血細(xì)胞異常形態(tài)分析

血細(xì)胞涂片常見異常形態(tài)分析及技巧一、概述:（一）血細(xì)胞形態(tài)學(xué)基本概念

血細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血液病基礎(chǔ)診斷與血液學(xué)檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目

●正常人的血液及造血器官中，各種血細(xì)胞的數(shù)量有一定的正常范圍，不同血細(xì)胞及細(xì)胞發(fā)育的不同階段有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?！裼^察血細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量及其比例的變化來研究造血器官的結(jié)構(gòu)和功能是血液學(xué)的重要組成部分，是診斷造血系統(tǒng)疾病最基本、被臨床普遍應(yīng)用的最簡便實(shí)用的檢查方法。

●在造血系統(tǒng)疾病發(fā)生造血功能紊亂，引起血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的量和質(zhì)的改變。在臨床各科某些原發(fā)性疾病患者出現(xiàn)繼發(fā)性血液學(xué)形態(tài)學(xué)的病理改變，籍以了解患者機(jī)體狀況如感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲、藥物）等反應(yīng)。

●血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是為臨床提供診斷依據(jù)，應(yīng)備有患者的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查初步診斷的病歷摘要，以便進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查。

●血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查應(yīng)包括外周血和骨髓兩部分組成，必須平行進(jìn)行檢查。外周血細(xì)胞改變往往反映骨髓病變的重要信息，有利于診斷。

●疑似血液病和血液學(xué)檢查異常情況不能只依賴使用血細(xì)胞分析儀做血常規(guī)檢查而廢棄鏡下血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的錯誤傾向。

(二）細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法

1．光鏡細(xì)胞形態(tài)學(xué)；2．細(xì)胞化學(xué)染色：3．相差鏡檢查：4．熒光顯微鏡檢查5．電鏡（透射/掃描）觀察細(xì)胞超微6．骨髓組織病理學(xué)檢查是對骨髓涂片檢查的一個重要補(bǔ)充，相互補(bǔ)遺提高診斷水平。

（三）血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在血液學(xué)及臨床應(yīng)用：

●是臨床血液病診斷與治療及臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)的基礎(chǔ)工作。●血細(xì)胞形態(tài)學(xué)適用于臨床血液病診斷的基礎(chǔ)診斷快速簡捷的要求?！癞?dāng)前血液病不能單憑臨床與形態(tài)學(xué)作出診斷，必須以臨床和血細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)新知識、新技術(shù)應(yīng)用到血液學(xué)中。

●血細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷技術(shù)正在進(jìn)入顯微圖象軟件時期：（四）形態(tài)學(xué)診斷與血液學(xué)檢驗(yàn)及專業(yè)人員素質(zhì)

●普遍存在臨床與實(shí)驗(yàn)室知識面分離現(xiàn)象●具備臨床與細(xì)胞形態(tài)學(xué)等實(shí)驗(yàn)室技術(shù)、知識的雙重本領(lǐng)及其相互融合十分重要?！耠S著血液分析儀普及和檔次升高而忽視廢棄形態(tài)學(xué)檢查的錯誤傾向?！裥螒B(tài)學(xué)診斷是十分費(fèi)時、細(xì)致、艱苦的工作，來不得半點(diǎn)虛假●樹立起臨床疾病的正確思維程序，遵循循證醫(yī)學(xué)起到“綱舉目張”的功效。二、形態(tài)學(xué)與血液檢查與自身特性（一）血常規(guī)檢查

●用自動化儀器提高工作效率，

●為使結(jié)果準(zhǔn)確可靠，必須建立監(jiān)測方法，搞好質(zhì)控

（二）白細(xì)胞分類：●白細(xì)胞分類的自動化已普遍應(yīng)用，只能為患者普查與篩選之用●一般醫(yī)院顯微鏡檔次偏低，分辨率低，維修和正確使用欠缺。（三）外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)及分類：

●是血液病臨床診斷的依據(jù)及臨床各科患者基本檢查可反映原發(fā)性疾病的繼發(fā)性血液學(xué)病理改變。

●臨床血細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查的程序和內(nèi)容應(yīng)包括臨床資料（血常規(guī)）初步診斷內(nèi)容及血細(xì)胞形態(tài)學(xué)（骨髓/外周血）。

●必要時還要做細(xì)胞化學(xué)染色、骨髓組織病理學(xué)等檢查的完整概念。

（四）血細(xì)胞涂片自身的特性：1．涂片不易均勻

2．細(xì)胞分布與分類的非隨機(jī)性

3.與疾病的相關(guān)性；

4.形態(tài)學(xué)質(zhì)控：

三．血細(xì)胞染色法

1、瑞氏染法：2、姬姆薩（Giemsa’sstain；天青-伊紅）染色3、瑞氏染色(Wright’s)-姬姆薩（Giemsa’s）混合染色四、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)采樣、制片染色與檢查要求

(一)采樣、制片及染色，三道工序至關(guān)重要

●玻片要求●推片●采外周血（樣）

（二）涂片染色：是識別細(xì)胞形態(tài)的重要標(biāo)記工序

1、常規(guī)瑞氏染色要點(diǎn)

2、細(xì)胞著色的觀察：五．外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技巧

外周血中三種血細(xì)胞數(shù)與形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：

○反映骨髓造血狀態(tài)及血液病和其他疾病的廚窗；

○是檢查與觀察疾病的重要指標(biāo)；

（一）WBC形態(tài)學(xué)診斷技巧：

1．WBC數(shù)值準(zhǔn)確性估計(jì)：（1）WBC正常范圍：（2）WBC正常限度以下:（3）WBC正常高限度以上（4）如在血片分類計(jì)數(shù)過程中發(fā)現(xiàn)較多有核紅細(xì)胞時，需矯正白細(xì)胞總數(shù)值。

2．白細(xì)胞計(jì)數(shù)值限度分級：3．WBC分類正常范圍及其病理性改變（1）WBC分類正常范圍（2）病理性形態(tài)學(xué)改變：①中性粒細(xì)胞

●中性粒細(xì)胞分葉分化程度，○被認(rèn)為從干細(xì)胞至粒細(xì)胞生成是否正常及與粒細(xì)胞年齡相關(guān)；如核分葉不良，Pelger-huet現(xiàn)象；幻燈片65

○核僅一葉或二葉，其百分率增加時謂之“左移”，反之，多數(shù)細(xì)胞四葉以上謂之右移，幻燈片56、幻燈片57

●中性粒細(xì)胞毒性顆粒及空泡改變：幻燈片58、幻燈片59、幻燈片60、幻燈片61、幻燈片72、幻燈片73、幻燈片62、幻燈片63、幻燈片64○慢性粒細(xì)胞白血?。–GL）的中性成熟粒細(xì)胞一般胞漿顆粒較正常稀少

○假性嗜酸性顆粒形態(tài)異常

○遺傳性白細(xì)胞異常疾病

○Pelger-Huer白細(xì)胞異常幻燈片65

○Alder-Reilly顆粒異常

○May-Hegglin異常

②嗜酸性粒細(xì)胞

○臨床上嗜酸性粒細(xì)胞增多見過敏性疾病

○寄生蟲病

○皮膚病

○血液病

○與化學(xué)藥物有關(guān)

類白：幻燈片71、幻燈片70③嗜堿性粒細(xì)胞●在正常人血液中為數(shù)甚少●臨床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜堿性粒細(xì)胞增多●還可見于感染恢復(fù)期、甲狀腺功能低下、肝硬化、結(jié)核病、流感、以及月經(jīng)初潮等④淋巴細(xì)胞●異常淋巴細(xì)胞

○形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分三型：

幻燈片66、幻燈片67、幻燈片68、幻燈片69

●外周血中惡性淋巴細(xì)胞見于下列疾病：

○原幼淋巴細(xì)胞-見于ALLCLL或淋巴瘤?；脽羝?4、幻燈片75○骨髓瘤細(xì)胞——見于多發(fā)性骨髓瘤幻燈片76○淋-漿細(xì)胞——見于華氏巨球蛋白血癥

○毛細(xì)胞——見于毛細(xì)胞白血病

○幼淋細(xì)胞（ProlymphoCyticCell；PLC）屬于幼淋細(xì)胞白血病

⑤單核細(xì)胞○常見于細(xì)菌感染、結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病、菌痢或感染性疾病恢復(fù)期。

○寄生蟲?。函懠病㈠F蟲病、黑熱病、阿米巴肝膿腫等。

○惡性疾?。郝詥魏思?xì)胞白血病、慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML）、MDS及惡性腫瘤，原始幼稚單核細(xì)胞出現(xiàn)

。（二）紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷技巧1．RBC/Hb、網(wǎng)織RBC、MCV、MCH、MCHC及RBC體積分布寬度（RDW）是判定貧血類型重要依據(jù)：(1)Hb/RBC比值(2)網(wǎng)織RBC是新生的RBC，可反映造血機(jī)能的好壞(3)MCV、MCH、MCHC反映RBC病理變化2．RBC形態(tài)學(xué)在檢驗(yàn)中常被忽視●觀察RBC形態(tài)一般以外周血涂片較為可靠。

●RBC形態(tài)與排列（如重疊、緡錢狀）與涂片技術(shù)、涂片部位及厚薄有很大關(guān)系。這點(diǎn)在鏡檢時應(yīng)予注意。

●即是合格涂片，RBC形態(tài)依然與涂片部位及厚薄等多種因素有關(guān)：3．RBC形態(tài)及其臨床意義●正常RBC在體內(nèi)能經(jīng)受通過微血管的嚴(yán)重變形而不受損害●在貧血或有關(guān)疾病時紅細(xì)胞可出現(xiàn)異常，往往一張較滿意的血片，觀察紅細(xì)胞形態(tài)，對貧血的性質(zhì)確定和某些疾病的診斷有一定的幫助。（1）貧血在紅細(xì)胞形態(tài)中主要表現(xiàn)個體及群體大小、形狀、血紅蛋白濃度的差異●大小不等（Anisocytosis）及形態(tài)異常:常見有○紅細(xì)胞顯著大小不等及形態(tài)異常如梨形、鈴形、少數(shù)卵圓形，常見于嚴(yán)重性貧血（包括繼發(fā)性貧血）及溶血性貧血?！鸺t細(xì)胞胞體小，大小不等，一般形態(tài)異常及中心染色過淺，見于缺鐵貧、VitB6缺乏及慢性失血性貧血等?！鸺t細(xì)胞胞體小，大小不等，異形，中心染色過淺，出現(xiàn)靶形及小紅細(xì)胞，多為地中海貧血及某些Hb病。

○紅細(xì)胞胞體普遍增大，并呈大小不等，色素濃染，無中心淺染區(qū)，多為巨幼細(xì)胞性貧血。

（2）嗜多色性紅細(xì)胞（或網(wǎng)織紅細(xì)胞、Polychromatcphiliomacrocyte、Reticalocyte）幻燈片51

●為胞體較大的成熟紅細(xì)胞，由于胞漿含有核糖核酸（Cytoplamia-RNA），淡灰蘭色，若經(jīng)煌焦油蘭染色即為網(wǎng)織紅細(xì)胞。

（3）點(diǎn)彩紅細(xì)胞（BasophilicStipplins）幻燈片52

（4）豪周氏小體（Howell-JollyBodies）在溶血性貧血、鉛中毒幻燈片53

●在晚幼紅細(xì)胞漿內(nèi)和成熟紅細(xì)胞內(nèi)含單個或多個紫紅的包含物為核碎片或染色體殘留物。

●此物具有DNA物質(zhì)，是嚴(yán)重溶血、MDS、脾切除后等出現(xiàn)。

（5）卡玻氏環(huán)（CabosRing）：

幻燈片54

●在紅細(xì)胞內(nèi)具有淡紫紅色的環(huán)形或8字形環(huán)狀物.曾被認(rèn)為是核的殘余和一種豪周氏小體變種。

●但日前認(rèn)為是人工造成的，是退變細(xì)胞中凝集和變性的蛋白質(zhì)，也有認(rèn)為含有組蛋白（Hisfone）和鐵（Feulgen），相差鏡下則看不見.

●見于鉛中毒、溶貧、白血病、惡性瘧疾等。4．特異性紅細(xì)胞形態(tài)改變：幻燈片77、幻燈片78、幻燈片79、（1）刺（棘）狀細(xì)胞或鋸形細(xì)胞（AcaNtbocyte，BurrCells）：幻燈片83

●在血細(xì)胞表面呈不規(guī)則的、較多的刺狀突出，呈鋸齒狀或刺狀。加EDTA-Na2更顯著。此細(xì)胞由膜質(zhì)改變所致；

●見于吸收不良反應(yīng)、肝病、脾切除后、PK缺乏性貧血、先天性缺乏β-脂蛋白血癥。

（2）刺毛細(xì)胞（Echinocyte）：●整個細(xì)胞表面有棘突狀突起，從皺縐圓盤形發(fā)展或皺縮球形，直至棘突消失。

●見于尿毒癥、PK缺乏癥、輸注低鉀庫血、胃癌、胃潰瘍出血等.

（3）裂細(xì)胞（Schlzocyte）：為大小不等、形態(tài)不規(guī)則、呈盔形、帶刺、三角碎片.多由于微血管堵塞、管腔狹小，紅細(xì)胞可塑性降低，RBC通過時被擠壓或纖維切割所致?？梢娪谖⒀懿⌒匀苎IC、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒性綜合癥、嚴(yán)重?zé)齻?、心瓣膜溶血、行軍性Hb尿。

（4）靶形紅細(xì)胞（Codocyte）（扁平紅細(xì)胞-墨西哥帽形細(xì)胞）：見于地中海性貧血、Hb-S-C病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶

（LCAT）減少或缺乏，使血清中膽固醇與卵磷脂積聚,影響了細(xì)胞膜的改變而致靶形細(xì)胞。

（5）淚滴紅細(xì)胞（Pacryocyte）：

●此細(xì)胞形如淚滴狀、網(wǎng)球拍形、長形或豆點(diǎn)狀.

●多見于骨髓纖維化，也可見于地中海貧血及其他溶血性貧血等。

（6）球形紅細(xì)胞（Spherocyte）：幻燈片80●此細(xì)胞胞體比正常的較小，濃染的圓球形，平均厚度增大（厚徑3.2mm）,直徑縮小(6.3mm)，MCV正常，中心淡染區(qū)消失，由于變形性差，故易發(fā)生溶血，

●正常人有<2%的球形細(xì)胞。見于遺傳性球形紅細(xì)胞（>20%）、獲得性球形紅細(xì)胞增多癥（7）橢圓形紅細(xì)胞（Elliplocyte）：幻燈片81

●為卵圓形，如駱駝的紅細(xì)胞，此為紅細(xì)胞膜的缺陷。此種紅細(xì)胞在37℃孵育48小時可發(fā)生自溶，加葡萄糖和ATP即可糾正。

●正常人<1.5%，貧血時可稍多。見于惡性貧血和其他巨幼細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、地中海性貧血、重癥貧血、嚴(yán)重感染、腫瘤、白血病及骨髓纖維化患者。

●在遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥可>70%，此病為顯性遺傳，男女均可，同等遺傳，可能與Rh

因子有關(guān).未成熟的紅細(xì)胞仍為圓形，而無此種改變。在出生后第3個月始出現(xiàn)明顯異常。約2%受孕者有輕度溶血現(xiàn)象，Hb多為正常（代償性）或減低（失代償性）。（8）口形紅細(xì)胞（Stomatocyte）：幻燈片82

●此種紅細(xì)胞中央為中空裂隙，形如口形或橢圓形淡染區(qū)，又因該細(xì)胞內(nèi)水分減少，故又稱為干細(xì)胞（Xerocyte）。在37℃自溶加重，但加葡萄糖癥狀減輕，細(xì)胞內(nèi)G6PD和PK活性升高，但還原型谷胱甘肽濃度很低，過度失K和Na時異常增加。

●小量口形紅細(xì)胞增多見于：肝硬化、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、輕型地中海貧血、血型不合和輸血、鉛中毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、谷胱甘肽酶、過氧化物酶缺乏，惡性腫瘤及酒精中毒等。

●明顯增多見于有溶血性貧血的口形紅細(xì)胞增多癥。（9）鐮形紅細(xì)胞（Drepanocyte）：幻燈片84

●由于Hb-S的聚合作用，在缺氧情況下所致紅細(xì)胞變成鐮刀狀、細(xì)長新月形、燕麥形等形狀。

●此種細(xì)胞被脾臟阻止破壞產(chǎn)生血管外溶血。。

●鐮變試驗(yàn)是用還原劑偏重亞硫酸鈉（具有奪氧作用）處理后，造成紅細(xì)胞的鐮變更明顯。此為診斷Hb-S方法之一。多見于黑人Hb-S病

（10）緡錢狀排列：

●紅細(xì)胞處于異常高分子蛋白環(huán)境中呈緡錢狀排列。

●多見于多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥以及免疫球蛋白增多癥。

（三）外周血中出現(xiàn)有核（類巨幼）紅（幼粒）細(xì)胞意義：外周血中有核（巨）紅細(xì)胞及幼稚紅細(xì)胞的出現(xiàn)提示紅細(xì)胞成熟紊亂，是嚴(yán)重疾病的反應(yīng)，見于：

●溶血性貧血、PNH、自家免疫性貧血、新生兒溶血性貧血（Rh、ABO不和等）。嬰幼兒假白血病性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞酶缺乏性貧血（PK、G6PD）、Hb病、不穩(wěn)定血紅蛋白以及極度貧血等。

●急慢性白血病、紅血病及紅白血病、MDS、骨髓纖維化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真紅、血小板增多癥。●晚期腫瘤反應(yīng)及臨床危象反應(yīng)。

上述外周血出現(xiàn)幼紅幼粒細(xì)胞等的臨床意義，必須結(jié)合臨床及其他檢查綜合分析。（四）、外周血血小板及巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷技巧：

1．血小板數(shù)，形態(tài)及聚集性:外周血涂片也是估計(jì)Plt計(jì)數(shù)及形態(tài)的主要依據(jù)?！窀鶕?jù)RBC正常值500萬/ul:PIT正常值10～20萬/ul=RBC:PIT=50:1(2)個，一個油鏡視野RBC數(shù)約RBC200個：PLT4～8個，計(jì)數(shù)10～20個油鏡視野PIT數(shù)（分別計(jì)數(shù)正常和巨大異常PIT數(shù)）平均每個油鏡視野PIT數(shù)如若4個相當(dāng)于10萬/ul；8個相當(dāng)20萬/ul;2個相當(dāng)5萬/ul;1個相當(dāng)2.5萬/ul。

●由于巨大和異常的PLT自動化的儀器不能有效計(jì)數(shù)，造成誤差。

2．血小板增多或減少或出現(xiàn)巨核/小巨核細(xì)胞增多：

幻燈片85

●見于原發(fā)性、特發(fā)性血小板增多癥、繼發(fā)性血小板增多癥（腫瘤或感染引起如腎衰、腎膿腫、脾切除后、肺癌等）、血小板增多的MDS、5q-綜合征。骨髓增殖性疾?。≧BC增多癥、骨髓纖維化、慢粒）。

●血小板減少有ITP（原發(fā)性）或繼發(fā)性血小板減少性紫癜及MDS-血小板減少癥及血小板無力癥。、白血病、MDS、純紅再障。

（五）、寄生蟲六．外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查步驟及注意事項(xiàng)和檢查報告書寫內(nèi)容：

（一）注意事項(xiàng)

(二)：外周血涂片檢查步驟：（三）外周血涂片報告內(nèi)容

七.血細(xì)胞分析儀與血細(xì)胞涂片鏡檢結(jié)合確保檢驗(yàn)結(jié)果可靠1、利用直方圖進(jìn)行分析細(xì)胞直方圖既能給臨床提供診斷參考數(shù)據(jù)，也可為操作人員提供對儀器工作狀態(tài)和實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否可信的監(jiān)控。必須在仔細(xì)分析直方圖后，確定是否需要顯微鏡的檢查再發(fā)報告。例如，對于白血病患者，不但要糾正RBC、WBC的計(jì)數(shù)結(jié)果，而且要進(jìn)行顯微鏡分類方能發(fā)報告。常見需要顯微鏡分類的樣本（三分群儀器）急性白血病白細(xì)胞體積分布圖及鏡下形態(tài)

嗜酸粒細(xì)胞增多(如圖3)直方圖顯示,在90～180fl有一脈沖線增高的細(xì)胞峰。顯微鏡目測分類:嗜酸粒細(xì)胞25%、中性粒細(xì)胞35%、淋巴細(xì)胞36%、單核細(xì)胞4%。淋巴細(xì)胞增多(如圖4)直方圖顯示,只有35～90fl區(qū)域一個細(xì)胞峰,粒細(xì)胞峰區(qū)域低平。顯微鏡目測分類:淋巴細(xì)胞69%、中性分葉25%、單核細(xì)胞2%、嗜酸粒細(xì)胞4%。單核細(xì)胞增多(如圖5)直方圖顯示,在80～130fl區(qū)域有一增高的細(xì)胞峰。顯微鏡目測分類:淋巴細(xì)胞23%、中性分葉粒細(xì)胞66%、單核細(xì)胞10%、嗜酸粒細(xì)胞1%。桿狀粒細(xì)胞增多(如圖6)直方圖顯示,在100～180fl區(qū)域有一個增高的細(xì)胞峰,MO值13.5B。顯微鏡目測分類:桿狀粒細(xì)胞15%、中性分葉粒細(xì)胞73%、淋巴細(xì)胞9%、單核細(xì)胞3%。血小板減少的樣本我們遇到的血小板減少的樣本可歸納為以下三種情況。1經(jīng)重新取血復(fù)查后,血小板仍然減少。如肝膽疾病、放化療、藥物引起血小板暫時性減低等病人的初次住院