辨證論治的辯證唯物主義思維特點及其不足之處

辨證論治的辯證唯物主義思維特點及其缺乏之處杜雨茂一、辨證論治的辯證唯物主義思維特點有效地指導著各科的醫(yī)療實踐。這種診斷和治療疾病的方法，是中醫(yī)學在樸實的辯證法思想??陰陽學說的病因、病機等根本理論和方、藥、針灸等與臨床實際嚴密地結(jié)合起來。早在公元二、三世紀期間就漸漸形成了以八綱〔陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱〕和八法〔汗、吐、下、和、清、溫、消、補〕為根本綱領的辨證論治體系。以后又在此根底上，依據(jù)客觀實際的需要，漸漸進展為臟腑、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血等四維方法，茲就管見所及，扼要表達其特點于下：〔一〕對于疾病和病人作具體的分析、具體的對待中醫(yī)學不僅認為人體上下內(nèi)外各個器官、臟腑、組織之間相互為用，相相關(guān)的。辨證論治在這一觀點的影響下，在分析疾病的發(fā)生、進展、治療和預后時、病”等四個方面，然后進展綜合分析，全面考慮，審證求因，審因論治?！舶部祲褜嵒蛱撊酢蚕忍彀l(fā)育不良或后天缺乏熬煉，或養(yǎng)分較差，或罹患大病之后，致體質(zhì)較弱；是偏寒的陰性體質(zhì)，還是偏熱的陽性體質(zhì)。因中醫(yī)學認為機體內(nèi)在的因素在發(fā)病方面起著主導作用，有“病之陰陽，因人而異”和“邪從人化”之說。1957年我地流行性感冒流行期但按中醫(yī)辨證，往往有的屬風寒表證，有的屬風熱表證，治法就不能全都，如曾診治姚某一家四口人，同時罹患流感，開頭未詳加辨證，都賜予辛涼解表劑“銀翹散”加味，結(jié)果服藥后，其中三人獲得治愈，而這個家庭的主婦病情非但未解反而有加重趨勢，復診時認真診察，覺察其惡寒發(fā)熱無汗，頭疼，周身困痛，脈浮緊，舌苔白潤，乃屬于風寒表證，詢其平素外感亦多如此，因而改用辛溫解表的荊防敗毒散加桂枝，三劑而愈。又如曾診治鄰居魏某，女，五十余歲，素體陽虛，四時常易外感，但每次得病均需溫陽解表，雖在盛夏傷暑，亦多表現(xiàn)為“陰暑”證，用附子之類溫陽藥才能向愈，故其患病后不敢任憑更醫(yī)，以免不生疏其體質(zhì)狀況而用藥有誤。這說明所感受的病原和發(fā)病一樣，而由于人體素養(yǎng)有別，人化，可以表現(xiàn)出一樣的證候，諸如此類的實例是屢見不鮮的。除此之外，還要了解病人的嗜好〔如過嗜煙、酒，易生濕熱；肥甘滋膩太過，則易傷胃腸；生冷瓜果不節(jié)，則易傷脾停濕等等，勞逸〔過勞則精血傷耗而致體弱〕及思想、心情、年齡、性別等與發(fā)病的關(guān)系?！暗亍皶r秋濕、冬寒，陰雨季節(jié)多濕，久旱炎熱多燥熱等，不管外感或內(nèi)傷雜病，中醫(yī)辨證施治時都要考慮這些因素。例如1957年秋，我地陰雨連綿，濕氣較重，當時有高。以后通過會診爭論，覺察當時病者多夾有濕象，如頭身重疼，身熱不揚，營分證候消滅較緩，舌苔白膩等，賜予白虎湯類不太適宜。乃改用芳香化濁，佐以清解之法，才獲得較好的療效?！安　保褪且^看了解病人的具體病因、病機、病位和病情變化，以及有無舊病宿疾。在分析病情時，要與上述三方面結(jié)合起來，全面考慮，然后才能作出診斷，擬訂治療措施。清代名醫(yī)徐大椿在其《醫(yī)學源流論》中說：“天下有同此一病，而治此則效，有用不同質(zhì)的方法才能解決”〕的辯證法思想。〔二〕“證”、“證候”和“病”具有特定的含義盡一樣。證”，主要是指通過望、聞、問、切四診所收集來的病因、病史、病癥、體征、脈象、舌苔等等“單一的素材”。即中醫(yī)學作為分析疾病，確定病名和證候診斷的原始證據(jù)，故名曰“證”?！白C候”，即某一種疾病在某一階段和在不同的病體上的病因、病位、病“陰黃證”等才是辨證的結(jié)局，立法施治的依據(jù)?！安　保嗅t(yī)學認為“人之所苦謂之病”，每一種疾病又有其各自的特點西醫(yī)學的理論來說明其病因和發(fā)病原理，更難確定其相當于西醫(yī)的什么病癥?！踩场爸尾∏蟊尽辈煌凇皩ΠY治療”過分析思考的一種針對病人病癥進展治療的一些臨時性的措施和外表化的治療。辨證論治有兩個特征。其一不管是什么病，只要在某一階段它們所表現(xiàn)〕一樣，則治療就可以一樣，否則就治療各異，從今而導出“同病異治”和“異病同治”的說法和理論。證候一樣，則病雖異而治一樣??異病同治。不同的疾病可以有一樣的證候，例如流感、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病等急性傳染病，假設在發(fā)病的初期都有發(fā)熱惡寒、頭痛、身痛、脈浮等表證，則可屬于中醫(yī)的“邪犯可因而好轉(zhuǎn)或向愈。假設在病程的進展中，消滅了神昏、譫語、驚厥及發(fā)斑、出血、舌絳等證情，則又屬于“熱入營血”之證，均可用清營涼血的清營湯、紫雪效果。例如我曾診治一位外科腦挫傷的病人，經(jīng)外科賜予西藥降顱壓等治療后，熱犯心營。當即賜予清營湯加味，很快熱退神清，以后給桃紅四物湯為主，漸至痊愈。又如一小兒患舞蹈病，男性，七歲，經(jīng)一般抗風濕藥治療多日無效，乃邀會診。查其四肢舞動，弄舌擠眼，言語不清，不能行動，手足心熱，舌紅無苔，證候不同，則病雖一樣而治療各異??同病異治。同一種疾病可以有不同的證候，這或因感邪有淺深，體質(zhì)有差異，病期有不同，或因夾感它邪，或原有有區(qū)分。例如高血壓病一般屬中醫(yī)的眩暈、頭痛范疇，辨證多屬“肝陽上亢”，用平肝潛陽之法往往獲效。但有的病例則癥見頭暈、頭痛、惡心、嘔吐涎沫、手湯之類的方藥才能奏效；有的則表現(xiàn)為頭面烘熱、頭脹痛而暈、心煩不寧、足脛不溫、腰酸肢軟，婦女則清稀量多，脈多寸關(guān)浮而尺無力，辨證則屬于“腎現(xiàn)就有陰陽寒熱之分。有的屬熱毒壅滯，脈絡不通的陽證，用清熱解毒，活血滋寒毒，疏通脈絡的當歸四逆湯類，并輔以針灸才能獲效。如不詳加辨證，概用一方施治，則療效就不佳。病本一樣，則眾病一方??異病同治。在臨床上有很多不同的疾病，其外其內(nèi)在病因、病機是全都的，則治療就可以一樣。這是透過現(xiàn)象探求本質(zhì)，治病中的一些病例除了其各自的特征外，還具有氣短、疲乏、氣墜少腹、勞則劇、息則輕、脈弱無力等證，則均屬“中氣缺乏，氣虛下陷”所致，都可用益氣升提的補中益氣湯之類的方藥主治而獲得療效。病本不同，則一病眾方??同病異治。即不同的病人所患的疾病一樣或其屬于“肝氣郁滯，橫逆犯胃”所致，需賜予疏肝理氣、和中健脾的逍遙散、柴芍六君子湯等，才能好轉(zhuǎn)。并且此病有的原屬脾胃虛寒，寒凝氣滯，在其病變過程吐血、便血；或原為肝氣郁滯、橫逆犯胃之證，進而氣郁化熱，形成胃熱苦痛。僅在自汗這方面，通過辨證分析，就可以有氣虛、陽虛、營衛(wèi)不和和陰虛內(nèi)熱之不同。治療就應有益氣固表，如補中益氣湯、玉屏風散之類；扶陽斂汗，如參附湯、芪附湯、桂枝附子湯之類；調(diào)和營衛(wèi)，如桂枝湯類；滋陰清熱，如當歸六黃湯之類的方藥，才能各奏其效。如概用對癥的斂汗固澀之劑，則未必有效，甚或有害。例如曾診治一李姓婦女，素患有慢性支氣管炎、肺氣腫，某日突然發(fā)生自雖靜臥病床亦全身自汗不止，襯衣、被單日易數(shù)次，氣怯懶言，全身酸困無力，邀余會診，察其脈細緩無力，舌淡紅少苔，面色?白，肌膚常潮濕，汗出溱溱，背微惡寒，此乃由于肺氣虧虛，衛(wèi)表不固所致，宜益氣固衛(wèi)，稍佐澀斂，用生脈散合玉屏風散，去防風，加牡蠣、浮小麥、沙參。水煎服。服四劑后自汗顯著削減，又進四劑汗出即止，精神好轉(zhuǎn)，可下地走動，遂出院回家調(diào)養(yǎng)。〔四〕治療原則和方法貫徹從整體動身，機動敏捷簡單時要分清標本緩急，隨證施治。“從整體動身”就是治病不能僅僅看到病變的局部，還應看到人體上下內(nèi)降反而上逆所導致的嘔吐或呃逆病證時，用承氣湯之類攻下劑就能到達治療目體觀點動身的。的，此盛則彼衰，彼盛則此衰。治療的措施和目的就是依據(jù)這兩方面的盛衰情勢，或驅(qū)邪，或扶正，或虛實兼顧，攻補兼施，以達邪去正復而病愈。汗、吐、下、和、清、溫、消、補等八法，以及后世進展起來的很多治法，總不外乎驅(qū)邪和扶正兩個方面。扶正是針對單純虛證的，但在邪盛正虛的狀況下，有時也可以通過扶正而到達驅(qū)邪的目的。如中醫(yī)治療久瘧、久痢，由于正虛不能勝邪，致使病邪留戀，日久不愈，這時往往以扶正為主，賜予補中益氣湯、十全大補湯和理中湯之類的方藥而獲良效。驅(qū)邪主要是針對邪實之證的，驅(qū)邪要留意因勢利導，給病邪就近找出路，如“在表者汗而發(fā)之，在上者因而越之，在下者引而竭之”即是此意。有的因邪實存在導致正虛，也需通過驅(qū)邪而到達扶正的目的，即“驅(qū)邪即所以扶正”。例如因瘀血內(nèi)停而導致的出血，因出血而又發(fā)生血虛的病證，中醫(yī)治療往往是以祛瘀為主，因瘀血去，出血才能止，血才能生，正虛才能復。如中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕，中醫(yī)即以活血祛瘀為主?！皹吮揪徏痹瓌t”是在病情較簡單或同時患有兩種病證以上的病人施治時所必需留意的一個問題。標和本有三種含義，即“先病為本，后病為標；正氣為本，邪氣為標；在里者為本，在表者為標?！蔽覀兛梢罁?jù)具體病情予以劃分，然病情快速惡化，甚或危及生命者，則又當“急其所當急，緩其所當緩”，即“標爭論任何過程，假設是存在著兩個以上沖突的簡單過程的話，就要用全力找出它的主要沖突。捉住了這個沖突，一切問題就迎刃而解了”的辯證法思想的。其次中醫(yī)學中還有一些較特別的治法，如肺臟有病，通過補脾而到達補“滋水涵木”法，以及用肉桂、附子等溫陽藥治療虛火咽痛及上盛下虛之證的“引火歸元”法等等，都是既有理論依據(jù)又有實踐價值的治療方法?！参濉臣戎匾暡∫蛑?，更重視病體的特別記得1957年流感大流行，我家人也未能幸免。我二妹曾兩次患病，第一次用銀翹散而愈，其次次服白虎湯遂安，然同時我也患流感，卻以1劑桂枝湯得除。甚至截然相反，此即所謂“病之陰陽，因人而異”。且在同一時期罹病，然臨床辨證卻有溫瘧、寒瘧、勞瘧之別，治亦有小柴胡湯、截瘧七寶飲及何人飲之分，焉能一概論之。西醫(yī)卻不這樣，他很重視對病緣由子的治療，而常常無視了人體的差異性，如此凡屬細菌及病毒引起的腸炎，則抗生素、抗病毒藥在所必用；凡為結(jié)核，則抗癆藥又為必投。受其影響，不少西醫(yī)學者或青年中醫(yī)，凡遇菌痢、肺炎等則一概以黃連、黃芩、黃柏等抗菌中藥折之；對于肝炎、腮腺炎等則一概以大青葉、10余年之形體瘦消，咳嗽痰稀，乏力體倦，且納差、便溏，脈沉細無力。乃長期病休，病艽扶羸湯化裁治療。如此調(diào)治1年后，浸潤性病灶完全鈣化吸取，十載痼疾從今命之憂。中醫(yī)臨證則格外重視邪從人化，因人制宜。如同為感冒，同時間、地點的人患病，然因人體質(zhì)之異，臨床上既有風熱、風寒之分，又有挾濕、挾暑、挾積之情，又復有氣虛、血虛、陰虛、陽虛外感之別，立法治療自當不同，豈能概以一因人而異，常中有變。例如同患黃疸一病，即使同為濕熱陽黃證，然因人年齡有具體用藥及藥量必不盡同。故吳又可云：“凡年高之人，最忌剝削。設投承氣，以一當十；設用參術(shù)，十不抵一。蓋老年營衛(wèi)枯澀，幾微之元氣易耗而難復也。不比少年氣血生氣甚捷，其氣勃然，但得邪氣一除，正氣隨復?！奔囱源艘病Ｓ謩e之異〔即使同為女性，況又有經(jīng)前產(chǎn)后之別，素體之有寒熱之偏，生活習慣各殊，加之病人是否又有夙疾，有無職業(yè)病及情志刺激等。凡此種種，雖同主以太陽及陰陽和平之人性格不同體質(zhì)各異，治療亦當有別。如余曾接診過1例心氣缺乏、胸陽不展挾有痰濁瘀血阻滯之胸痹〔冠心病〕患者，病人雖有胸陽不振而平和的薤白，宣暢氣機的枳實，則胸陽得振，胸痹可除，而牙痛之弊可免。此同由作。臨床上也有些病人卻屬多寒體質(zhì)，動輒極易傷陽。即使患了熱證，這時便需投以較為平和的寒涼藥，如升麻、金銀花、丹皮、地骨皮、地丁草、公英等。誠然這些藥也偏寒涼，但遠非石膏、黃連、黃芩、黃柏大苦大寒之輩。固然在應用這些藥的同時，也可適當?shù)丶右渣h參、白術(shù)、蒼術(shù)、白蔻、砂仁，或少許的干姜等，如是諸藥合用則各展其長，而避其弊。如余曾治一慢性結(jié)腸炎患者，病人常常腹痛，以便秘為主，間有泄瀉。多方求治乏效，始來我院。余辨其證屬肝胃不和，兼寒熱互結(jié)。并詳察患者雖值壯年，但體質(zhì)偏于虛寒，遂用柴芍六君子湯患者服完6劑后，腹痛大減，大便較前通暢，然其次次復診時，余因外出講學，病人無奈便在我院專家門診部另更一醫(yī)，此醫(yī)一見患者腹痛、便秘、且舌紅、脈方中用大黃9克，另加紅藤30克?；颊邇H服1次即腹痛難忍，且大便下泄不止，日達數(shù)十次。被迫停藥后，大便又干結(jié)如前，最終經(jīng)余如法調(diào)理1月方愈。此雖同化，也有化為統(tǒng)一，化為不統(tǒng)一之分。臨證之際貴在認真分析，全面考慮，方能使立法用藥恰到好處。所言“無問大小，病狀相像”，其病癥僅相像而已，并非完全等同，認真辨證亦法，藥無定藥，正是中醫(yī)學唯物辯證思想的特色所在。綜前所述，中醫(yī)學的論治，是隨病證、病機而立法，以法選方，加減化驥”的教條主義的錯誤，又不蹈機械唯物論的覆轍。二、從現(xiàn)今臨床看辨證論治的缺乏之處辨證論治是中醫(yī)學的一大特點，兩千多年來，始終有效地指導著中醫(yī)臨鑒此，本人結(jié)合臨床實際，就其所短及彌補措施淺談如下?！惨弧碂o證可辨、施治亦難如安康概念，中醫(yī)是從疾病的方面進展解釋的，認為安康即無病狀態(tài)；西醫(yī)學則肢體舉止協(xié)調(diào)；眼睛光明，反響靈敏；牙齒清潔，無空洞、齲齒等，無出血，顏色正常；頭發(fā)光澤，無頭屑；肌肉皮膚彈性良好。可見，安康的概念發(fā)生了很大的變化，我們在診治疾病時或預防疾病時，要以后者為衡量尺度，無形之中就更了生疏。，就不能說無病。手段也有了突飛猛進的提高，XCT、磁共振及各項試驗室檢查等，其是體質(zhì)壯實者，這時如經(jīng)結(jié)核菌素試驗及相關(guān)儀器檢查，即可覺察病變。治。這也反映辨證論在臨床診治上的缺乏之處?！捕潮孀C的誤差性和不精準性中醫(yī)辨證的前提是望、聞、問、切四診，其指標主要是依據(jù)醫(yī)生的感官和問診〔病人的主觀感覺，帶有很大的主觀因素，這就不似西醫(yī)化驗結(jié)果、儀器診往往簡潔誤診。描述錯誤，如將酸描述成麻，將麻描述為熱等。復因語言的歧異現(xiàn)象、地方方言等，客觀上造成了難以全都。臨床上常常見到這樣的病人，只言不舒適，具體感診斷，這就難免形成辨證的誤差和不精準。其二，中醫(yī)的診斷指標的主觀性，如舌象，白苔和黃苔還好鑒別，厚與薄、這對于每一個醫(yī)生來說，很有可能各有自己的不同理解。又如，對中醫(yī)的證型，中醫(yī)辨證指標在肯定程度上簡潔帶有一些主觀隨便性。難怪有言中醫(yī)越老越吃香，因其診斷的本身就帶有很大成分的主觀性和閱歷性。這在西醫(yī)，同樣的條件下，就不會消滅很大懸殊。〔三〕辨證論治有時寓有某些方面的不徹底性由于辨證論治的精華為證，是通過望、聞、問、切之手段，將病癥、體征、脈舌等疾病的素材收集起來，經(jīng)過分析、歸納，從而得出病因、病性、病位等綜藥一線貫穿，絲絲入扣，可謂良矣。然中醫(yī)認為：“人之所苦謂之病”，其治療的原則是消退病苦。假設疾病在治療過程中，一旦消逝了病癥、體征等，即苦痛其實，有些疾病病情仍在，病程仍在連續(xù)著。如一些結(jié)核、黃疸性肝炎、腎盂腎炎、腎小球腎炎等，雖然病癥消逝，只是病體沒有引起病變反響，轉(zhuǎn)入了隱襲狀態(tài)，此時還應連續(xù)治療。臨床上常?？梢砸姷竭@樣的病人，起初有肯定的病癥，經(jīng)治療后病癥消逝而停頓治療，不久，病情突然惡化，有時甚至病危。如急性腎盂腎炎患者，經(jīng)治療后病癥消逝，有時化驗亦正常，但停頓治療后病又復發(fā)，往疸性肝炎，經(jīng)治療后黃疸消退，飲食正常，無有不適，常因此而停治，每每釀成損失，使以后的治療更為麻煩。這在臨床上是屢見不鮮的。三、彌補之對策我們既然已經(jīng)生疏到辨證論治有其缺乏之處，就應想方法抑制，努力探究學之林。要彌補這些缺乏，似宜實行以下措施：〔一〕進一步開闊視野，擴大望、聞、問、切四診的范圍，開拓辨證論治的適應度，使辨證論治的運用不僅適用于宏觀而且也適用于微觀。將其層次更深入一步，即結(jié)合利用現(xiàn)代化儀器去診斷疾病。辨證論治結(jié)合現(xiàn)代化儀器，真可謂如虎添翼，這點也是符合中醫(yī)學傳統(tǒng)的，如阿拉伯的骨傷療法，在元代即被國醫(yī)吸取、容納，從而產(chǎn)生了中醫(yī)獨特的骨傷療法。又如，中藥中之安眠香、乳香、沒藥等等，皆是引進外國之產(chǎn)品，經(jīng)中醫(yī)的生疏、總結(jié)，從而成為中藥的一局部等