH20o2.氣道平臺壓(plateau以essure，Pplt)：也稱暫停壓(pausepressure)，是吸氣后屏氣時(shí)測得的壓力，測定時(shí)應(yīng)采用定容型通氣模式。若屏氣時(shí)間足夠長(≥10%呼吸周期)，平臺壓可反映吸氣時(shí)的肺泡壓。平臺壓過高，亦可導(dǎo)致氣壓傷的發(fā)生率顯著增高，一般保持平臺壓<30～35cmH20。3.平均氣道壓(meanpressure，Pmean)平均氣道壓是指整個(gè)呼吸周期中氣道壓力的平均值。氣壓傷的產(chǎn)生與Pmean更密切，而且Pmean在介導(dǎo)氣體交換、循環(huán)功能的影響起著很重要的作用，目前以Pmean來指導(dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整正越來越受到關(guān)注。4.內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)或自發(fā)性呼氣末正壓(AutoPEEP)：肺泡內(nèi)空氣的滯留是構(gòu)成內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的主要原因。可發(fā)生在自主呼吸或機(jī)械通氣患者，特別是伴有氣流受阻的慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘患者。正常情況下，在呼氣末呼氣完全時(shí)，氣道內(nèi)沒有氣流，肺泡壓即等于大氣壓；反之，若氣道有阻塞，呼氣氣流受到限制，或呼氣時(shí)間過短時(shí)，呼氣就不完全，此時(shí)在呼氣尚未完全結(jié)束即開始下一次機(jī)械通氣。由于呼氣末有氣流，在大氣與肺泡間產(chǎn)生壓力差，也就是PEEPi，其大小藉氣道阻力來測量。cOPD患者在機(jī)械通氣下，肺過度膨脹或呼氣時(shí)間短等因素，是產(chǎn)生PEEPi的重要原因。近端氣道壓即大氣壓(呼吸機(jī)上的壓力表監(jiān)測)，常在呼氣末回到零點(diǎn)，未能反映PEEPi，故又稱隱伏性呼氣末正壓(OccultPEEP)；測定時(shí)阻斷呼氣末氣流，此時(shí)近端氣道壓與肺泡壓相等，增加的壓力在呼吸機(jī)壓力表上顯示，即為PEEPioPEEPi的監(jiān)測在臨床上有著重要的意義，包括以下幾方面：①它與外源性PEEP有同樣效應(yīng)，如降低心輸出量，影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的判斷。例如過高估計(jì)肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)，可誤導(dǎo)液體復(fù)蘇。②增加近端氣道壓，包括峰壓和平臺壓。③可用于測定支氣管擴(kuò)張藥的反應(yīng)。④由于需額外增加呼吸做功，以克服PEEPi，增加撤機(jī)的困難。⑤在應(yīng)用容量控制通氣模式時(shí)，易致肺損傷。⑥影響肺順應(yīng)性的測定，計(jì)算時(shí)若未從平臺壓中減PEEPi，則所測的順應(yīng)性低于實(shí)際值。PEEPi的監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床的治療及通氣參數(shù)的調(diào)整，存在明顯氣道痙攣者，治療上應(yīng)加強(qiáng)解痙、擴(kuò)張氣道治療，可降低或消除PEEPi。在通氣參數(shù)調(diào)整方面，可通過以下幾方面達(dá)到降低PEEPi的目的：①減少充氣容量；②增加吸氣流速，縮減吸氣時(shí)間，以增加呼氣時(shí)間；③降低呼吸頻率；④對于COPD患者可應(yīng)用外源PEEP，即增加下游阻力，平衡PEEPi上游阻力以減輕吸氣負(fù)荷。外源性PEEP水平應(yīng)~75%PEEPi，如>85o/~PEEPi時(shí)，反而加重肺的過度充氣。PEEPi<3cmH20時(shí)，一般視為正常范圍。A、順2

性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性是反映壓力與容量的關(guān)系，是指單位壓力的改變所引起的單位容量的改變。它包括2個(gè)部分，即肺組織順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性。對機(jī)械通氣的危重患者而言，分別對兩者進(jìn)行測定較為困難，因?yàn)樾乇陧槕?yīng)性需測定食道壓力來評估胸內(nèi)壓，這在床旁不易做到，一般是測定和計(jì)算呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。順應(yīng)性分為靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)特性2種，前者主要反映胸廓與肺的彈性，后者尚有氣道阻力等因素的影響。1.呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Crs-st)：常用靜態(tài)順應(yīng)性的測定方法是應(yīng)用壓力—容積(P-V)曲線，它的斜率就是呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。傳統(tǒng)繪制P-ⅴ曲線的經(jīng)典方法是大注射器法，但是它需要脫離呼吸機(jī)進(jìn)行，對于病情危重的患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，并不可行。目前新一代的呼吸機(jī)均配備有自動(dòng)監(jiān)測和描繪P-V曲線的功能軟件，可以在不中斷患者機(jī)械通氣的條件下，隨時(shí)間歇或持續(xù)描繪P-V曲線，并自動(dòng)計(jì)算呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性。在自動(dòng)描繪P-V曲線時(shí)，若有外源性呼氣末正壓(PEEP)時(shí)，一般應(yīng)撤用PEEP，但如果是對病情有明顯影響者(如ARDS等)，則可不撤用。另外，大注射器法注氣時(shí)是采用分段的，以保證描記時(shí)的靜態(tài)，但是在不中斷機(jī)械通氣，呼吸機(jī)送氣是連續(xù)的，因此所描記的P-V曲線有動(dòng)態(tài)的特征，包含有氣道阻力的因素，因此所計(jì)算的順應(yīng)性稱為準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性；若要減少阻力的影響，應(yīng)盡量減慢呼吸頻率，盡可能延長吸氣時(shí)間，有學(xué)者推薦采用以下方式：應(yīng)用容量控制通氣模式，通氣量為3L/min，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比值為4：1，呼吸頻率為5次Imin，PEEP為0，吸入氧濃度(FiO2)為100%，所得結(jié)果類似于大注射器法者。當(dāng)所使用的呼吸機(jī)沒有自動(dòng)P-V曲線描繪功能軟件時(shí)，也可通過以下方法計(jì)算CIS′B，在病人完全安靜松弛時(shí)，在呼吸機(jī)上選擇吸氣屏氣(inspiratory-hold)按鍵或關(guān)閉呼氣閾足夠長時(shí)間以便讓氣道壓力達(dá)到恒定值，就能夠達(dá)到測定時(shí)氣流為零的狀態(tài)，所測得的平臺壓(Ppⅲh)就代表整個(gè)呼吸系統(tǒng)吸氣末靜態(tài)彈性回縮壓(圖25-1)，并按以下公式計(jì)算：VT

Pplat-(PEEP+PEEPi)Crs·s的正常范圍為60～100ml/cmH20，若降低則表明可能存在以下情況之一：功能肺組織減少(氣胸、大面積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等)、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高等。Ppeak-PN8t4.氣道阻力PplaⅳPEEP

氣道的頹應(yīng)性氣道壓(cmH，O)圖25-2正常壓力—容積曲線2.有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：另一項(xiàng)指標(biāo)為有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(effectivedynamiccompliance，Cdyn)，也稱為動(dòng)態(tài)特性。它包含有氣道阻力因素，計(jì)算方法如下：VTCdyn=~PIP—PEEPCdyn并不是真正指胸肺的順應(yīng)性，因?yàn)闅獾婪鍓喊惺┘訅毫Φ淖枇Τ煞帧Ｋ话爿^Crs·“

～20%，正常范圍為50～80田1/cmH20o若以不同的潮氣量為縱坐標(biāo)，順應(yīng)性(壓力)為橫坐標(biāo)，就可作出一個(gè)壓力南容積曲線圖(圖25-2)。與正常值比較，若靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的壓力—容積曲線同時(shí)右移(圖25-3)，則多表示有肺實(shí)質(zhì)病變，如張力性氣胸、肺不張、肺水腫、肺炎等。若靜態(tài)壓力—容積曲線不變，而動(dòng)態(tài)釀容積曲線右移，則表示有氣道小阻塞，如氣道痙攣、黏液阻塞或機(jī)械管道扭曲等。圖25-3靜態(tài)和動(dòng)態(tài)壓力—容積曲線右移氣道阻力(Raw)是由呼吸系統(tǒng)內(nèi)黏性阻力所引起的與氣流方向相反的力，是機(jī)械通氣中最常用的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之一。在機(jī)械通氣患者中，氣道阻力是常見的，因?yàn)闅夤軆?nèi)導(dǎo)管(人工氣道)本身就會(huì)導(dǎo)致通氣阻力的增加，特別是氣管插管，因?yàn)闅夤懿骞芤话愎軓捷^小、且較長。氣管內(nèi)導(dǎo)管所產(chǎn)生的阻力常等于或大于呼吸系統(tǒng)的阻力，因此呼吸系統(tǒng)的總阻力應(yīng)是氣管內(nèi)導(dǎo)管的阻力與呼吸系統(tǒng)的阻力之和。它等于氣道壓力的變化除以氣體的流量，公式為：阻力(Raw)：壓力的變化(△P)/流量。在機(jī)械通氣時(shí)，計(jì)算呼吸系統(tǒng)的阻力一般應(yīng)用恒定流量的通氣模式，因?yàn)槎▔盒驼叩牧髁渴亲兓?。氣道阻力分為吸氣阻力和呼氣阻力，兩者的?jì)算公式如：吸氣峰壓—平臺壓吸氣阻力：：—吸氣峰流量平臺壓-PEEP，呼氣阻力：：一一一一一一一二一一呼氣開始時(shí)流量臨床上在機(jī)械通氣時(shí)測定呼氣阻力較為困難，一般監(jiān)測的是吸氣阻力，它的正常范圍為2-3cmH20/(L·s)，氣道分泌物增加或痙攣時(shí)，Raw明顯上升。機(jī)體每一呼吸動(dòng)作均需克服肺和胸壁的彈性回縮力及黏性阻力，即需作呼吸功。正常人呼吸做功只占總氧耗的1%～3%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者可達(dá)到24%(最高達(dá)到50%)，對無自主呼吸的機(jī)械通氣患者，呼吸功：平均經(jīng)肺壓x潮氣量。了解呼吸功能對脫機(jī)可能性的評價(jià)有幫助。岔匚七夕11一一一I′I氣體交換功能的監(jiān)測氣體交換是呼吸周期中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過氣體交換，機(jī)體獲得氧氣而排出二氧化碳。在機(jī)械通氣患者中，氣體交換功能的監(jiān)測也極為重要，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，可推斷機(jī)械通氣的效果，以及患者病情的變化。1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)均是反映氣體交換的重要指標(biāo)。PaO，是表示動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。健康人在海平面大氣壓下呼吸空氣時(shí)的正常值為80～100田田Hg，隨著年齡的增長，PaO2逐漸下降，根據(jù)以下公式可以推斷相關(guān)年齡的PaO2正常范圍：P

Oz(功功Hg)=100-1/4x年齡(歲)2.經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測：為了能連續(xù)監(jiān)測患者，發(fā)展了經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測法(TCPOz)，TCPO2~一定程度上反映了組織中氧釋放的能力，它既和動(dòng)脈血氧分壓有關(guān)，又與循環(huán)灌注有關(guān)，在循環(huán)正常情況下，TCPO2在嬰幼兒中與PaO2相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.99，在成人則較差(r~.65-0.96)o3.經(jīng)皮血氧飽和度或測氧儀(oximeter)：采用耳氧計(jì)或指尖脈氧計(jì)作為監(jiān)測血氧飽和度(sPO2)的指標(biāo)。它也受動(dòng)脈血氧分壓及局部組織的循環(huán)灌注的影響，目前為臨床上最常用于連續(xù)測定氧合功能的有效指標(biāo)。在循環(huán)功能穩(wěn)定時(shí)，SPO2與動(dòng)脈SaO2之間的誤差較小，當(dāng)SaO2≥90~時(shí)，SpO2的誤差為2~t3%，但是當(dāng)SaOzG80%時(shí)，SpO2的準(zhǔn)確性明顯下降。4.混合靜脈血氧分壓(PiO2)或混合靜脈血氧飽和度(SVO2)監(jiān)測：PvO2或SVO2是了解肺氧合和組織灌注的一項(xiàng)綜合指標(biāo)。PVO2，SVOl的正常值是4.8-5.3kPa(73%～83%)，一般認(rèn)為，靜息時(shí)若SVO2超過65%，表明組織代謝中有足夠的氧可利用。如果氧需要增加，而沒有成比例增加氧供應(yīng)，則SVO2將會(huì)降低，當(dāng)SvOz低于50~時(shí)，表明組織存在嚴(yán)重缺氧，以及無氧代謝的發(fā)生。對PVO2，SYO2變化的評價(jià)時(shí)，最好結(jié)合PaO2、SPO2的變化來分析。J=、

硤彰

竦武身雌湍匆1.肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差〔P(，—，)O，]：用以評價(jià)氧通過肺泡壁進(jìn)入肺毛細(xì)血管內(nèi)的能力。它的計(jì)算公式如下：PAO2=(PB-PH20)xFiO2-PhCO2/R式中PAO2為肺泡氧分壓，PB為大氣壓，PH20為大氣水蒸氣壓，F(xiàn)iO2為吸入氧分?jǐn)?shù)，R為呼吸交換率(呼吸商)。PrA-a)02正常值：吸空氣<l.33LPa；FiO2為0.5時(shí)為2.66kPa，I.O時(shí)為6.65kPa，因而注意要以同一FiO2水平來比較。2.動(dòng)脈氧分壓吸入氧分?jǐn)?shù)(PaO2/FiO2)：亦稱氧合指數(shù)(01)，此項(xiàng)指標(biāo)簡單明了，已成為衡量氧氣交換能力最常用的指標(biāo)。01的正常值范圍為300～500，<250時(shí)表明存在明顯的肺氣體交換功能障礙。3.動(dòng)脈與肺泡間氧分壓之比值(PaOzmAO2)：此項(xiàng)指標(biāo)更恒定(0.90-0.93)，臨床上一般-0.78即為正常，若<0.75，則提示存在因通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙而致的肺功能障礙。4.肺內(nèi)分流/心輸出量(ōs/小t)：是反映肺內(nèi)分流以及通氣/血流比例失調(diào)的指標(biāo)，正常人(5%。此外，氧耗量(☆O，)與氧輸送量(宀O，)的監(jiān)測是反映組織氧合狀態(tài)的有效指標(biāo)，揭示了氧輸送量與組織氧耗量的關(guān)系，兩者結(jié)合可綜合反映呼吸功能與循環(huán)功能的狀態(tài)。

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.1.PaCO2：反映體內(nèi)cO2水平的重要指標(biāo)，一般情況下也間接反映了分鐘通氣量水平。根據(jù)公式：PaCO2：：KxVCO2/VA，PaCO2值與每分鐘CO2的生成量及肺泡通氣量相關(guān)，因此，它是反映通氣功能的一個(gè)綜合指標(biāo)。2.經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)監(jiān)測：較之TcPOz來說，在成年人中TcPCO2與PaC4的相關(guān)更加顯著。一般TcPCO2讀數(shù)較PaCO2高3.1±1.5kPa，它受循環(huán)灌注因素的影響相對較小些，但當(dāng)心搏指數(shù)顯著降低[((2I√(min-kg)]時(shí)，TcPCO2讀數(shù)明顯增高，與TcPO2測定的情況類似。進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測時(shí)，TcPCO2的皮膚電極需要每4～6h更換部位。對于試行脫機(jī)的病人，TcPCO2在動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者能否維持通氣方面是個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。3.呼出氣二氧化碳分壓(PECO2)：臨床上常以此指標(biāo)來測定生理死腔，根據(jù)波爾方程：生理死腔與潮氣量百分比(vdvT)：PaCO2一PECO2/PaCO2，可通過同時(shí)測定PECO2及PaCO2來計(jì)算生理死腔，正常人在0.33～0.45之間，女性較低。在機(jī)械通氣時(shí)，常用此指標(biāo)來評價(jià)呼氣末正壓(PEEP)對減少死腔通氣的效果，并作為指導(dǎo)撤機(jī)的指標(biāo)之一。對行將脫機(jī)的患者，若VdVT~0.6，脫機(jī)很難成功。4.潮氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及呼出氣CO2圖：在機(jī)械通氣時(shí)常用呼出氣CO2圖連續(xù)監(jiān)測PETCO2o正常人PETCO2與PaCOz的差值約為0.13～0.93kPa，可應(yīng)用紅外光吸收或質(zhì)譜儀連續(xù)監(jiān)測PETCO2(圖25-4)。目前應(yīng)用的呼出氣CO2監(jiān)測裝置有直流型(maln—stream)和旁流型(sidestream)，兩者均有其優(yōu)缺點(diǎn)。在機(jī)械通氣的呼吸頻率或潮氣量變化時(shí)<如管道脫開、漏氣、送氣故障等)，可從PETCO2的變化值中迅速反映出來(圖25—5)。I期呼氣基線，解剖死腔；R期從解剖死腔到肺泡平臺的過渡；BI期肺泡平臺；W期吸氣期第四節(jié)呼吸形式的監(jiān)測在呼吸衰竭患者，對其呼吸形式的監(jiān)測除了呼吸氣量、頻率以外，還包括胸腹運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)及呼吸節(jié)律等，可以采用呼吸感應(yīng)體積描記儀(respiratoryinductiveplethysmo~aphy)等監(jiān)測儀器進(jìn)行監(jiān)測。近年來的研究表明，通過詳細(xì)分析呼吸形式，可以提供有關(guān)呼吸系統(tǒng)的信息，幫助判斷患者的病情及指導(dǎo)治療。胸—腹呼吸活動(dòng)圖(圖25-6)的測定是了解各部分呼吸肌運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)情況的一種方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。正常呼吸時(shí)，胸和腹在吸氣時(shí)擴(kuò)張，呼氣時(shí)恢復(fù)原位，胸腹的擴(kuò)張隨著呼吸是協(xié)調(diào)、同步的。在COPD或其他胸肺疾病患者，隨著呼吸負(fù)荷的加重和呼圖25-6正常的胸掏腹呼吸活動(dòng)呼吸形式監(jiān)測中的各項(xiàng)參數(shù)Sum：總和；Rc：胸廓；Ab：腹部(~25-7)，~-~~~1；不同，形成不同步的表現(xiàn)。②矛盾運(yùn)動(dòng)，胸廓的運(yùn)動(dòng)方向與腹部相反，形成相互矛盾現(xiàn)象。③胸廓和腹部對vT的相對作用，表現(xiàn)了膈肌與肋間肌等呼吸輔助肌對呼吸的參與程度，異常時(shí)表現(xiàn)為每次呼吸之間的變化程度增加。胸—腹部異常運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，不一定預(yù)示呼吸肌疲勞必然發(fā)生，但表明了呼吸負(fù)荷加重的存在。若將其與胸、腹動(dòng)度振幅結(jié)合起來分析，對預(yù)測能否順利脫機(jī)有一定的臨床價(jià)值。吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)(吸氣時(shí)間

·吸周期時(shí)間，1‰

龍)是一個(gè)反映呼吸周期吸氣相與呼氣相關(guān)系的指標(biāo)之一，可粗略反映氣道的通暢性，是否存在不同程度的氣道阻塞。一般情況下呼吸肌是在吸氣時(shí)起作用的，因此它是可反映呼吸肌耐力的重要決定因素。正常情況下，T~tot可達(dá)0.35，若延長到0.4～0.5，即可能出現(xiàn)吸氣肌疲勞。臨床上應(yīng)用減少T~tot的措施，可以降低類似COPD患者發(fā)生呼吸肌疲勞的風(fēng)險(xiǎn)，例如祛痰、擴(kuò)張支氣管等治療、以及呼吸肌鍛煉等康復(fù)措施，可能是有效的策略。節(jié)律對判斷呼吸中樞的興奮性有一定參考。但應(yīng)注意正常老年人有33%可出現(xiàn)類似陳—施氏呼吸的潮式呼吸(年青人亦有12%)，多數(shù)中重度COPD患者亦有漸強(qiáng)—漸弱的類潮式呼吸。此外，焦慮的患者常有不規(guī)則呼吸，嘆氣式呼吸可達(dá)每小時(shí)16～100次。

淺快呼吸指數(shù)(r叩idshallowbreathin~index，RSBI)是近年來ICU臨床醫(yī)師較為關(guān)注的臨床指標(biāo)之一，常將它與其他指標(biāo)相結(jié)合，作為評估撤離呼吸機(jī)成功可能性的指標(biāo)。因?yàn)榻陙淼呐R床研究發(fā)現(xiàn)，撤離呼吸失敗的患者，常常表現(xiàn)為高呼吸頻率和低潮氣量，亦即是呼吸淺而快，因此有學(xué)者提出了描述這種臨床現(xiàn)象的指標(biāo)，也就是RSBI。近年來大量的臨床研究證明，RSBI作為撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測指標(biāo)優(yōu)于其他常用指標(biāo)。測定RSBI時(shí)，要求應(yīng)用自主通氣模式時(shí)，PSV水平≤6cmH20。RSBI的計(jì)算公式如下：f(次/分)RsB置二——VT(L)RSBI作為評價(jià)危重癥機(jī)械通氣患者的指標(biāo)，具有很多獨(dú)特的好處，它容易測定，不需要患者的參與及合作，而且在預(yù)測患者維持通氣的能力方面是較準(zhǔn)確的。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，若RSBI-105時(shí)，撤機(jī)成功的可能性極低；而RSBI(80時(shí)，則成功的可能性較高。第五節(jié)呼吸肌肉功能的監(jiān)測機(jī)械通氣過程中，呼吸肌肉功能的監(jiān)測對指導(dǎo)和評估撤機(jī)試驗(yàn)具有重要意義，同時(shí)也可指導(dǎo)和評估呼吸肌的鍛煉。對于較長時(shí)間機(jī)械通氣患者，患者呼吸肌肉均存在不同程度的功能減退，甚至萎縮。呼吸肌功能的減退對于撤機(jī)而言是一個(gè)障礙，根據(jù)其減退的不同程度，對撤機(jī)的影響程度也不同，因此對呼吸肌功能的監(jiān)測對評估撤機(jī)成功可能性是有幫助的。但多年以來，臨床上可應(yīng)用的評價(jià)指標(biāo)并不多，