氣管內(nèi)插管術(shù)

氣管內(nèi)插管術(shù)有重要意義。第一節(jié)氣管內(nèi)插管的目的一、使呼吸道保持通暢，不受聲門(mén)關(guān)閉、舌根下墜及特殊體位（如俯臥、坐位、屈頸等）等的影響。二、便于呼吸管理，施行有效的輔助或控制呼吸。三、防止異物誤吸阻塞氣管，并能及時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物。四、便于吸入麻醉的實(shí)施。五、減少呼吸死腔。第二節(jié)適應(yīng)證一、幾乎絕大部分全麻病人均可應(yīng)用氣管插管（時(shí)間短、小手術(shù)例外）。如開(kāi)顱手術(shù)、心胸手術(shù)、俯臥位及特殊體位手術(shù)、呼吸道難以保持通暢的手術(shù)（如口腔、耳鼻喉及頸部腫瘤壓迫氣管等手術(shù)）、腹脹或飽胃病人的手術(shù)等需用肌松藥的全麻手術(shù)。二、需進(jìn)行人工呼吸、心肺復(fù)蘇病人的治療。三、各種低氧血癥、呼吸功能衰竭需行呼吸療法。四、某些呼吸道不全梗阻者及嬰兒娩出窒息等。第三節(jié)禁忌證一、喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫或膿腫時(shí)，除急救需要外，嚴(yán)禁氣管插管。二、胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管時(shí)可能造成動(dòng)脈瘤破裂出血，如需插管，動(dòng)作應(yīng)輕柔、熟練、避免嗆咳、掙扎造成意外。三、鼻道不通暢、鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血者，禁用經(jīng)鼻氣管插管。若未掌握插管基本知識(shí)和技能者、設(shè)備不完善者列為相對(duì)禁忌證。第四節(jié)插管前的準(zhǔn)備和估計(jì)麻醉前會(huì)診應(yīng)常規(guī)施行有關(guān)檢查，選擇插管途徑和麻醉方法。4.5cm2cm，則難以置入165～9080，提示頸部活動(dòng)受限，插管可能困難，多需采用盲探或經(jīng)口指探插管。前應(yīng)取下。擬經(jīng)鼻插管者，需測(cè)試雙側(cè)鼻腔通氣情況，查看有無(wú)禁忌證。有咽喉部病變（腫物、水腫、狹窄等）門(mén)作氣管插管者，需考慮作氣管造口。器械放置妥當(dāng)，備好吸引器等。導(dǎo)管規(guī)格：以導(dǎo)管內(nèi)徑或?qū)Ч苤軓剑┎骞芮皽?zhǔn)備工作及插管中的各項(xiàng)工作應(yīng)在相對(duì)無(wú)菌操作下進(jìn)行。第五節(jié)實(shí)施方法一、清醒經(jīng)口明視插管采用。操作前對(duì)病人做好解釋?zhuān)誀?zhēng)取充分合作。（一）病人仰臥、張口，用表面麻醉藥噴于舌根，并向硬腭咽部噴入數(shù)次；再放入喉鏡，看清咽喉，令病人深吸氣時(shí)作噴霧，使麻藥盡量吸入喉及聲門(mén)下。也可穿刺環(huán)甲膜，氣管內(nèi)快速注入表面麻藥1~2ml，鼓勵(lì)病人咳嗽，1~2min后開(kāi)始插管。（二）左手持喉鏡，鏡片垂直由右側(cè)伸入口內(nèi)，邊深入邊向左移，使舌體推向左側(cè)，喉鏡在口中間止住，看到懸雍垂后，用右手扶額頂部將頭適度后仰。（三）鏡片繼續(xù)伸入使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭間，暴露聲門(mén)。如系直型喉鏡片，鏡片繼續(xù)推進(jìn)，使其頂端越過(guò)會(huì)厭的喉側(cè)面，然后上提，以挑起會(huì)厭而暴露聲門(mén)。（四）右手以執(zhí)筆式手勢(shì)持在導(dǎo)管的中上三分之一交界處，管口對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，5~7cm，小兒2~3cm1cm（五頰上，套囊充氣。二、麻醉后經(jīng)口明視插管這是一種最為常用的麻醉后插管方式，要求全麻達(dá)到嚼肌完全松弛和咽喉反射消失。目前大多采用全麻并加肌松藥后施行氣管內(nèi)插管，即快速誘導(dǎo)插管法：（一）麻醉誘導(dǎo)方法可參照靜吸復(fù)合全麻誘導(dǎo)方法。（二以減少不良反應(yīng)。（三）操作方法同“清醒經(jīng)口明視插管”。三、清醒經(jīng)鼻盲插管和明視插管ICU但限于能張口置入喉鏡的病人。實(shí)施方法如下：（一8.0mm即鼻翼至耳垂的兩倍距離（二）檢查病人鼻孔通氣情況。（三1~2min3～41ml1~2ml，1~2min（四）與面部呈垂直方向插入鼻孔，避開(kāi)鼻甲沿下鼻道，自鼻底部出后鼻孔至咽腔。（五管緩緩?fù)迫肼曢T(mén)。如遇氣流中斷，應(yīng)退管調(diào)整頭位或左手按壓喉結(jié)，再重插。（六的病人，因該方法需借助喉鏡及插管鉗將導(dǎo)管送入聲門(mén)。四、麻醉后經(jīng)鼻盲探插管面麻醉。五、麻醉后經(jīng)鼻明視插管插管，但限于能張口置入喉鏡的病人。六、單腔支氣管內(nèi)插管手術(shù)，操作方法基本與經(jīng)氣管內(nèi)插管相同，另須注意如下：（一）插管前必須聽(tīng)診兩肺呼吸音，以作插管后的鑒別對(duì)照。（二）可在清醒或全麻誘導(dǎo)后采用口腔明視插管。（三）單腔支氣管需比氣管插管長(zhǎng)（32cm~36cm），管徑細(xì)（F24～F30）；質(zhì)地柔軟，韌而有彈性。（四近隆突時(shí)，將導(dǎo)管稍向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，并將病人頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)再作推進(jìn)。（五）插管后立即將氣囊充氣，聽(tīng)診兩側(cè)肺呼吸音，以判斷導(dǎo)管位置，正確無(wú)誤后妥加固定。（六）完成插管后如有體位變動(dòng)、病人嗆咳或移動(dòng)身軀頭頸時(shí)，都應(yīng)聽(tīng)診，以防導(dǎo)管脫出或移位。（七隆突刺激。七、雙腔導(dǎo)管支氣管插管和右側(cè)（white）的雙腔管；另一種是不帶隆突鉤的左右兩腔兩個(gè)套囊的（即Robertshow）雙腔管，有F35F37F39Univent做支氣管阻塞來(lái)分隔肺的方法逐漸增多。操作方法與氣管內(nèi)插管或單腔支氣管插管基本相同，不同之處：（一）導(dǎo)管需要有良好的滑潤(rùn)性。（二18090突，左側(cè)管已進(jìn)入左主支氣管。（三）氣囊充氣后，分別用鉗夾一側(cè)腔道作聽(tīng)診，判定導(dǎo)管位置正確與否。安置體位后，再行聽(tīng)診，確保導(dǎo)管位置無(wú)誤。（四（25cm）。八、纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管：本法適用于氣管插管困難病例施行清醒插管。方法如下：（一）先施行口、鼻、咽喉、氣管粘膜麻醉，術(shù)者面對(duì)病人站立。（二）F34將氣管導(dǎo)管慢慢推入氣管后退出喉鏡。（三段，然后將氣管導(dǎo)管引導(dǎo)至氣管，退出喉鏡。（四）為保證插管成功，術(shù)前需用足量抗膽堿藥，術(shù)中應(yīng)及時(shí)吸除分泌物。（五）喉鏡桿進(jìn)入氣管后，可見(jiàn)到光彩鮮艷的氣管環(huán)，即可證實(shí)操作無(wú)誤，如誤入食道，則景象暗黑無(wú)光。第六節(jié)操作注意點(diǎn)一、顯露聲門(mén)是氣管插管術(shù)的關(guān)鍵，故暴露聲門(mén)應(yīng)迅速正確。三、嚴(yán)禁上提喉鏡時(shí)，將上門(mén)齒作為支點(diǎn)，損傷門(mén)齒。四、導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)動(dòng)作要輕柔，采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進(jìn)的手法，避免暴力，如導(dǎo)管過(guò)粗應(yīng)立即更換備用導(dǎo)管。管。六、插管完成后要及時(shí)判斷導(dǎo)管是否誤入食道或滑出。導(dǎo)管在氣管內(nèi)的判斷方法：（一）清醒插管或麻醉淺時(shí)病人有嗆咳。（二）壓胸時(shí)不論左側(cè)或右側(cè)都有氣流從導(dǎo)管沖出。（三）聽(tīng)診兩側(cè)肺呼吸音基本對(duì)稱(chēng)清晰，表示導(dǎo)管位置合適。（四）胃內(nèi)無(wú)呼吸聲，胃無(wú)充氣膨脹。（五）EtCO儀監(jiān)測(cè)有二氧化碳呼吸波，脈搏氧飽和度良好。2（六）必要時(shí)拍胸片或纖維支氣管鏡確認(rèn)。第七節(jié)并發(fā)癥及意外的防治一、插管時(shí)的并發(fā)癥及預(yù)防（一）牙齒脫落應(yīng)及時(shí)找到，浸泡于鹽水中，準(zhǔn)備做牙齒再植。（二）軟組織損傷氣道插管困難，唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血、粘膜水腫等。（三）其他反應(yīng)可出現(xiàn)血壓急劇升高，心率加快或心動(dòng)過(guò)緩等循環(huán)反應(yīng)。（四）預(yù)防：1、操作輕柔、熟練，盡量減少不必要的損傷。2、置入喉鏡前，先做高流量過(guò)度通氣，以提高血氧濃度；3、置入喉鏡前，應(yīng)有一定深度、充分完善的麻醉。415s二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥。1.管道阻塞針對(duì)發(fā)生阻塞原因進(jìn)行防治。分泌物與異物應(yīng)及時(shí)吸出以防反流誤吸；2.導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管管回拔。導(dǎo)管誤入食道置，固定可靠。嗆咳及支氣管痙攣氣管痙攣可考慮用藥解痙，平穩(wěn)后吸凈分泌物。氣管粘膜損傷多因套囊壓力過(guò)高所致。三、拔管后并發(fā)癥（一）喉痙攣面罩供氧后即可解除；持續(xù)不止者可用藥物解除并加壓通氣。（二）誤吸拔管?chē)I吐，因喉部保護(hù)性反射尚未建立出現(xiàn)誤吸意外，需加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。（三）