蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

（subarachnoidhemorrhage,SAH）定義指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱原發(fā)性(自發(fā)性)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中10％病因及發(fā)病機制動脈瘤占85%左右先天發(fā)育+后天因素(BP等)Willis環(huán)前部多,>10mm易破裂出血腦血管畸形,占第二位發(fā)育缺陷:Moyamoya?。桓哐獕簞用}硬化性梭形動脈瘤；左VA瘤右ACA瘤病理及病理生理血液入蛛網(wǎng)膜下腔，CSF染血，部分及全腦呈紫紅色，RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深；隨病程延長，RBC溶解釋放含鐵血黃素，腦膜及腦皮質(zhì)呈鐵銹色，出現(xiàn)局部粘連蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因病因頻度（%）CT顯示出血的部位特征性表現(xiàn)動脈瘤破裂85腦溝腦裂非動脈瘤性中腦周圍出血10基底池CT示出血不常見病因5動脈夾層分離（透壁性）基底池發(fā)病前有頸部外傷或疼痛后組腦神經(jīng)麻痹/小腦*腦動靜脈畸形腦表面CT?？梢娧苄圆∽冇材屿o脈瘺基底池有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變基底池下頸部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺損膿毒性動脈瘤通常位于表面病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適垂體卒中常無視神經(jīng)或動眼神經(jīng)功能缺損，濫用可卡因基底池或腦表面病史外傷（無挫傷）基底池或腦表面病史原因不明顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)位置顱內(nèi)動脈瘤的影像動脈瘤破裂的危險因素年齡偏大動脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過由于動脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險因素增加11倍）動脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）非動脈瘤性出血發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時發(fā)病。1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強度的活動。臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識喪失和局灶性癥狀少見，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時癲癇發(fā)作可以排除此診斷。CT：漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi)預(yù)后良好，恢復(fù)期短。臨床表現(xiàn)1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀發(fā)病前多有明顯誘因3.20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，其特點：頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。約50%發(fā)生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征大約30%病例有惡心和嘔吐；

30%患者有頸部疼痛和僵硬；

15%有視覺改變，如視物模糊或雙影；

20%的有運動或感覺障礙；疲乏、眩暈或意識喪失各20%。約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診。SAH的典型臨床表現(xiàn)經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”12%感覺到破裂8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐66%突然發(fā)生頭痛伴有意識喪失或局灶缺損50%無或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹75%在SAH最初24h和第4d有頸強直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識清楚，67%言語流利，69%運動功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；33%以上患者存在短暫的意識喪失。SAH可能存在的局灶損害體征動眼神經(jīng)麻痹是頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤的常見體征巨大動脈瘤常有占位效應(yīng)輔助檢查1.顱腦CT

是確診SAH的首選檢查1）出血量和病情的嚴(yán)重程度Fisher據(jù)SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級：Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液Ⅱ級：血液層厚＜1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔Ⅲ級：出血層厚度＞1mm。Ⅳ級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血2）推測出血源①前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動脈瘤②一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈瘤-后交通動脈瘤③外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動脈瘤④第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈接合處動脈瘤3）可證實緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。4）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦“單純”SAH的CT表現(xiàn)表現(xiàn)為腦內(nèi)血腫、腦室出血良性中腦周圍非動脈瘤出血ICHorSAH？CTA根據(jù)CT”推測“動脈瘤部位1根據(jù)CT”推測“動脈瘤部位2根據(jù)CT”推測“動脈瘤部位3CT檢查的局限性1）CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%國際合作研究：1d86％，2d76%，5d58%2）少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性即使是在出血后12h內(nèi)行CT檢查，采用先進(jìn)的CT機，SAH患者仍有約2%的陰性率。Hct小于30%可出現(xiàn)陰性。CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失

腰穿腦脊液檢查

腦血管造影DSA

是檢測動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征重復(fù)血管造影應(yīng)遵循選擇性原則如第1次造影后有CVS或再出血，重復(fù)造影陽性率為0-22%(5%)2周后行第2次動脈造影的指征：1）發(fā)現(xiàn)血管痙攣；2）首次CT掃描顯示動脈瘤樣出血者3）蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多，尤其是在SAH后4天內(nèi)CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時。DSA檢查陰性的可能原因1）技術(shù)原因，如傾斜投射不充分，目前常規(guī)使用3d-DSA可避免2）血管痙攣引起的血管變窄3）動脈瘤頸或整個囊血栓形成4）鄰近血腫的壓迫可使動脈瘤閉塞也可妨礙其顯影，特別是前交通動脈的動脈瘤5）動脈瘤太小，在破裂時被破壞其他輔助檢查MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達(dá)84%-100%最近研究表明，每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個動脈瘤的敏感性為69%~100%，而檢測所有動脈瘤的敏感性為70%~97%，特異性為75%~100%CTA敏感性為85%~98%靜脈增強檢查危險：對比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等對MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強磁性銀夾、嚴(yán)重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查CTA診斷程序臨床擬診SAHCT腰穿(+)腰穿(-)腦血管造影一般治療血管內(nèi)治療高度懷疑動脈瘤排除SAH復(fù)查腦血管造影隨訪(+)(-)(-)(-)(+)(-)(+)容易被誤診的SAH11）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛2）嘔吐：70%動脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯亂。若病人意識模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。容易被誤診的SAH25）腦外傷：有意識喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯誤地歸因于外傷，也是SAH常見的誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識障礙，如過分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動脈瘤性SAH發(fā)病時有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。常見的危險并發(fā)癥再出血腦血管痙攣、遲發(fā)型腦缺血腦積水低鈉血癥癲癇發(fā)作深靜脈血栓······再出血誘因：①劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動②過早下床活動③用力排便及咳嗽時臨床特點：病情較穩(wěn)定時，突然出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，包括出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加重，伸性痙攣或姿勢是重要的早期體征。SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血的發(fā)生?；杳圆∪丝蓛H表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變再出血的危險性再出血具有明顯的致死致殘性：

Mayo醫(yī)院研究：31%由于再出血死亡

Broderick報道：再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡的半數(shù)

Rosenorn報告高達(dá)70%-90%再出血的危險臨床表現(xiàn)為：

1）最重要的為入院時意識水平，昏迷病人最危險

2）ICP和臨床級別，首次嚴(yán)重的SAH往往通過ICP增高而止血，這時ICP往往在舒張壓水平，允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血

3）動脈瘤的大小，大動脈瘤為潛在危險

4）年齡較大

5）女性

6）血壓大于170mmHg再出血的預(yù)防aSAH癥狀出現(xiàn)到動脈瘤處理后這段時間里，應(yīng)使用容易調(diào)控的藥物將血壓在一定的水平，使卒中風(fēng)險與高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險達(dá)到平衡，并保證足夠的腦血管灌注壓。（I級推薦，B級證據(jù)）（新的推薦）降低再出血風(fēng)險應(yīng)將血壓降到什么程度尚沒有定論，但是收縮壓降至160mmHg以下是合理的。（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新的推薦）如果患者因各種原因無法及時行動脈瘤阻斷治療，再出血風(fēng)險大而沒有明顯藥物禁忌癥的情況下，短期應(yīng)用(<72小時)氨甲環(huán)酸或氨基己酸來降低早期再出血風(fēng)險是合理的（IIa級推薦，B級證據(jù)）腦血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率：10%-60%，有報道高達(dá)76%分型：

1）按發(fā)病時間分為兩個階段：早發(fā)性痙攣和遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應(yīng)。DCVS則存在結(jié)構(gòu)性改變

2）按痙攣的范圍分為：彌漫性痙攣/節(jié)段性痙攣/局限性痙攣早發(fā)性腦血管痙攣的臨床表現(xiàn)這種血管痙攣可發(fā)生在動脈瘤鄰近的動脈主干上1）發(fā)病時間可在CVS后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)2）意識狀態(tài)出血后早期可發(fā)生一過性意識障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等3）局灶性神經(jīng)功能缺損可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動脈痙攣所致的各種失語、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀遲發(fā)型腦血管痙攣1）發(fā)病時間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生，最長報道52w。2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進(jìn)行性加重，并有不明原因的高熱。3）意識狀態(tài)意識呈波動性、進(jìn)行性障礙。如病人可由意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。腦血管痙攣的實驗室檢查1.顱腦CT2.腰穿

3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）

4.局部血流測定

5.乙酰唑胺（diamox）試驗

6.血管造影腦血管痙攣的診斷在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又發(fā)生頭痛及腦膜刺激征呈進(jìn)行性加重，意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷出現(xiàn)不同程度的局灶體征，如偏癱、失語、偏身感覺障礙等，特別是時隱時現(xiàn)者，須懷疑CVS不明原因的發(fā)熱、血白細(xì)胞增多等，特別見于SAH后4天，有較大提示CVS的價值腰穿腦脊液無再出血的改變包括TCD、腦血管造影等的上述實驗室檢查，尤其是DSA發(fā)現(xiàn)典型的CVS征象，可確診腦血管痙攣的預(yù)防11.血壓的管理不要急于治療動脈瘤破裂后的高血壓。對血壓極度升高和根據(jù)臨床體征或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)診斷為終末器官功能迅速進(jìn)行性惡化的患者，似保留抗高血壓藥為佳。2.液體的管理對防止血容量下降很重要，而血容量的下降則可能會促成腦缺血的發(fā)生。

以往都采取限制液體入量的措施。有人建議每天給予生理鹽水2.5~3.5L，除非有即將發(fā)生心衰征象的禁忌。通過記錄中心靜脈壓（直接測量值應(yīng)為>8mmHg）或肺動脈楔壓（應(yīng)維持在>7mmHg）來指導(dǎo)液體需求，但經(jīng)常計算液體平衡是評估應(yīng)給予多少液體量的主要方法。發(fā)熱患者應(yīng)適當(dāng)增加液體的攝入。腦血管痙攣的預(yù)防23.鈣通道阻滯劑：尼膜同4.柔激酶抑制劑：法舒地爾5.自由基清除劑腦血管痙攣的治療1.3H療法2.動脈內(nèi)灌注罌粟堿3.經(jīng)腔血管成形術(shù)

總之，預(yù)防和治療CVS目前尚有許多爭論和未解決的問題?？偟脑瓌t是：改變血液動力學(xué)，維持有效血容量，保持有效腦灌注，防治低鈉血癥，控制腦水腫，應(yīng)用鈣拮抗劑，具備手術(shù)條件者，及早夾閉動脈瘤，清除腦底池積血。尼莫地平的用法早期-診斷SAH后立即使用急癥：入院頭顱CT檢查確診后，即開始使用。用法：尼膜同1-2mg(5-10ml)/小時持續(xù)靜脈泵入7-14天，改用口服30mgTid，2周足量-說明書劑量

全程-出血后14-21天尼莫地平預(yù)防SAH后腦血管痙攣的療程為3周

說明書劑量體重低于70Kg或血壓不穩(wěn)的病人

起始劑量:0.5mg/h(2.5ml/h)；如耐受性良好，血壓無明顯下降時，2小時后劑量可增至1mg/h(5ml/h)（2.4瓶/日）；體重大于70Kg的病人

起始劑量:1mg/h(5ml/h)，2小時后如無不適可增至2mg/h(10ml/h)（4.8瓶/日）。尼膜同針必須用到足量才能發(fā)揮最大療效1-2ml/h4ml/h10ml/hJClinNeurol.2005;18(2):149-150用法用量：24h持續(xù)靜脈滴注腦血管痙攣患者比例尼膜同的作用呈劑量依賴性注：對體重>70kg的病人，規(guī)范化應(yīng)用尼膜同針的方法為10ml/h，24h持續(xù)輸注尼莫地平的常見副作用-低血壓腦血管痙攣的病人血壓最好控制在多少：120mmHg-140mmHg說明書<注意事項>：低血壓患者（收縮壓低于100mmHg）需慎用。常規(guī)床旁監(jiān)測血壓：尼莫地平在使用早期應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，根據(jù)血壓情況逐漸加量，常規(guī)監(jiān)測血壓可及早發(fā)現(xiàn)血壓變化，為治療提供依據(jù)患者發(fā)生低血壓該如何處理？血壓下降時處理順序的原則：檢查血容量夠嗎？總液量膠體液量？出入量平衡嗎？

使用升壓藥：多巴胺參麥注射液

如患者血壓下降明顯，可考慮在使用尼膜同的同時給予患者升壓藥，如鹽酸多巴胺注射液泵注(前提是補液量充足)

多巴胺參考用法：按說明書遵醫(yī)囑執(zhí)行該方法請根據(jù)患者具體病情酌情考慮監(jiān)測血壓、調(diào)整劑量的必要性對處于腦血管痙攣高危風(fēng)險的患者，醫(yī)生開出的尼膜同針足量醫(yī)囑是為了保障患者的最大利益，護(hù)士有責(zé)任通過血壓監(jiān)測和劑量調(diào)整，來盡量執(zhí)行足量使用的醫(yī)囑劑量調(diào)整應(yīng)滿足逐漸加量原則，待患者血壓耐受后再逐漸加量，可據(jù)患者具體情況做動態(tài)調(diào)整通過監(jiān)測血壓情況，及時調(diào)整劑量，最終達(dá)到說明書規(guī)定的用藥劑量腦積水影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動脈瘤的位置前交通動脈和椎-基底動脈的動脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動脈瘤的直接壓迫多為椎基動脈巨大動脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用（14%VS1%）5.年齡年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥（33.9%VS12.9%）8.低顱壓腦積水的臨床表現(xiàn)無特異性的臨床癥狀和體征。急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。此外，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時間多在SAH后20天至數(shù)月。腦積水的CT影像腦積水的治療1.內(nèi)科治療甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑。2.腦脊液外引流指征：頭痛進(jìn)行性加劇，有意識障礙（Ⅲ級或Ⅳ級）；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動脈瘤。外引流時腦脊液壓力保持在200-230mmH2O比較安全。急性腦積水應(yīng)用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為安全、有效方法，同時為患者早期性動脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。3.腦脊液內(nèi)分流4.動脈瘤切除術(shù)一般治療原則原則是控制繼續(xù)出血、防治DCVS、去除病因和防止復(fù)發(fā)（一）內(nèi)科處理1.安靜臥床2.對癥處理（1）降顱內(nèi)壓（2）調(diào)控血壓（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐（4）控制精神癥狀（5）抗抽搐（6）糾正低血鈉3.防治再出血藥物的應(yīng)用4.防治CVS5.腦脊液置換療法手術(shù)夾閉治療介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)治療方式的選擇對大部分患者而言，破裂動脈的外科夾閉或血管內(nèi)栓塞