質(zhì)量控制與安全管理會(huì)議記錄

202342日主持人:何彥輝加人員(親筆簽名):療工作(包括:感掌握度落實(shí)狀況分析改進(jìn)口頭醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)記:診打算適宜性質(zhì)量監(jiān)視治理分析、改送術(shù)前爭(zhēng)論、手術(shù)方案質(zhì)量持改進(jìn);對(duì)臨床用血制度與標(biāo)準(zhǔn)和用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管流程落實(shí)狀況、存在問(wèn)題整改記錄:對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析改進(jìn)效勞力量與質(zhì)量水平護(hù)理質(zhì)量督查等。)一、本季度完成的主要工作第一季度科室質(zhì)里與安全治理小組共召開(kāi)了3次質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)里進(jìn)展了檢查，取得了很大成效，但仍舊存在缺乏，需要分析緣由，持續(xù)改進(jìn)。(一)病歷質(zhì)里方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級(jí)率>90%，無(wú)病級(jí)病歷，但按時(shí)歸檔率偏低，未達(dá)100%，運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)時(shí)，上級(jí)醫(yī)師簽字不準(zhǔn)時(shí)，病情評(píng)估不準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)患溝通不及等問(wèn)題較勾昔遍，首頁(yè)填寫(xiě)漏項(xiàng),出院記錄中出院醫(yī)囑不具體;現(xiàn)病史缺乏有整別意義的明性病癥首次病程記錄病例特點(diǎn)不提煉上級(jí)醫(yī)師查房記錄為表達(dá)教學(xué)意義;重要檢查結(jié)果不分析記錄;轉(zhuǎn)變遺囑病程無(wú)表達(dá)等問(wèn)題任然比較突出，各種同意書(shū)中與患者關(guān)系未填寫(xiě)較普遍。2、緣由分析1)書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2)質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。3、改進(jìn)措施加強(qiáng)教育，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量。3)落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問(wèn)題病歷罰款20元。4)質(zhì)控小組每月檢查兩次，對(duì)每位大天進(jìn)展百分考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評(píng)優(yōu)的三要參考指標(biāo)。(二)1、現(xiàn)狀22%小于40%66%特別使用及抗監(jiān)藥物標(biāo)本送檢率為75%信息何報(bào):聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格:抗茁藥物使用時(shí)間和用法欠合定，2、緣由分析1、生疏缺乏2、監(jiān)視力度不夠病人家屬不理解醫(yī)生對(duì)每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機(jī)理體內(nèi)代謝待點(diǎn)不生疏醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)感染部位首選抗菌藥物把握不夠3、改進(jìn)措施、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗面藥物使用原則，掌提抗菌藥物使用方法。3)、提高送檢率，爭(zhēng)取做到4)5)認(rèn)真與家屬溝通，取得家展協(xié)作，提高標(biāo)本送檢字6)加強(qiáng)治療性抗生素的使用標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及黨識(shí)的強(qiáng)化，從根本上理好抗生素的使用。(三)1、現(xiàn)狀輸血指征掌提準(zhǔn)確:輸業(yè)甲請(qǐng)?zhí)顚?xiě)合格二100%:輸血前病原檢測(cè)100%:血樣采集和血樣送達(dá)符:知，醫(yī)生對(duì)消滅輸血反四處理流程不詳婦。2、緣由分析輸血相關(guān)制度把握欠佳，執(zhí)行不力。和患者溝通力量有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險(xiǎn)和患者家屬交代欠清楚。3、改進(jìn)措施1)認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌提相關(guān)學(xué)問(wèn)。2)加強(qiáng)檢查監(jiān)視，提高執(zhí)行力。3)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語(yǔ)言表達(dá)力量，提高與患者溝通力量4)落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)勤罰懶。(四)院感制度落實(shí)方面1、現(xiàn)狀醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達(dá)95%，沈手正確豐逐步提高但未100%1100%1院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象，局部醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌捏欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性豐低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)感染未做到檢測(cè)。2、緣由分析:重視程度不夠，檢查力度小。局部醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定不生疏。3)未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施1)2)認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。5))危急值報(bào)告制度執(zhí)1.現(xiàn)狀95%，停級(jí)工程填寫(xiě)齊全。個(gè)別病歷中，病程記錄中未體不生疏。2、緣由分析:對(duì)危念值報(bào)告制度落實(shí)缺乏，生疏不清全院未達(dá)成共識(shí)，治理部門(mén)檢查監(jiān)視不到位3、改進(jìn)措施:(1)認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高生疏(2)加強(qiáng)檢查監(jiān)視力度(3)落實(shí)獎(jiǎng)懲(六)301、現(xiàn)狀本季度住院大于30天的患考共人，不存在過(guò)度治療。病歷中長(zhǎng)期住院患者未進(jìn)展病例爭(zhēng)論，2、緣由分析1)放療打算所致。5)患者為醫(yī)保病人，患者及家屬不情愿出院。3、改進(jìn)措施嚴(yán)格住院指征，能門(mén)診放療的病人在門(mén)診放療，削減住院放療的人數(shù)，從而削減平均住院日，削減患者醫(yī)療費(fèi)用。腫瘸晚期的病人僅做養(yǎng)分支持對(duì)癥治療的病人，建議轉(zhuǎn)社區(qū)治療。3)對(duì)化療病人，要嚴(yán)格化療指征，合理用藥，留意保護(hù)骨髓功能，避開(kāi)消滅嚴(yán)峻骨髓抑制，延長(zhǎng)住院天效，增加患者住院費(fèi)用。4)30天的病人要進(jìn)展病例爭(zhēng)論:要擅長(zhǎng)做家屬和患者的工作，無(wú)住院指征者勸其出院。(七)不良大事治理方面1、13421例，穿1例,處理得當(dāng)，家屬滿足，未造成嚴(yán)峻后來(lái)。不存在責(zé)任問(wèn)題。2、改進(jìn)措施加強(qiáng)教育，鼓舞不良大事上報(bào)加強(qiáng)何房管道，加強(qiáng)巡察，早覺(jué)察藥品不良反響，輸血反區(qū)，準(zhǔn)時(shí)診斷和處理:4)別定檢查和獎(jiǎng)際制度促進(jìn)不良革件上抵抗度落天，保證患者安全(八)護(hù)理質(zhì)量治理方面文檔存在的缺乏總結(jié)分析如下1、病房治理:危重病人物品多而亂，但較前有轉(zhuǎn)變。病床及床頭柜不清凈2、根底護(hù)理:顏面不清凈，未能到達(dá)質(zhì)量要求。仍蔫改進(jìn)3、技術(shù)操作:技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。存在問(wèn)題:病人身體暴其過(guò)多、手法不準(zhǔn)確、與病人溝通少、關(guān)心保護(hù)病人不夠。4、消零隔高:對(duì)制度了解不夠，進(jìn)展了專(zhuān)題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不準(zhǔn)時(shí)，不充分:層流病床治理未責(zé)任化，個(gè)別護(hù)士對(duì)84消毒液配比濃度不熟知5、護(hù)送文書(shū):存在問(wèn)題:0:3024:30，輸液卡滿簽字，體溫單病人體溫2度，無(wú)復(fù)試符子。6.整體護(hù)理:存在問(wèn)題:雍英病人對(duì)臥位及版體泰復(fù)學(xué)問(wèn)了解不全整改措施1病房治理:危里病人探視多、陪護(hù)多、物晶多而亂，應(yīng)急躁做解秤幫助家屬把物品整理歸放好。根底護(hù)理;個(gè)別病人眼角有分泌物，主管護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時(shí)清洗:技術(shù)操作:整個(gè)操作過(guò)程中;消毒隔離:將加強(qiáng)培訓(xùn)，層流病床治理落實(shí)到人。護(hù)理文節(jié):問(wèn)題明顯削減，加強(qiáng)自查及下一班對(duì)上一般的檢查:整體護(hù)理:加強(qiáng)康復(fù)學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)及指導(dǎo).尤其對(duì)腫瘤晚期的病人要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行狀況1、現(xiàn)狀本手度進(jìn)展了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參與人員18人，參培率90%，及格罕100%，優(yōu)秀平80%;搶放記錄登記本無(wú)登記，無(wú)搶放口頭遺囑登記本。2、緣由分析1)生疏缺乏，參培率低。檔2)搶數(shù)時(shí)僅登記在-張紙上，搶救完畢后無(wú)保存.3、改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高生疏。建立搶救記錄登記本，并加強(qiáng)檢查三、隨訪制度執(zhí)行狀況1、檢查結(jié)果-月份出院123人，隨訪率52%150人，隨訪率60%，三月份出院14064%，隨訪率偏低，但逐月提高。如下圖:50420%2、緣由分析對(duì)隨訪制度生疏缺乏大夫懶散獎(jiǎng)懲刺度不健全。4)監(jiān)視力度不夠。3、改進(jìn)措施1)加強(qiáng)教育，提高大家對(duì)隨訪制度的生疏。2)制定百分考核制度，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3)加強(qiáng)檢查為監(jiān)視力度。四、臨床檢查造宣性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)為標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種關(guān)心檢查工程的適應(yīng)證，對(duì)臨床適宣性檢查專(zhuān)項(xiàng)檢查。科室質(zhì)量號(hào)安全治理小組隨機(jī)抽查第一季度出阮病歷20份通過(guò)查看臨床診斷、關(guān)心檢查醫(yī)囑、病程記示、會(huì)診狀況，確定除常規(guī)檢查以外的其他關(guān)心檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問(wèn)題:20份病歷，絕大多數(shù)(90%)病歷醫(yī)囑中開(kāi)具的關(guān)心檢查符適宜應(yīng)證。2份病歷中存在不適宜檢查(病歷記錄中未表達(dá)有明確適應(yīng)證)10%二、緣由分析:醫(yī)師對(duì)診療指南掌提不遺徹，特別對(duì)常規(guī)檢查以外的其他關(guān)心CT、IRI等大型醫(yī)療設(shè)備檢查過(guò)度。有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文節(jié)中未能表達(dá)針對(duì)此項(xiàng)檢查的依據(jù)，同時(shí)對(duì)某些重要檢查結(jié)果亦無(wú)分析記錄。三、整改建議:在日常工作中應(yīng)留意把提關(guān)心檢查尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師留意在病歷文書(shū)中(病程記