管飼患者臨床護(hù)理

管飼患者臨床護(hù)理管飼EN的支持方法及指征管飼EN并發(fā)癥預(yù)防及處理??????????123

主要內(nèi)容

管飼EN實(shí)施原則營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法包括腸外(TPN)與腸內(nèi)(EN)兩種，在危重病人的臨床營養(yǎng)支持工作中已經(jīng)觀察到，腸內(nèi)營養(yǎng)無論在預(yù)防感染和代謝并發(fā)癥、還是減少腸道通透性、防止細(xì)菌移位等方面均有明顯的優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)：是指經(jīng)胃腸道營養(yǎng)提供補(bǔ)充代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它營養(yǎng)素的代謝支持方式。參考文獻(xiàn)：楊春梅危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2007年8月第29卷第4期[1]王一三．實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000．84—85．胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN(腸內(nèi)營養(yǎng))只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)管飼EN應(yīng)用指征1管飼EN應(yīng)用指征2危重病人本身疾病原因以及各種抗生素的長期使用易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、腸道黏膜損害、腸道屏障作用減弱或消失從而影響危重病人的消化和吸收并且增加腸源性感染可能因此臨床上選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀態(tài)并且費(fèi)用低、實(shí)施方便并發(fā)癥少

參考文獻(xiàn)[3]HoonerHC．NutritionalbenefitofimmediatepostoperativeeiunedfeedingofanementaldietEJ]．AMsurf，1980，139(1)：8—1i．管飼EN應(yīng)用指征3及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持可以減輕應(yīng)激，改善營養(yǎng)不良，提高患者免疫功能，減少感染及并發(fā)癥發(fā)生率。降低病死率、促進(jìn)患者康復(fù)[1]

參考文獻(xiàn)：1HeylandDK，DhaliwalILDroverJW，eta1．Canadianclinicalpraeticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated，criticallyilladuhpatients[J]．JPEN，2003，27(5)：355—373．管飼EN應(yīng)用指征4重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)“如果胃腸道能夠工作，就利用它(Ifthegutworks,useit)”多項(xiàng)2級(jí)臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)管飼EN應(yīng)用指征5營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表(2008年新版)危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見鼻胃管鼻空腸2經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置????????常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。經(jīng)鼻胃管途徑2缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加速率 從30ml/hrx4hr開始，每隔4hr增加30ml管飼EN實(shí)施原則13

前提 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第1-4hr 30ml/hr 第5-8hr 60ml/hr 第9-12hr90ml/hr如果不能耐受，則回到以前的可耐受速率目標(biāo) 1500Kcal/天管飼EN實(shí)施原則2腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵輸注量精確避免推注導(dǎo)致至注入劑量過量管飼EN實(shí)施原則3如何判斷EN耐受情況胃殘余量(gastricresidualvolume,GRV)測定，每3-4hr測定一次，最大GRV≤250ml。殘留量不應(yīng)超過輸注量的50%。管飼EN實(shí)施原則4如果4hrGRV>250ml(國外標(biāo)準(zhǔn)） 補(bǔ)充抽吸之胃內(nèi)液體量（可達(dá)400ml）；開始用動(dòng)力藥；繼續(xù)相同速率的EN。如果4hr后仍然GRV>250(若≤250）去除全部殘余量；以30ml/hr遞減EN速率直至維持30ml/hr；繼續(xù)使用動(dòng)力藥；可考慮幽門后徑路實(shí)施EN。管飼EN并發(fā)癥發(fā)生率比較

參考文獻(xiàn)：葛海鴻．88例危重外科病人行腸道營養(yǎng)支持護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，1991，26(2)：56張建平，秦靜雅鼻飼病人腹瀉原因分析及護(hù)理全科護(hù)理2008年11月第6卷第11期下旬版(總第126期)肖玉芳張志蘭張玉萍改良鼻飼法用于腦外傷病人胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理國際護(hù)理學(xué)雜志2006年7月第25卷第7期管飼EN并發(fā)癥預(yù)防及處理1腹瀉大致分為：消化不良型管飼環(huán)節(jié)感染溫度過低脂性腹瀉高滲性腹瀉藥物性腹瀉在飲食供給上要把握好溫度及每次進(jìn)食量、輸入方式、速度等，注意為病人保暖；夏季做好腹部的保暖，防止受涼盡可能停用與腹瀉有關(guān)的藥物，并采用抗腹瀉藥物；與疾病有關(guān)的護(hù)理低蛋白血癥病人應(yīng)先采用腸外營養(yǎng)糾正危重病人低蛋白血癥

酸奶是由純牛奶發(fā)酵而成，不僅富含蛋白質(zhì)，而且富含益生菌即乳酸菌，如雙歧桿菌、嗜酸桿菌等，可抑制腸道有害菌的生長，調(diào)整胃腸機(jī)制有助于消化，防止腹瀉參考文獻(xiàn)：張建平，秦靜雅鼻飼病人腹瀉原因分析及護(hù)理全科護(hù)理2008年11月第6卷第11期下旬版(總第126期)章富蓮鼻飼酸奶對(duì)危重病人腸道微生態(tài)的觀察與護(hù)理護(hù)理研究2008年9月第22卷第9期下旬版(總第263期)飲食的選擇在選擇飲食時(shí)應(yīng)注意食物的滲透壓及成分，使用接近正常體液滲克分子濃度300mmol∕L的勻漿可減少腹瀉

管飼EN并發(fā)癥預(yù)防及處理2

返流降低腹腔內(nèi)壓力胃潴留咳嗽吸痰時(shí)管飼后刺激時(shí)胃管固定氣囊不足管飼EN時(shí)經(jīng)胃接受腸內(nèi)營養(yǎng)3

誤吸抬高床頭30～45管飼EN時(shí)經(jīng)胃接受腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管固定胃管/鼻飼管固定——分叉交織法膠帶寬2.5cm，長8-10cm，剪成Y字型鼻胃管固定EN患者惡心、嘔吐：1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥盡量使用等滲配方管飼EN并發(fā)癥預(yù)防及處理35.改變喂養(yǎng)途徑6.脂肪熱量<30-40%7.改用無乳糖配方8.盡可能用整蛋白配方經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量(ICU病人國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)）如果殘留量≥150ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或胃腸減壓如果潴留量≤100ml增加輸注速度暫停輸注8小時(shí)通常需要每3-4小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤50ml，可維持原速度管飼EN并發(fā)癥預(yù)防及處理43感染：經(jīng)胃接受腸內(nèi)營養(yǎng)口腔護(hù)理頭高位可以減少誤吸管飼環(huán)節(jié)控制，管道、營養(yǎng)液管飼EN并發(fā)癥預(yù)防及處理5??????????????????????腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>250ml、嘔吐）的病人，