COPD的機(jī)械通氣治療(濟(jì)南)

慢性阻塞性肺病及其無創(chuàng)通氣策略山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科COPD的定義慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease20011、2000年WHO估計全世界有274萬人死于COPD，到2020年死亡人數(shù)可達(dá)到350萬人；

2、根據(jù)2003年WHO資料，估計在2020年COPD將從現(xiàn)在的全球死因的第4位攀升至第3位；

3、每年COPD可能影響多達(dá)6億人；

4、目前整個亞太地區(qū)的COPD患病率已經(jīng)達(dá)到

6.3%；在臺灣，40歲之后的患病率是16%。流行病學(xué)資料Lancet(1997年，349卷，1269-1276頁)CentersofDiseaseControl，2001冠心病腦血管意外COPD0其它1965~1998年美國死亡率變化0.51.01.52.02.53.0我國因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%)，在農(nóng)村居第一位(20.04%)；全國每年因COPD死亡100萬人，COPD致殘500~1000萬人。流行病學(xué)資料

COPD治療

1、支氣管擴(kuò)張藥物2、抗生素3、祛痰劑4、臟器功能支持5、營養(yǎng)支持6、呼吸機(jī)輔助呼吸COPD病情進(jìn)展到哪一步需要機(jī)械通氣專家共識：COPD急性加重期(AECOPD)需要呼吸機(jī)的治療。TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,COPD診治指南(2006)

COPD治療

2004指南將COPD急性加重定義為：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和或咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。

AECOPD定義ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:932造成AECOPD的原因

(N=1016patients)Infection 51.3% Pulmonary

47.4 Nonpulmonary 3.9 Heartfailures 25.7%Othercauses 12.0% Cardialarrhythmias 4.8 Pulmonarythrombemboli 1.4 Pneumothorax 1.0 Postoperativestatus 1.6Lungcarcinoma

3.3Unknowncauses 29.9%ConnorsAFetal.AJRCCM1996;154:9591、急性高碳酸血癥呼吸衰竭PaCO2>50mmHg

并pH<7.3，低PaO2呼吸過慢過淺，嗜睡，昏迷（肺性腦?。Q氣不足和通氣血流比值降低（低氧血癥）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（神經(jīng)肌肉疾?。├纾簆H7.20PaCO263mmHgPaO248mmHgHCO3-24mmol/LSaO272%Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)械通氣的指證TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease

什么情況需要機(jī)械通氣?PaCO2>50mmHg由于腎臟的代償作用，pH接近正常不是機(jī)械通氣的絕對指證例如：pH7.38PaCO270mmHgPaO262mmHgHCO3-41mmol/LSaO290%2、慢性高碳酸血癥呼吸衰竭TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease

什么情況需要機(jī)械通氣?3、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作PaCO2>50mmHgpH<7.3，腎臟不能代償嚴(yán)重低氧血癥COPD加重，通常見于合并肺炎機(jī)械通氣的指證例如pH7.25PaCO282mmHgPaO235mmHgHCO3-35mmol/LSaO240%Ⅱ型呼吸衰竭TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease

什么情況需要機(jī)械通氣?4、病理生理惡化當(dāng)生理學(xué)指標(biāo)超出正常范圍時應(yīng)該考慮機(jī)械通氣TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease肺泡通氣功能嚴(yán)重受損；肺膨脹不良，出現(xiàn)肺不張；呼吸肌力量不足，呼吸疲勞、呼吸頻率增快；呼吸功增加，泵功能衰竭；換氣功能不穩(wěn)定，出現(xiàn)頑固性低氧血癥；其他重要臟器功能障礙，因COPD所致。

什么情況需要機(jī)械通氣?1、急性高碳酸血癥呼吸衰竭TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease2、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作3、病理生理惡化，超出正常范圍4、慢性高碳酸血癥呼吸衰竭--不是機(jī)械通氣絕對指證機(jī)械通氣絕對指證

什么情況需要機(jī)械通氣?無創(chuàng)通氣（NPPV）有創(chuàng)通氣（IPPV）采用何種機(jī)械通氣類型下列情況考慮NPPVAECOPD呼吸性酸中毒(pH7.25~7.35)無論氧合合多么理想氣道通暢有意識并能配合血流動力學(xué)穩(wěn)定無法氣管插管

氣道分泌物較少并能排出

TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNPPV與IPPV的選擇下列情況考慮IPPV氣道梗阻或開放困難有危及生命的低氧血癥同時患有其他嚴(yán)重的疾病(如心?；蛐乃?意識模糊或過度亢奮（肺性腦?。獾婪置谖镙^多胸片顯示局部實(shí)變影嚴(yán)重酸中毒(pH<7.25)患者無牙齒營養(yǎng)狀況極差NPPV與IPPV的選擇TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNPPV的優(yōu)點(diǎn)減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用患者有較好的舒適感允許間歇應(yīng)用易于實(shí)施、易于解除避免氣管切開易于口腔護(hù)理減少鼻腸飼管的需求保留有效咳嗽保留講話和吞咽功能避免氣管插管的并發(fā)癥減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

氣胸

08

胃脹氣

1.51.4

低血壓

04.5

肺炎

112

鼻竇炎

012

直接損傷

1132NPPV與IPPV并發(fā)癥比較并發(fā)癥NPPV(%)IPPV(%)俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003NPPV--使脫機(jī)更容易縮短機(jī)械通氣時間改善60d存活率減少鎮(zhèn)靜劑的使用減少VAP的發(fā)生較IPPV，NPPV脫機(jī)更加容易

TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease為什么AECOPD要用NPPV?降低氣管插管率

降低住院死亡率

無插管相關(guān)并發(fā)癥

降低住ICU時間降低住院花費(fèi)TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseNPPV的缺點(diǎn)1、較IPPV起效慢、病變糾正需要時間比較長2、容易漏氣3、消化道脹氣、面部皮膚壞死4、深部分泌物難以排出、易誤吸5、難以實(shí)施有效鎮(zhèn)靜，增加患者的恐懼和緊張。TimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。(A級)

推薦意見2：對AECOPD患者應(yīng)用NPPV時，應(yīng)注意意識、咳痰能力、血流動力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。(E級)

推薦意見3：對于病情較輕(動脈血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。(C級)

推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(pH>7.25)的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。(A級)

推薦意見5：對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間(1~2h)試用NPPV。(c級)推薦意見6：對于伴有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。(D級)權(quán)威指南推薦中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,COPD診治指南(2006)NPPV的禁忌癥絕對禁忌癥①誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。

相對禁忌證：①無法配合，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,COPD診治指南(2006)①神志清楚，能夠配合治療；②自主呼吸良好；③氣道分泌物不多且患者有較好的排痰能力；④面部沒有畸形，沒有創(chuàng)傷等影響無創(chuàng)通氣的因素；⑤患者生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定。實(shí)施NPPV的條件怎樣實(shí)施NPPV向患者解釋

選擇合適的面罩

體位：上身高30度以上坐位或半臥位更好設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)

接血氧飽和度監(jiān)測

開始NPPV，將面罩固定在患者面部

1~2h后復(fù)查動脈血?dú)夥治霾⒃u價治療效果

必要時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)設(shè)置

教會患者怎樣移除面罩計劃好NPPV失敗的備選方案

NPPV的設(shè)定選擇合適的通氣模式常用BiPAP、PSV+PEEP、AVAPS、SIMV+PSV等呼氣壓(EPAP):3~5cmH2O吸氣壓(IPAP):8~12cmH2O呼吸頻率:14~20次/min吸呼比(I:E):1:2~3潮氣量(VT):6~8ml/kgBiPAP模式PSV+PEEP=CPAP設(shè)PS水平PEEP水平時間(sec)流速L/min壓力cmH2O容量ml流量轉(zhuǎn)換SIMV模式壓力流速容量(L/min)(cmH2O)(ml)設(shè)PC水平時間(sec)SIMV+PSV

(壓力控制通氣)設(shè)PS水平PEEP水平SIMV+PSV

(容量控制通氣)流速壓力容量(L/min)(cmH2O)(ml)設(shè)PS水平PEEP水平時間(sec)

AVAPS模式自動調(diào)整保證達(dá)到目標(biāo)潮氣量所需的壓力PaCO2過高氧流量設(shè)置過高回路泄漏重復(fù)呼吸(檢查呼出閥)人-機(jī)不協(xié)調(diào)

調(diào)節(jié)呼吸頻率、吸氣壓力支持

PaCO2基本正常但PaO2低增加氧流量增加EPAPNPPV的調(diào)節(jié)COPD的通氣管理COPD對肺臟的影響肺內(nèi)氣體潴留，形成內(nèi)源性PEEP（PEEPi）

氣道阻力增加，通氣困難主要處理改善肺的通氣功能—合理設(shè)置呼吸機(jī)的參數(shù)限制分鐘通氣量(低f和VT)增大呼氣時間

使用支氣管舒張藥物適當(dāng)增加PEEPCOPD--肺內(nèi)氣體潴留吸氣呼氣正常人患者時間(sec)流速(L/min)氣體潴留PEEPi}吸氣呼氣容量(ml)流速(L/min)未回到基線正常異常COPD--肺內(nèi)氣體潴留

壓力(cmH2O)正常正常PPlat(順應(yīng)性正常)PIP增加}經(jīng)氣道壓（PTA）增加(Raw增加)正常吸氣壓平臺壓t高Raw吸氣壓平臺壓COPD--氣道阻力增加吸氣呼氣容量

(ml)流速(L/min)呼氣最大流速（PEFR）降低正常異?！癝coopout”patternCOPD--氣道阻力增加壓力(cmH2O)高經(jīng)氣道壓力（PTA）NormalSlope容量(mL)斜度降低COPD--氣道阻力增加正常異常內(nèi)源性PEEP問題呼氣末時肺泡彈性回縮力產(chǎn)生肺泡內(nèi)壓，正常情況下壓力為零；COPD時肺通氣功能發(fā)生異常，肺泡排空障礙，使呼氣末肺容積在功能殘氣量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加，導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓增高，高于大氣壓而形成PEEPi。PEEPi產(chǎn)生機(jī)制氣道陷閉氣道阻塞PEEPiPEEPi下游氣道臨界壓上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡PEEPi的臨床意義使呼氣減少：實(shí)際呼氣時間小于正常需求的呼氣時間；增加胸腔內(nèi)壓力，使回心血量減少，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定；

影響了吸氣肌的形態(tài)和功能，使吸氣肌開始收縮時處于長度-張力比的不正常狀態(tài)，吸氣肌肉負(fù)荷加重，張力及收縮能力下降；在使用呼吸機(jī)的情況下，為產(chǎn)生氣道負(fù)壓以觸發(fā)呼吸機(jī)工作，PEEPi作為吸氣閾值負(fù)荷，必須靠吸氣肌收縮來抵消，較正常情況下呼吸肌做功明顯增多，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。PEEPi的監(jiān)測呼氣末暫停測量呼吸機(jī)內(nèi)設(shè)PEEPi檢測裝置自主呼吸的患者檢測困難PEEPi壓力約3~13cmH2OPEEPi的治療1、調(diào)整呼吸機(jī)或參數(shù)增加呼氣時間；減少呼吸頻率；減少潮氣量2、降低患者的通氣需求減少碳水化合物的攝取；減小通氣死腔；治療焦慮、寒戰(zhàn)、痛疼、發(fā)熱等3、減低呼吸阻力用大口徑的氣管導(dǎo)管；經(jīng)常吸痰以避免呼吸道的阻塞；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物4、加用外源性PEEP（一般小于PEEPi）俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003PEEP與PEEPi肺泡內(nèi)壓(PEEPi)臨界壓=85%PEEPi設(shè)立的PEEP=75%PEEPi即可俞森洋，現(xiàn)代呼吸治療學(xué)，2003PEEPiPEEP治療PEEPi機(jī)理常用支氣管擴(kuò)張劑β-腎上腺素能支氣管舒張藥

沙丁胺醇左旋沙丁胺醇Metaproteranolsoln/MDI比托特羅復(fù)合制劑異丙托溴銨/沙丁胺醇抗膽堿能支氣管舒張藥

異丙托溴銨

皮質(zhì)醇倍氯米松布地奈德氟尼縮松氟替卡松TriamcinaloneTimOp’tHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseAECOPD時應(yīng)用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入。喘息嚴(yán)重時可適當(dāng)加大藥物劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250~500ug吸入，或可必特氣霧劑1mg/2mlbid，以緩解癥狀，對嚴(yán)重者可靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。常用支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張藥反應(yīng)之前Time(sec)流速(L/min)最大呼氣流速(PEFR)之后LongTEHigherPEFRShorterTENPPV療效判斷療效判斷指標(biāo)：臨床表現(xiàn)＋血?dú)庵笜?biāo)治療有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床：呼吸困難改善、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加、心率減慢等

血?dú)夥治觯篜aCO2下降>16%、pH>7.30、PaO2>40mmHg。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會指南（2006）對下列患者應(yīng)中斷NPPV推薦意見9：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，2～4h仍無改善，則考慮改換其他治療方法。(D級)

①病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。

中華醫(yī)學(xué)會重癥分會指南（2006）1、人機(jī)對抗①加強(qiáng)患者教育②加強(qiáng)人機(jī)同步性選擇同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)，如Trilogy100、BiPAP

Vision等；選擇