輸血、自體輸血和血液稀釋技術(shù)

10石龍人民醫(yī)院麻醉科輸血、自體輸血和血液稀釋技術(shù)培訓(xùn)Bloodtransfusion，AutohemotransfusionandHemodilution第一節(jié)輸血一、現(xiàn)代輸血觀念和指征輸血的主要目的是：維持組織的氧供；維護機體的止血、凝血功能；維持有效的容量負荷。2023年衛(wèi)生部制定的《臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)》是我國輸血指征的第一部法規(guī)，該標(biāo)準(zhǔn)指出：Hb、一般狀況和病變打算，出血量＞30%可輸入全血。1996年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的成分輸血指南指出：Hb＞100g/L時極少需要輸血，當(dāng)Hb＜60g/L時，幾乎都需要輸血，特別是急性貧血時；Hb為60～100g/L時是否需要輸入紅細胞取決于病人乏氧狀態(tài)下消滅并發(fā)癥的風(fēng)險大?。籋b濃度作為“扳機點”來判定輸血指征，或者應(yīng)用其他判定方法卻無視了影響氧合的全部重要的病理和外科影響因素；及可以削減失血的措施(掌握性降壓和藥物應(yīng)用)都可能是有益的；較低。二．失血量的估量(一)在手術(shù)麻醉前，需估量病人的創(chuàng)傷失血量，以推斷病人對手術(shù)麻醉的耐受力，制定75ml/kg，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，包括血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量等(25-1)25-1創(chuàng)傷失血量的測定小量出血中度出血大量出血嚴(yán)峻出血估量失血量(L)11～22～4＞4失血量占血容量的%＜2020～4040～80＞80休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)0.51＞1＞1脈搏(次/分)脈壓(kPa)收縮壓(kPa)正?；蛏钥煺Ｕ?00～120＜4＜12＞120，細弱更少＜8觸不到0中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正?；蛏陨偕倌驘o尿無尿末梢循環(huán)尚正常差衰竭不行逆臨床表現(xiàn)無病癥或口渴四肢濕冷，煩燥肢端發(fā)紺，反射遲皮膚花斑狀，青紫站立時眩暈鈍，意識模糊昏迷(二)手術(shù)失血量的測定測HCT40～50%37～48%。依據(jù)HCT推算出的失血量可按以下公式計算：失血量=原測得HCT-失血后HCT體重(kg)7%原測得HCTHb測定：收集術(shù)中失血污染的紗布、紗墊等，清洗后將血水與血塊、吸引瓶中的血水混勻后用量杯測出總的血水量，并測其血紅蛋白(Hb)值，按下式計算：失血量(ml)= 血水中Hb(g/L)血水總量(ml)病人原來Hb(g/L稀釋因素(常為200)秤重法：先秤干紗布重量，再測揩凈全部失血后的紗布重量，求其差即為失血量(1g按1ml計算)。30ml50ml。依據(jù)血紅蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手術(shù)野的蒸發(fā)和毛細血管斷面在止血過25%～35%。三．輸血的客觀指標(biāo)DO2是動脈血氧含量(CaO2)與心輸出CaO2DO2與血紅蛋白濃度(Hb)、肺功能和心功能相關(guān)的結(jié)論。DO2=CaO2 COCaO2=1.39×Hb×SaO2+α×PaO2DO2=(1.39×Hb×SaO2+α×PaO2×CO≈紅細胞×肺功能×心功能100g/CO上升，40%Hb140g/CODO210/30(Hb100g/Ｌ，HCT30%)，HCT36%手術(shù)的范圍、大出血的可能性，以及存在的合并癥，如肺功能障礙、心輸出量下降、心肌缺血、腦血管或外周循環(huán)疾病。對于術(shù)前沒有貧血而在術(shù)中發(fā)生急性失血的病人，所能耐受的HbHb值約為100g/70g/Hb小于70g/Ｌ時增加了組織缺氧的危急，應(yīng)當(dāng)馬上輸入紅細胞。手術(shù)完畢時紅細胞應(yīng)到達的最正確水平是Hb(90～100)g/Ｌ或HCT28%～30%，但對代償力量強的年輕患者Hb(80～90)g/HCT24%～27%也是能承受的。Hb/HCTHb/HCT指標(biāo)而盲目輸血也是錯誤的。四．輸血留意事項嚴(yán)格檢對血型，進展穿插配血試驗，防止誤輸異型血。檢查血瓶有無破損及污染，有無溶血等。成器官栓塞。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。血中不應(yīng)加用藥物。輸血時應(yīng)親熱觀看病人反響，假設(shè)有特別狀況，宜先停頓輸血再查找緣由，進展適當(dāng)處理。臨床上會遇到一些急需輸血的狀況，沒有足夠的時間完成血液定型和穿插配血試驗，此1用晶、膠體液進展擴容；2抽血作定型及穿插3ORh血的紅細胞，血型一樣已完成第一步穿插配血反響的紅細胞。五．輸血并發(fā)癥由供、受者之間血液成分不相容性抗原抗體反響引起。與免疫因素?zé)o關(guān)的并發(fā)癥稱為非免疫性并發(fā)癥。(一)25-225-2輸血的免疫性并發(fā)癥血液成分反響類型發(fā)生率(%)紅細胞不合溶血反響急性0.02遲發(fā)性0.2白細胞不合血小板不合發(fā)熱反響肺浸潤紫癜5～10＜0.01＜0.01血漿蛋白不合蕁麻疹1.3過敏性休克＜0.01(二)非免疫性并發(fā)癥：主要包括由于輸血感染引起的一切疾病，即各種傳染病及細菌污染引起的敗血癥。1．傳染性疾病，輸血傳染的疾病常見的有：(1)2.4%～27.3%，90%為丙肝。HIVAIDS主要傳播途徑。(CMV)。其他：梅毒(輸穎血)、瘧疾及錐蟲病、絲蟲病等寄生蟲病的傳播。75%以上，因此防止細菌污染極為重要。3．輸血中觀看處理：六．大量輸血(massivebloodtransfusion)1~1.51/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/kg/min。(一)適應(yīng)證低血容量性休克、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的快速大量出血是大量輸血的指征。(二)并發(fā)癥除了一般的輸血反響外，大量輸血還可以引起一些嚴(yán)峻并發(fā)癥(25-3)，主要與血液長期貯存引起的變化和枸椽酸抗凝劑有關(guān)。25-3大量輸血并發(fā)癥凝血功能障礙低溫枸椽酸中毒和低鈣血癥高血鉀微血栓和呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)

血管活性物質(zhì)釋放單核吞噬細胞障礙蛋白變性攜氧功能障礙感染、黃疸及輸血后肝炎血型交配困難(三)并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的處理析凝血因子、血小板計數(shù)及纖維蛋白原降解產(chǎn)物等，進展鑒別診斷；穎血效果最好；5000～7000ml時，即應(yīng)改輸穎血，多能防止出血；一旦消滅枸椽酸中毒，應(yīng)減慢輸血速度或暫停輸血；鈣劑補充應(yīng)慎重，只有在某些應(yīng)用過β-阻滯藥的病人且有心肌功能不良史，大量輸血后由于低鈣血癥而致血流淌力學(xué)擾亂者，才需補充鈣劑。并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)快速采集血液標(biāo)本作必要的試驗室檢查；ACD-B10CPDA-1全血或濃縮紅314單位血1單位血小板；一般輸血常用孔徑為170μm濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器。大量輸注久存的庫血時，應(yīng)用孔徑為1-2更換微聚物過濾器；血時，需加溫庫血。加溫血液的溫度不能超過38℃，以防止紅細胞因熱傷而溶血；親熱監(jiān)測病人生命體征和酸堿、電解質(zhì)變化狀況。七．削減術(shù)中輸血的方法運用多種手段削減手術(shù)中失血是削減輸血的最有效方法。此外(一)合理應(yīng)用麻醉技術(shù)合理應(yīng)用麻醉技術(shù)來削減術(shù)中出血，如掌握性降壓技術(shù)，止血帶的應(yīng)用。(二)合理使用止凝血藥物酶可削減心臟直視手術(shù)和肝移植手術(shù)的出血量。使用方法：小劑量(200萬單位)和超小劑量(100萬單位)副作用。氨基己酸和止血環(huán)酸抗纖溶藥物，抑制纖溶酶。起到加強凝血的功能。(三)合理使用血漿代用品臨床上多數(shù)＜1000ml的出血并不需要通過輸血解決，而只須補充血漿代用品主要是各種人工膠體＝。臨床上常用的人工膠體有：明膠(Gelatin)、右旋糖酐(Dextran)和羥乙基淀粉(Hydroxyethylstarch，HES)三大類。(四)失血回收利用八．成分輸血副作用和不良反響的目的。成分輸血已成為現(xiàn)代輸血進展的必定趨勢。(一)成分輸血的優(yōu)越性：效果。病傳播。一血多用：既經(jīng)濟便利，又充分利用貴重的血液資源。(二)常用的成分輸血1個單位壓縮70%，250m1)HCT2%～3%。白細胞制品：最重要的是濃縮粒細胞。血小板制品：與外科手術(shù)關(guān)系親熱的是濃縮血小板。15×109～15×109/L。血漿制品：常用的是穎冰凍血漿(FFP)，10～15ml﹒kg-1 FFP通?？稍黾友獫{凝血因子正常值的30%，每輸注血漿lml可使纖維蛋白原上升lmg的水平。要含Ⅸ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子；Ⅶ因子濃縮物。白蛋白和血漿蛋白制品。型成分血：濃縮干細胞；造血生長因子；體外生產(chǎn)的造血干細胞產(chǎn)物。其次節(jié)自體輸血自體輸血(autotransfusion)是指采集病人自身的血液或經(jīng)保存，以供必要時輸用?？梢院脱合♂寘f(xié)作使用。一．自體輸血的意義(如傳染性肝炎和艾滋病等)(電DIC發(fā)生的時機，因此應(yīng)用自體血有臨床有用價值。二．自體血采集的方法以上采血方法。(一)術(shù)前屢次采集自體血此法多用于擇期大型手術(shù)，術(shù)前每隔5～7日采集一次，可以連續(xù)采集3～5次，每次300～500ml。為了使采集的血液不致保存過久，可于其次次采血后將上次采集的血液返輸回病人，其次次采血量可相當(dāng)于兩次采集的總血量，如此在術(shù)前三周開頭采自體血可達1000～1500m1，以供術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用。一般手術(shù)可以不輸庫血即可完成。(二)手術(shù)當(dāng)日采集自體血于手術(shù)當(dāng)日的術(shù)前采集自體血500～1000ml，同時以與采血相適應(yīng)的速率輸入平衡液和膠體液維持正常血容量。在手術(shù)開頭后可連續(xù)以晶體液和膠體液補充失血量，假設(shè)手術(shù)失血較時，可將自體血回輸以補充失血，對術(shù)中l(wèi)000ml者，只要能保持有效容量可以不輸庫血。(三)術(shù)中自體血采集300～1500m1于回收瓶，或直接引人另一貯血瓶。此回收的血液可暫不介入體外循環(huán)或置于冰箱內(nèi)保存。在采血時自動脈泵入預(yù)充液維持容量平衡。待體外循環(huán)后期需要時再將自體血放入人工心肺機內(nèi)，或于停機后從靜脈內(nèi)輸入。(四)自體失血回收利用。三．自體輸血的適應(yīng)證及禁忌證估量手術(shù)失血在1000ml以上，又無禁忌證的病人。禁忌證：嚴(yán)峻貧血，HGB＜100g/LHCT＜30%；心血管功能障礙；低蛋白血癥；肝腎功能或肺功能不全者；老人及小兒應(yīng)慎用。第三節(jié)血液稀釋/和膠體液以擴大血容量；也有的于術(shù)前輸入肯定量上述液體，使血液呈HCT30%為限。一．失血后血液代償性稀釋當(dāng)機體因失血或采血未準(zhǔn)時補充容量，則引起代償性外周血管阻力增加，毛細血管動脈端壓力下降，毛細血管內(nèi)靜水壓亦隨之降低，但血液滲透壓不變或略有提高，引起組織間液經(jīng)毛細血管靜脈端移入血管內(nèi)，以增加血漿容量保持有效循環(huán)，此時呈有肯定程度的血液稀釋。當(dāng)成人失血或采血500ml后，血容量在12～30小時內(nèi)漸漸恢復(fù)正常。同時，刺激骨髓加速生成紅細胞。假設(shè)骨髓功能正常，又有較充分的鐵劑補充，則紅細胞生成速率可較正常提高32～4周內(nèi)恢復(fù)至近正常水平。如經(jīng)屢次采集自體血者應(yīng)予以補充鐵劑。術(shù)前采集自體血不影響病人對手術(shù)的耐受性。二．血液稀釋的生理學(xué)根底(一)對組織氧合的影響：血液稀釋后機體可通過以下幾種機理進展代償，使組織不致于發(fā)生缺氧：粘度降低，全血粘度與Hct呈指數(shù)相關(guān)，而不是線形關(guān)系；=心排血量×動脈血氧含量；降低外周阻力，血粘度降低，血管擴張；組織攝氧率增加。(二)對血漿蛋白的影響及代償：血液稀釋后，血漿蛋白降低，機體可通過以下途徑補充血漿蛋白：肝臟加速蛋白合成；減緩蛋白分解；從血管內(nèi)、外蛋白貯備中獲得。但重度血液稀釋，滲透壓減低，引起組織水腫。(三)60×109/L，各凝血因子不小于正常水平的30%，即能滿足凝血需要；(四)對重要器官的影響：血液稀釋可改善全身組織微循環(huán)，但嚴(yán)峻的血液稀釋亦可致組織缺氧；(五)對藥物作用的影響：血液稀釋可能給藥物的藥代動力學(xué)帶來影響，臨床上應(yīng)予留意。三．血液稀釋的適應(yīng)證和禁忌證(一)適應(yīng)證采集自體血：依據(jù)要求術(shù)前屢次或手術(shù)當(dāng)日采集自體血的同時，必定需進展血液稀釋。液。血容量，并可降低血液粘度，改善微循環(huán)灌流，有利于休克的治療。人狀況，使Hct25%左右。隨后改為輸人庫血和液體，并連續(xù)放血，以盡可能多地換出病人自體血來治療需作換血療法的疾病。血流緩慢而形成紅細胞、血小板聚攏，產(chǎn)生微循環(huán)堵塞。(二)禁忌證30%25g/L時即可消滅全身性水腫，假設(shè)再進展血液稀釋，必定使水腫加重，甚至發(fā)生急性肺水腫。2Hct30%以上，可不發(fā)生明顯影響。腦壓過高：血液稀釋度過大，有增加腦水腫的可能，可促使腦壓進一步上升。凝血機制不全：有出血性疾病或其他緣由有凝血因子缺乏不應(yīng)進展血液稀釋。老年或小兒：70歲以上老年人的重要器官多存存退行性轉(zhuǎn)變，機體代償力量下降。小兒年齡越小，陳代謝相對越旺盛，對缺血的耐受性差，血液稀釋宜慎重。(一)晶體液

四．血液稀釋時稀釋液的選擇1/3以上的液體留于血管中，能使血容量維持正常。(二)膠體液常用的有合成膠體液(右旋糖酐，羥乙基淀粉)和明膠多肽，明膠多肽的膠體滲透壓相當(dāng)于白蛋白。2倍于失血量的晶、膠溶液以補充細胞內(nèi)外缺水。放血1ml1ml晶體0.5～1ml膠體。五．血液稀釋的類型在急性失血后，輸入液體而形成的血液稀釋稱為“人為性血液稀釋”或“掌握性血液稀(一)出血后正常容量性血液稀釋(二)出血后低容量血液稀釋(三)急性等容血液稀釋(AcuteNormovolaemicHaemodilution，ANH)少輸異體血的目的。依據(jù)稀釋程度的不同，可將ANH分為：急性有限度的等容血液稀釋，Hct稀釋至28%左右；急性極度等容血