下肢靜脈血栓的診療要點

下肢靜脈血栓的診療要點下肢靜脈血栓栓塞(VTE)在臨床中較為常見，其10年復(fù)發(fā)率為20%~36%。近期，JAMA雜志發(fā)表了一篇關(guān)于下肢VTE診斷和治療的綜述，從危險因素、臨床表現(xiàn)、診斷、疾病管理等方面進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。危險因素VTE的危險因素包括高齡、男性、遺傳性血栓形成傾向、鐮狀細(xì)胞病、非。型血、吸煙、惡性腫瘤、感染、炎癥性疾病、動脈粥樣硬化性心血管疾病、大手術(shù)、慢性腎病、糖尿病、心力衰竭、慢性肺病、妊娠、激素治療和缺乏活動。臨床表現(xiàn)VTE患者通常出現(xiàn)大腿或小腿腫脹(71%)或抽筋、牽拉不適(53%)，并可能伴隨行走而惡化。其他癥狀和體征包括溫?zé)?、皮膚發(fā)紅、靜脈側(cè)支突出。診斷VTE的診斷包括驗前概率(pretestprobability)的評估，通常是在門診時使用Wells深靜脈血栓(DVT)評分完成。這一結(jié)果將指導(dǎo)是否需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。需要注意的是，Wells評分標(biāo)準(zhǔn)不適用于住院患者，因此，當(dāng)懷疑VTE時應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果Wells評分指示DVT的可能性較小，應(yīng)進(jìn)行年齡校正的D-二聚體檢測，以確定是否進(jìn)行影像學(xué)檢查°D-二聚體閾值按照10X年齡(歲)計算，下限為5ng/mlo當(dāng)右髂動脈壓迫左髂靜脈，導(dǎo)致血栓形成或靜脈充血時，會發(fā)生May-Thurner綜合征，這占所有DVT的2%~5%。May-Thurner綜合征多見于手術(shù)后或生產(chǎn)前的女性，診斷需要進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振檢查。疑似DVT患者的診斷和管理流程圖Two-pwnrtvenoLHuLtrBscni^r^hiyNdCDmprcsxiDnC<rinr-I>jpplrrblw4flowSomesch^cnlcmjt?rldiL佃珂btseenInth?

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otjthromtMsMay-Thurner綜合征的雙功能超聲診斷試驗血栓后綜合征是急性DVT后3~6個月下肢體征和癥狀持續(xù)存在時做出的臨床診斷。這些癥狀包括慢性腿部不適、水腫、靜脈淤滯、皮膚變化和靜脈潰瘍（晚期）等。臨床管理下肢DVT患者的管理包括兩個階段：急性期，包括確診后的前3~6個月，以及慢性期，從6個月延長到患者余生。國際指南推薦符合條件的急性DVT患者使用直接服抗凝劑（DOAC）而非維生素K拮抗劑（VKA）。VKA通常更適合晚期慢性腎臟病患者或哺乳期婦女。妊娠患者首選低分子量肝素。對于近端DVT或高危遠(yuǎn)端DVT患者，應(yīng)接受N3個月的抗凝治療。對于低風(fēng)險的遠(yuǎn)端DVT患者，可以考慮短期抗凝（4~6周）或進(jìn)行連續(xù)壓迫超聲檢查以篩查病情進(jìn)展。孤立性小腿靜脈DVT患者如果有嚴(yán)重的癥狀，或存在病情擴(kuò)展/肺栓塞的危險因素（如住院、既往VTE、癌癥），應(yīng)接受抗凝治療。新診斷的下肢DVT患者，如果家屬充分支持、患者癥狀可控，并能負(fù)擔(dān)DOAC的費用，可進(jìn)行門診治療，無需住院。癌癥相關(guān)VTE患者可以進(jìn)行低分子肝素或DOAC治療。合并胃腸道惡性腫瘤的VTE患者，可能更適合低分子肝素，而非DOAC。下肢淺靜脈血栓性靜脈炎可以使用預(yù)防劑量的抗凝劑治療45天。隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)支持每日使用2.5mg磺達(dá)肝癸鈉或每日使用10mg利伐沙班。急性期后延長治療的目的是防止VTE復(fù)發(fā)。對于預(yù)估年復(fù)發(fā)風(fēng)險<3%的患者，建議短期抗凝治療。也就是說，臨床實踐中，大多數(shù)患者都需要延長治療時間。VTE二級預(yù)防中，使用DOAC延長治療時間比使用華法