二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院林謙2012-06-26北京評(píng)審內(nèi)容第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（40分）隊(duì)伍建設(shè)（100分）臨床科室建設(shè)（170分）重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè) （100分）中藥藥事管理（80分）TOC\o"1-5"\h\z中醫(yī)護(hù)理（ 60分）文化建設(shè)（ 60分）“治未病”服務(wù)（40分）第二部分綜合服務(wù)功能（350分）基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）患者安全（ 30分）醫(yī)療質(zhì)量（ 170分）藥事管理（ 35分）護(hù)理質(zhì)量管理（35分）醫(yī)院管理（ 40分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分》900h2、第一部分每章的分值不低于該章總分的 85%；3、第二部分得分>30（0>;4、核心指標(biāo)全部符合要求。二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分》75g;2、第二部分得分拄24吩；3、中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù) >10;綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù) >6醫(yī)院管理第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（40分）隊(duì)伍建設(shè)（ 100分）文化建設(shè)（ 60分）“治未病”服務(wù)（40分）第二部分 綜合服務(wù)功能基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）患者安全（30分）醫(yī)院管理（40分）總體說(shuō)明本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。一發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（4分）發(fā)展戰(zhàn)略中長(zhǎng)期規(guī)劃：中醫(yī)為主方向原始資料2項(xiàng)措施圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（12分）醫(yī)院年度工作計(jì)劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。年度工作計(jì)劃具體措施原始資料有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。具體措施資金投入落實(shí)措施醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。定期調(diào)研分析針對(duì)性措施抽查2項(xiàng)措施醫(yī)院對(duì)中醫(yī)特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。定期考核分析醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分）醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。資料、訪(fǎng)談?dòng)嘘P(guān)人員鼓勵(lì)和考核制度系統(tǒng)完整實(shí)施★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。考核指標(biāo)實(shí)施1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理 ,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。（訪(fǎng)談?dòng)嘘P(guān)人員）實(shí)行績(jī)效工資管理體現(xiàn)在科室分配方案中1.4積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（14分）將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院年度工作計(jì)劃確定的對(duì)口支援單位鼓勵(lì)措施醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)相關(guān)人員熟悉基層指導(dǎo)工作★1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔 2012〕11號(hào)）明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。達(dá)到年度工作指標(biāo)要求開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。適宜技術(shù)推廣人員交流按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門(mén)組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。建立視頻平臺(tái)參加視頻會(huì)議、交流、培訓(xùn)與會(huì)診活動(dòng)二隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例》60%中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%,臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例＞60%護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間》1。呼時(shí)）的比例＞708%說(shuō)明對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。低于標(biāo)準(zhǔn)*個(gè)百分點(diǎn)，扣 *分，舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求＞60%評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為 58.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%）1.6個(gè)百分點(diǎn)，則扣2分。（下同）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間拄10辱時(shí)。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的人數(shù) +畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間 》100學(xué)時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例 >603%同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例 >60%醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。（證明材料）說(shuō)明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門(mén)任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類(lèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò) 2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例>608%臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例 >60%臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（20分）制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。建設(shè)規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容抽查1項(xiàng)措施醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。具體措施抽查1項(xiàng)措施醫(yī)院有重點(diǎn)專(zhuān)科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。選拔和激勵(lì)機(jī)制組織落實(shí)訪(fǎng)談相關(guān)人員開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。師承教育計(jì)劃（3年）具體措施抽查1項(xiàng)措施認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。定期考核以中醫(yī)內(nèi)容為主開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。按計(jì)劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案開(kāi)展中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。按計(jì)劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。查看人員檔案或?qū)W分記錄開(kāi)展非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。開(kāi)展培訓(xùn)并考核現(xiàn)場(chǎng)考核3名非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整技術(shù)檔案有中醫(yī)內(nèi)容抽查2名中醫(yī)人員技術(shù)檔案七文化建設(shè)醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。相關(guān)會(huì)議記錄制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。建設(shè)方案并實(shí)施抽查2項(xiàng)措施醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分）醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（19分）醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。3名中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范窗口、醫(yī)技、門(mén)診服務(wù)臺(tái)各 1人具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》并開(kāi)展培訓(xùn)。參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。 （23分）庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化?！?.4.2門(mén)診走廊、 候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。充分宣傳使用中醫(yī)病名和術(shù)語(yǔ)體現(xiàn)科室中醫(yī)特色八“治未病 ”服務(wù)為發(fā)展 “治未病 ”服務(wù)提供支撐。（6分）醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)?！爸挝床?”服務(wù)內(nèi)容明確的發(fā)展目標(biāo)醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。工作計(jì)劃（前 3年）具體措施抽查2項(xiàng)措施按照“治未病”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。（17分）具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢(xún)與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。平臺(tái)建設(shè)滿(mǎn)足功能人員配備滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)功能的需要，專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類(lèi)別人員＞708%其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。設(shè)備配置滿(mǎn)足“治未病”服務(wù)需要。實(shí)地考查設(shè)備清單建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。工作制度服務(wù)規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分）提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。提供服務(wù)流程合理原始資料建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。建立數(shù)據(jù)庫(kù)原始資料開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估。治未病“ ”干預(yù)服務(wù)（包提供括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。積極應(yīng)用“治未病 ”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮藪等）壟項(xiàng)。技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分一基本要求和醫(yī)院服務(wù)--醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心 ”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或義診、健康咨詢(xún)、募捐等承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。相關(guān)制度項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）保障措施★1.1.2.醫(yī)院的功能、 任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均拄100長(zhǎng)，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）基本要求和醫(yī)院服務(wù)--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。（9分）。改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診 ,有完善的工作制度和流程。雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治（3分）。加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。實(shí)地考查建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。會(huì)診制度急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診的比例未達(dá)到95%以上。維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理（3分）。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。制度完善實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?；颊咄对V處理記錄為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分）實(shí)地考查執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）計(jì)劃具體措施醒目標(biāo)志基本要求和醫(yī)院服務(wù)--應(yīng)急管理根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）。專(zhuān)門(mén)部門(mén)定期監(jiān)督檢查1.3.31.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)總結(jié)分析信息登記完整遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)工作資料完整有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。主管職能部門(mén)醫(yī)院總值班職責(zé)和流程各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)與任務(wù)訪(fǎng)談主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各 1人）急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍。應(yīng)急隊(duì)伍中醫(yī)藥專(zhuān)家為主人員構(gòu)成合理明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）應(yīng)急指揮系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，1.4.31.4.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（訪(fǎng)談3名醫(yī)務(wù)人員）醫(yī)院每年開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。基本要求和醫(yī)院服務(wù)--臨床醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)相關(guān)制度具體措施承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作基本要求和醫(yī)院服務(wù)--臨床醫(yī)學(xué)教育及科研工作。（1分）制度保障有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（1分）相關(guān)制度開(kāi)展調(diào)查研究有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（1分）鼓勵(lì)制度和辦法經(jīng)費(fèi)、設(shè)施第二部分 二患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。身份標(biāo)識(shí)制度兩個(gè)科室歸檔病歷 5份★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。查對(duì)制度實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。轉(zhuǎn)科交接登記制度交接程序和身份識(shí)別措施交接記錄抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程手術(shù)安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查：麻醉前手術(shù)開(kāi)始前術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定醫(yī)師了解訪(fǎng)談2名不同科室手術(shù)醫(yī)師建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確立“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”?！拔＜敝怠惫芾碇贫扰c工作流程醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表定期對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)估訪(fǎng)談護(hù)士、醫(yī)技各 1人：檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目、相關(guān)制度和工作流程嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄記錄完整：復(fù)核確認(rèn)報(bào)告流程醫(yī)生追蹤、處置建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。報(bào)告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪(fǎng)談2名醫(yī)師防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。報(bào)告制度處理預(yù)案及工作流程制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度診療及護(hù)理規(guī)范訪(fǎng)談2名護(hù)士第二部分六醫(yī)院管理依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（7分）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)院改變名稱(chēng)、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，及時(shí)完成變更登記實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容一致年度校驗(yàn)在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)?！对S可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)診療活動(dòng)符合法律法規(guī)及規(guī)范要求醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度評(píng)審周期無(wú)群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定無(wú)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整抽查5名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿(mǎn)足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（7分）醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃抽查2項(xiàng)措施成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。院長(zhǎng)為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議專(zhuān)職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。實(shí)地考查實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理安全監(jiān)管記錄落實(shí)國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（9分）建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。決策機(jī)制和程序集體決策制度責(zé)任追究制度實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。成本核算制度實(shí)施方案和流程專(zhuān)（兼）職成本核算員科室成本核算全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。價(jià)格公示制度價(jià)格公示及時(shí)更新醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范價(jià)格監(jiān)管自查記錄收費(fèi)投訴記錄執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。采購(gòu)制度和流程審批程序規(guī)范主管部門(mén)全程管理成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（9分）成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)工作制度與崗位職責(zé)管理部門(mén)會(huì)議記錄抽查 2份50萬(wàn)元以上設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序抽查 2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備保養(yǎng)維修記錄按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證制度與決策程序醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料使用人員資質(zhì)符合要求抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范主管部門(mén)實(shí)行統(tǒng)一保障管理全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制★6.4.4對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)。實(shí)地考查：保持在待用狀態(tài)監(jiān)管記錄加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類(lèi)耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。管理制度與程序采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度及程序監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（8分）醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。工作制度與程序領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄公開(kāi)信息按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合要求院務(wù)公開(kāi)投訴信箱動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。職工參與院務(wù)公開(kāi)院務(wù)公開(kāi)記錄職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)資料按照患者的服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。滿(mǎn)意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系定期開(kāi)展，至少每年一次對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋改進(jìn)措施說(shuō)明檢查資料的時(shí)限性以評(píng)價(jià)方法中要求為準(zhǔn)，評(píng)審前三年指 2009、2010、2011三年；本年度指 2012年；近一年指從檢查日開(kāi)始往前倒推的一年；如無(wú)特殊要求，則不要求時(shí)限。核心指標(biāo)是否符合要求，以核心指標(biāo)說(shuō)明為準(zhǔn)：如2.1.1中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例 >60%評(píng)分細(xì)則：“每低于標(biāo)準(zhǔn) （60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定是否通過(guò)時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例》60%或中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到 60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了 5.0個(gè)百分點(diǎn)?！本C合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。如指標(biāo) 2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分 ”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止，不倒扣分。評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法及評(píng)分細(xì)則互為參考，扣分項(xiàng)以評(píng)分細(xì)則為準(zhǔn)。建議準(zhǔn)備相關(guān)備查資料時(shí)，按細(xì)則的條目分列。二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則藥事管理部分李培紅2012.6.28相關(guān)法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能——第五章中藥藥事管理中藥藥事管理 —5.1藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)中藥遴選中藥使用的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。中藥房建設(shè) ——5.2部門(mén)設(shè)置設(shè)備設(shè)施面積人員培訓(xùn)中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。 （26分）設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。周轉(zhuǎn)庫(kù)和庫(kù)房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿(mǎn)足工作需要。中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積拄8坪方米；中成藥調(diào)劑室面積拄40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工作量是否過(guò)大等來(lái)進(jìn)行判定2中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲(chǔ)存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工；，中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；，小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥管理部門(mén)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門(mén)培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)施。查閱審查前2年相關(guān)資料。中藥飲片管理 ——5.3采購(gòu)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)毒性飲片、按麻醉藥管理飲片調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄等）。中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。查閱上年度中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄。中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在 ±5%以?xún)?nèi)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查 1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。小包裝中藥飲片——5.4品種數(shù)量品種使用按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前1個(gè)月的處方。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣3分中藥煎藥IyJ八、、yJ制度、SOP面積、布局、設(shè)施消毒、清潔煎藥記錄嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（16分）有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。查閱相關(guān)資料。注：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。查閱相關(guān)資料。注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。查閱相關(guān)資料。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。注：2009年4月份之后購(gòu)買(mǎi)的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。調(diào)劑給付——5.6資料處方訪(fǎng)談嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談醫(yī)師和藥房人員）。中藥臨床藥學(xué)——5.7臨床藥師配備中藥咨詢(xún)不良反應(yīng)報(bào)告中藥處方點(diǎn)評(píng)中藥合理用藥宣教5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查 3份病歷。定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。第二部分綜合服務(wù)能力部分——第四章藥事管理用藥安全——4.1采購(gòu)制度和流程、藥品適宜儲(chǔ)備藥品效期管理高危藥品管理易混淆藥品管理特殊藥品管理急救藥品管理退藥管理加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集 ”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備 。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱(chēng)、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定 ,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。查閱上年度相關(guān)資料。有存放于急診科、病房急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。處方管理辦法——4.2醫(yī)師簽字留樣處方規(guī)范（含麻精處方）處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（8分）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門(mén)診病歷。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料?？咕幬锱R床應(yīng)用——4.3藥事會(huì)抗菌藥物管理小組培訓(xùn)、考核納入考核實(shí)施細(xì)則、分級(jí)管理等制度使用指標(biāo)抗菌藥采購(gòu)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方。門(mén)診患者抗菌藥物使用率W20%住院患者抗菌藥物使用率W60%I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率030%查閱上年度相關(guān)資料。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)備案，藥學(xué)部門(mén)按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。查閱相關(guān)資料。安全性監(jiān)測(cè)——4.4不良反應(yīng)和藥害事件報(bào)告藥害事件調(diào)查、處理程序4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分）制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。。查閱相關(guān)資料，并抽查 3份病歷。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序查閱相關(guān)資料。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則護(hù)理部分解讀第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能：中醫(yī)護(hù)理（60分）第二部分綜合服務(wù)能力：護(hù)理質(zhì)量管理（35分）第六章中醫(yī)護(hù)理：參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（22分）：執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》積極開(kāi)展辨證施護(hù)。（17分）：護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（21分）6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。從《指南》中挑選出，對(duì)開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作起到非常重要作用的內(nèi)容作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（7項(xiàng)）參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（23分）制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。查閱相關(guān)資料并