“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實施方案

“醫(yī)療質(zhì)量提升年”實施方案

為認真貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,進一步強化醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力，維護好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。一、行動目標通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動，進一步完善全區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實履行監(jiān)管職責(zé)，落實各項監(jiān)督措施，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。二、實施范圍全區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)。三、主要內(nèi)容(一)建立醫(yī)療質(zhì)量安全鳳險隱患排查機制。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，編制醫(yī)療隱患點警示手冊及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。(二)健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。各醫(yī)療機構(gòu)要落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，各醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人為本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫(yī)技等部門主要負責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配齊配強醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負責(zé)本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，其他醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專(兼)職人員，各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。(三)完善醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制。明確專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮質(zhì)控中心的作用。，要設(shè)置院感、臨床檢驗、麻醉、放射、護理、藥事、急診、血液透析、產(chǎn)科等9個質(zhì)量控制中心。質(zhì)控工作要實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，縱向覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；橫向覆蓋到公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機構(gòu)。(四)推進醫(yī)療質(zhì)量安全信息化建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要切實加強以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個醫(yī)療行為，將質(zhì)量安全貫穿整個醫(yī)療過程，覆蓋到每一個醫(yī)療隱患點。要完善醫(yī)療流程設(shè)計和程序控制，對醫(yī)療行為過程進行節(jié)點監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，做到對醫(yī)療過程的即時監(jiān)控，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。要通過大數(shù)據(jù)分析對醫(yī)療服務(wù)全過程進行客觀、準確的量化評價，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中作用。四、重點任務(wù)(一)嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度。各醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確?；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。1.全面開展醫(yī)療機構(gòu)全員“三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，切實夯實醫(yī)療質(zhì)量安全專業(yè)基礎(chǔ)。2.嚴格貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，制定本機構(gòu)本科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，對診療過程進行再評估，杜絕發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。3.明確各醫(yī)療機構(gòu)各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。4.規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點管控。5.增強安全意識，落實首診負責(zé)、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術(shù)安全核查及各項查對。6.建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。7.加強病歷管理和建設(shè)，，區(qū)人民醫(yī)院必須達到電子病歷應(yīng)用1級以上水平。8.加強考核監(jiān)督，建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。(二)加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管。1.各醫(yī)療機構(gòu)要認真梳理和建立本單位醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和質(zhì)量控制管理。2.加強醫(yī)療技術(shù)管理，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本單位內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準入制度，嚴格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用"類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理。3.制定引進新技術(shù)、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本單位技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。4.各醫(yī)療機構(gòu)針對本機構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開展定期評估，重點評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。對存在嚴重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。(三)加強全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制。1.嚴格落實醫(yī)院感染防控分區(qū)管理要求，落實管理責(zé)任，加強預(yù)檢分診和發(fā)熱門診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實醫(yī)務(wù)人員防護措施，加強對醫(yī)務(wù)人員的健康管理和健康監(jiān)測。對新入院患者及陪護人員，醫(yī)療機構(gòu)工作人員全部開展核酸檢測。2.盡力減少醫(yī)院人員聚集，全面推行分時段預(yù)約診療，具備條件的醫(yī)院非急診普通門診全部實行預(yù)約掛號。嚴格探視、陪護管理，實行非必要不陪護、不探視制度。加強醫(yī)院門禁和安保管理，減少無關(guān)人員的隨意進出。3、加強重點環(huán)節(jié)院感防控，圍繞新生兒重癥監(jiān)護室、血液透析中心(室)、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點科室，切實加強感控管理，落實責(zé)任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓(xùn)制度并嚴格落實。(四)加強臨床檢驗實驗室管理。1.各醫(yī)療機構(gòu)要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本機構(gòu)各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統(tǒng)一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責(zé)。2.依法依規(guī)開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，檢驗操作人員必須符合相關(guān)項目開展資質(zhì)要求。3.各醫(yī)療機構(gòu)要建立覆蓋檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作保證檢驗結(jié)果的準確可靠。二級以上醫(yī)療機構(gòu)要積極主動推動檢查檢驗結(jié)果互認，減少患者負擔。4.切實提升實驗室建設(shè)水平，區(qū)人民醫(yī)院要結(jié)合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設(shè)或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。(五)加強護理質(zhì)量管理。1.健全完善工作制度，各醫(yī)療機構(gòu)要修訂完善護理核心制度，重點制定并執(zhí)行分級護理、醫(yī)囑執(zhí)行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。2.嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，根據(jù)自治區(qū)護理質(zhì)控中心制定的寧夏護理質(zhì)量考核標準和護理質(zhì)量檢查表，對醫(yī)院科室護理工作進行考核，護理質(zhì)量與工作績效掛鉤。3.推行優(yōu)質(zhì)護理，護理工作模式逐步從處理醫(yī)囑為中心的功能制護理轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹?、“評估為基礎(chǔ)”的責(zé)任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務(wù)效果，促進護理服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度提升。4.加強質(zhì)量評價，在各醫(yī)療機構(gòu)開展“品管圈”活動，將護理質(zhì)量由“定性評價“向“定量評價”轉(zhuǎn)變，建立護理風(fēng)險預(yù)警機制，構(gòu)建可追溯的護理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，使護理不良事件管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。(六)提升分級診療服務(wù)質(zhì)量。1.充分發(fā)揮專科聯(lián)盟作用，牽頭醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，分級對聯(lián)盟成員醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)進行指導(dǎo)，點對點進行培訓(xùn)和遠程會診。制定?？平ㄔO(shè)標準和評估體系，定期進行考核評價，努力提升聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。2.完善轉(zhuǎn)診保障制度，積極協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門出臺更加便民的醫(yī)保起付線政策規(guī)定，真正做到上級醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)、下級醫(yī)院接得住、救治患者愿意去的雙向轉(zhuǎn)診、分級診療體系。(七)強化行業(yè)監(jiān)管。1.依法履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能，切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。2.對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗等措施，定期不定期開展檢查指導(dǎo)，針對存在的問題約談醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人。3.建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責(zé)任。五、實施步驟(一)動員部署階段(7月)。各醫(yī)療機構(gòu)要圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和本實施方案，制定具體工作方案。要細化任務(wù)措施，落實工作責(zé)任，全面動員部署。(二)組織實施階段(8至10月)。各醫(yī)療機構(gòu)要明確牽頭科室和內(nèi)部責(zé)任分工，認真開展自查和整改，做到事有安排，件件有落實，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。(三)總結(jié)提高階段(11月至12月)。各醫(yī)療機構(gòu)要及時總結(jié)推進“醫(yī)療質(zhì)量提升年”的有益經(jīng)驗和做法。12

月20日前各醫(yī)療機構(gòu)要將活動開展清況報告衛(wèi)生健康局醫(yī)政股。六、工作要求(一)提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。開展“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動是推動公立醫(yī)院綜合改革的重要基礎(chǔ)性工作，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療機構(gòu)一定要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化責(zé)任意識，認真做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項工作。(二)積極行動，務(wù)求實效。各醫(yī)療機構(gòu)圍繞本方案確定的主要內(nèi)容和重點任務(wù)，加強制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。要通過日常管理專項檢查、定期校驗、隨機抽查等方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，嚴格查處