神經(jīng)癥性障礙

1神經(jīng)癥性與分離性障礙

(neuroticanddissociativedisorders)內(nèi)蒙古精神衛(wèi)生中心黃永清2一、神經(jīng)癥概念的演變1、Cullen英國神經(jīng)精神病學家1769年

Neurosis—

神經(jīng)癥2、Pinel法國精神病學家1788年功能性和軀體性

moralneurosis—

道德神經(jīng)癥3、Bernheim法國心理治療家1884年精神神經(jīng)癥(神經(jīng)官能癥)

心因性學說4、S.Freud(1856~1939)精神分析理論潛意識、人格構(gòu)成3

ICD-10分類本教材F40恐怖性焦慮障礙第三節(jié)恐怖癥F41其他焦慮障礙

F41.0驚恐障礙

F41.1廣泛性焦慮障礙第二節(jié)驚恐障礙第四節(jié)廣泛性焦慮障礙F42強迫障礙第五節(jié)強迫障礙F43嚴重應激反應及適應障礙第十一章應激相關(guān)障礙F44分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第十章分離性障礙F45軀體形式障礙第十章軀體形式障礙F48其他神經(jīng)癥性障礙

F48.0神經(jīng)衰弱第六節(jié)神經(jīng)衰弱神經(jīng)癥性障礙在ICD-10中的編碼和本書的對應章節(jié)4二、神經(jīng)癥的概念神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組以精神活動能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強迫癥狀、分離癥狀、轉(zhuǎn)換癥狀或各種軀體不適感為主要表現(xiàn)的精神障礙。5三、流行病學（Theepidemiology）

患病率

61、流行病學一般資料各類神經(jīng)癥患病率（‰）城市患病率鄉(xiāng)村患病率總患病率神經(jīng)衰弱14.0212.0513.03癔癥2.095.003.55抑郁性神經(jīng)癥2.094.123.11焦慮癥1.491.471.48恐怖癥0.600.590.59強迫癥0.300.290.30疑病癥0.3000.15合計22.211982年我國12個地區(qū)的精神疾病流行病學調(diào)查，以1982年7月1日零時為調(diào)查時點。7男：女=4.71：39.93（1982）8

初發(fā)年齡20-29歲最高患病率40-44歲92、特殊人群資料⑴、居民:1982年天津75498人患病率13.39‰，男性3.15‰，女性23.45‰。⑵、工業(yè)人群:中南大學1987年山東18740人患病率46.09‰，女性、文盲、半文盲患病率高。⑶、農(nóng)業(yè)人群：中南大學1988~1989年患病率32.14‰。⑷、少數(shù)民族或封閉地域居民：云南昆明市郊白族聚居區(qū)患病率22‰。⑸、門診就診患者：南京某區(qū)醫(yī)院內(nèi)科門診11.5%，中南大學湘雅二院50%。10四、神經(jīng)癥性障礙的分類恐怖癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱分離（轉(zhuǎn)換）障礙—癔癥其他類型神經(jīng)癥11五、神經(jīng)癥性障礙的共同特征1、一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀2、癥狀沒有明確的器質(zhì)性病變基礎3、患者對疾病體驗痛苦4、社會心理因素、病前性格在神經(jīng)癥性障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用12六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)比較復雜，其發(fā)病機制至今尚無公認的解釋，一般來說同精神因素、個體素質(zhì)、軀體因素等有關(guān)。不過，對神經(jīng)癥發(fā)病機制的心理學研究已有較長歷史，不同的心理學流派對其的不同解釋：13六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制以弗洛伊德為代表的精神分析學派認為，焦慮是理解所有神經(jīng)癥的關(guān)鍵。當本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類驅(qū)力發(fā)生沖突時，自我如果不能運用理性機制來調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機制來避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機制不足以抵御或緩解這些焦慮時，為了替代本能欲望沖動，神經(jīng)癥性沖突就產(chǎn)生了。精神分析學說14六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制新精神分析學說批評了以弗洛伊德為代表的精神分析觀點。1、榮格把神經(jīng)癥的行為看作是個人的無意識情感和集體無意識之間錯綜復雜沖突的結(jié)果。集體無意識是全人類所積聚起來的智慧和動機。2、阿德勒認為神經(jīng)癥是一種廣布的使人虛弱的"自卑情結(jié)"，是一個人在企圖得到主宰他的環(huán)境和生活而未獲得成功的結(jié)果。15六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制3、埃里克森提出焦慮是兒童心理社會發(fā)展失敗的結(jié)果。他主張每個兒童為了學習自我控制，進取精神和信任，尤其為了要確定他們自己的同一性，都有必要經(jīng)過幾個發(fā)展階段。如果兒童沒有細心關(guān)懷的父母來撫育，而是遭到忽視、拋棄、敵視和心理矛盾，這些感覺使兒童面對生活中正常的緊急事件時會產(chǎn)生焦慮，長大后就會不信任別人，不信任周圍環(huán)境，尤其不信任自己的能力。如果父母獨斷地制定絕對而詳盡的規(guī)定或僵硬的要求，將會產(chǎn)生反叛或因敵意和攻擊所引起的焦慮。16行為理論（behaviortheories）刺激——反應（stress—response）六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制1、經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學得的恐懼反應。華生的小銅鑼實驗。2、操作條件作用的觀點是，受到強化的行為就容易保留下來。強迫性神經(jīng)癥的強迫行為與儀式化動作。

緩解焦慮強化行為17六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制3、社會學習的論點擴展了強化這一概念，認為神經(jīng)癥行為可能引來許多不同的和微妙的好處。神經(jīng)癥的行為可能使他們“得到好處”，因為這些癥狀喚起同情、注意及其他社會性聲援。兒童模仿父母的神經(jīng)癥性行為。18六、神經(jīng)癥的發(fā)病機制認知學說（cognitivetheories）認知心理學家強調(diào)，情緒與行為的發(fā)生，一定要通過認知的中介作用，而不是通過環(huán)境刺激直接產(chǎn)生。歪曲的認知神經(jīng)癥性癥狀

SRC19六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制創(chuàng)立認知心理治療的美國心理學家Beck認為，一些神經(jīng)癥患者有許多不恰當?shù)恼J知方式，如抑郁癥的患者認為自己無能、有缺陷，常常把不愉快的體驗歸咎于軀體、心理或倫理道德上的缺陷；認為自己不受歡迎，給別人帶來麻煩、累贅，自己不應享受人的待遇；認為世道太艱難，"人間不公平"；對前途也是一種負性的評價，認為目前的處境會持續(xù)下去，前途無望，一籌莫展，將來的生活充滿艱難、失敗。他們的認知方式為：①非此即彼。認為不成功則成仁，看不到有"柳暗花明又一村"的時候。②災難化。出了一點問題就認為到了"世界末日"，自己哪怕有一點點不適，便認為是患了不治之癥。③以偏概全。把一時出現(xiàn)的事情當成會持續(xù)發(fā)生的事情，或以小見大，把枝節(jié)、部分當作全部。④選擇性。病人往往只看到對自己不利的一面，而忽視其他相反的證據(jù)；只看到事物的陰暗面，只看到缺點與挫折，只回憶自己失敗的經(jīng)歷，而忽視事物的正面和成功的經(jīng)歷。⑤先入為主。在毫無根據(jù)或僅僅有似是而非的證據(jù)下突然冒出一個結(jié)論，作為一個先入為主的觀念來分析事物。⑥情緒推理。沒有事實根據(jù)，僅憑情緒或感覺下結(jié)論，即所謂"跟著不良感覺走"。⑦個人化。把一切錯誤、責任歸咎于自己，即使是與自己無關(guān)的事也如此。抑郁癥患者的這些認知方式更多見于有抑郁個性素質(zhì)的人，即神經(jīng)癥性抑郁患者；也見于其他神經(jīng)癥如焦慮癥患者。所以，認知心理治療重在分析與改變病人這些錯誤的認知方式。20六、神經(jīng)癥性障礙的發(fā)病機制人本主義理論：以羅杰斯等人為代表的人本主義心理學認為，每個人與生俱來地擁有自我實現(xiàn)和自我完善的能力，只是由于環(huán)境因素有形無形、有意無意地干擾與阻礙，才會使得這些潛力得不到合理的發(fā)揮，是個人性格形成與認識格局出現(xiàn)歪曲和畸變。臨床所見的神經(jīng)癥，都是成長的缺陷，就其本源，都不過是自我完善潛力遭到壓抑，發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已。個人的自我觀念外界價值觀念焦慮沖突21七、神經(jīng)癥性障礙的分類與鑒別1、器質(zhì)性精神障礙

鑒別點：⑴、有明確的器質(zhì)性疾?、啤⒂衅髻|(zhì)性精神障礙的癥狀

如意識、智能、記憶障礙及人格改變⑶、可伴有精神病性癥狀

如幻覺、妄想等

22七、神經(jīng)癥性障礙的分類與鑒別2、精神分裂癥

早期可出現(xiàn)類神經(jīng)癥性癥狀很難鑒別，往往容易誤診。鑒別點：對自身癥狀的漠視、自知力的缺乏、社會功能的受損程度以及是否還伴有其他精神病性癥狀等。3、心境障礙鑒別點：心境障礙有其特有的癥狀群，是以抑郁或躁狂為主要臨床相；社會功能受損程度也是其重要鑒別點。4、應激相關(guān)障礙

鑒別點：有重大應激事件，且癥狀是個體對應激事件的直接反應。23八、神經(jīng)癥性障礙的治療原則1、藥物治療

主要以抗焦慮和抗抑郁藥物為主，可以單獨或合并抗精神病藥物，注意用藥前的解釋工作防脫落治療。2、心理治療

心理治療對神經(jīng)癥患者非常重要，不同的心理學派對神經(jīng)癥發(fā)病機制有不同的解釋和治療方法。目前最常用的是認知行為治療和人際關(guān)系在治療。24神經(jīng)癥性障礙各論25一、恐懼癥1、描述性定義：恐怖癥原稱恐怖性神經(jīng)癥，指患者對外界某些處境、物體，或與人交往時，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張不安，可表現(xiàn)為臉紅、氣促、出汗、心悸、血壓變化、惡心、無力，甚至昏厥的癥狀，因而出現(xiàn)回避反應?；颊呙髦獙ψ约簺]有真正的威脅，明知自己的恐懼反應和回避行為不合理，但在相似情況下仍反復重復出現(xiàn)恐懼情緒和回避行為，難以自制，并影響其正?；顒?。26一、恐懼癥2、流行病學資料在美國三種恐懼癥亞型的終生患病率為[1]：廣場恐懼癥6.7%

29y社交恐懼癥13.3%

16y特殊恐懼癥11.3%

15y我國報道（1982）為0.59‰。1。MageeWJ,EatonWW,WittchenHU,McGonagleKA,KesslerRC(Feb1996)."Agoraphobia,simplephobia,andsocialphobiaintheNationalComorbiditySurvey.".ArchGenPsychiatry

53(2):159–68.27一、恐懼癥3、病因及發(fā)病機制⑴、遺傳因素—尋證醫(yī)學家族遺傳雙生子⑵、神經(jīng)生化研究—社交恐懼癥患者恐懼癥狀發(fā)作時，血中NE↑，甲狀腺素釋放激素升壓試驗陽性，可樂定激發(fā)試驗引起的生長激素反應遲鈍。SSRIs?5HT，外周血中BZD受體密度減少，紋狀體多巴胺受體密度下降，但二者的相互關(guān)系目前尚不清楚。⑶、社會心理因素—2/3患者可追溯到病前有某種精神刺激。行為學理論：自發(fā)的驚恐發(fā)作與相應的環(huán)境偶聯(lián)→期待性焦慮和回避性行為→持續(xù)、泛化→更多場合的焦慮（危險因素與幼年經(jīng)歷有關(guān)）。精神分析理論：被壓抑的潛意識沖突投射或被置換到一個物體并固定下來，人可以通過回避來避免焦慮。28一、恐懼癥4、恐懼癥的分類⑴、場所恐懼癥⑵、社交恐懼癥⑶、單一恐懼癥29一、恐懼癥5、臨床表現(xiàn)⑴、場所恐懼癥：約占所有恐懼癥的60%，多起病在25歲，女性多于男性，表現(xiàn)為對特定場所的恐懼，擔心得不到幫助，自己無法逃避危險，故而出現(xiàn)明顯的回避行為，甚至影響正常生活和工作，如不及時治療，有慢性化的趨向。30一、恐懼癥⑵、社交恐懼癥：多發(fā)在17~30歲，發(fā)病率男女性無差別，主要表現(xiàn)社交時，害羞，感到局促不安、尷尬、笨拙，害怕被別人關(guān)注，怕成為人們恥笑的對象，不敢抬頭，不敢與人對視，不敢在公共場合講演，回避社會，甚至與社會隔離?？砂橛凶员埃部砂橛兄参锷窠?jīng)功能癥狀如手抖、出汗、惡心、尿急得癥狀，甚至出現(xiàn)驚恐發(fā)作。31一、恐懼癥⑶、單一恐懼癥：指患者僅對某一具體物體（如刀、某種動物、高空等）有一種不合理的恐懼。單一恐懼長起始于童年，在兒童中常見，通常隨年齡增長而消失。不祥物恐懼（如棺材、墳堆、血污）在正常人中也不少見，不同的是沒有典型的回避行為、強烈的情緒反應和自主神經(jīng)反應。32一、恐懼癥6、診斷與鑒別診斷⑴、診斷要點

①、符合神經(jīng)癥的共同特點②、以恐怖癥狀為主要臨床相，符合以下4項

a、對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱。

b、發(fā)作時可有焦慮和自主神經(jīng)癥狀。

c、有反復或持續(xù)的回避行為。

d、知道恐懼過分或不必要，但無法控制。③、對恐懼情景和事物的回避必須是或是突出的癥狀。④、病程持續(xù)1月以上。

⑤、導致個人痛苦及社會功能損害。⑥、排除廣泛性焦慮、疑病癥、抑郁障礙、精神分裂癥及軀體疾病所致精神障礙。33一、恐懼癥⑵、鑒別診斷

①、正常人的恐懼：如對毒蛇、老虎、蜘蛛等動物及對黑暗、曠野、居高臨下等的恐懼，均屬于正常的恐懼，不屬于恐懼癥的范疇，二者的區(qū)別主要在于有無明顯的回避行為，這種回避行為是否與實際危險相稱。②、焦慮癥：焦慮癥患者的焦慮是持續(xù)性的，并非針對某一種具體情景或?qū)ο?，故稱為“自由浮動性焦慮”或“廣泛性焦慮”，而恐怖癥伴有的焦慮多是境遇性的、針對性的、發(fā)作性的，事過境遷，焦慮緩解或消失。34一、恐懼癥③、強迫癥：強迫癥的強迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對外界事物的恐懼。④、疑病癥：疑病癥患者認為自己對自身狀況的恐懼是合理的，雖然客觀事實不支持自身狀況不好，仍無法改變；其次疑病癥的恐懼是對自身狀況的恐懼，而恐怖癥是對外界事物的恐懼。

一、恐懼癥⑤、顳葉癲癇：顳葉癲癇可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其發(fā)作無具體對象，并大多伴有意識障礙、腦電圖異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征有利于鑒別。⑥、抑郁障礙：某些抑郁障礙伴有短暫的恐懼，某些恐懼特別是廣場恐懼也伴有抑郁心境，恐懼癥與抑郁并存可加重恐懼。診斷則根據(jù)當時每一個障礙是否達到診斷標準。若恐懼癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)符合抑郁障礙的診斷標準，抑郁障礙的診斷應優(yōu)先考慮。3536一、恐懼癥7、病程和預后兒童期起病者預后好，5年以后基本恢復或明顯緩解。成人單一恐懼預后較好，廣泛性的恐懼癥預后較差。37一、恐懼癥8、治療⑴、認知行為治療

許多患者在疾病過程中已經(jīng)學會如何回避令他們產(chǎn)生恐懼的事物而不影響自己的日常社會功能。目前行為療法是治療恐懼癥的首選方法，其基本原則是消除恐懼對象與焦慮恐懼反應之間的條件性聯(lián)系；對抗回避反應；并在此過程中改變自己不合理的認知。張亞林教授對28位恐懼癥患者用系統(tǒng)脫敏療法和暴露沖擊療法治療，其中系統(tǒng)脫敏療法治愈率30.7%，暴露沖擊療法治愈率26.6%，但行為療法療效的持久性尚須更多驗證。38一、恐懼癥⑵、藥物治療嚴格地說并無一種消除恐懼情緒的藥物，但苯二氮卓類抗焦慮藥物和β受體阻滯劑對恐懼癥的軀體癥狀效果很好，能減輕或消除自主神經(jīng)反應，減低警覺性。三環(huán)類抗抑郁劑和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）對恐懼伴有焦慮的患者有效。39一、恐懼癥⑶、其他如氣功、松弛療法等也有一定作用。⑷、預防恐懼是一種痛苦的體驗，但并不完全是消極有害的，他跟機體的痛覺一樣具有自我防衛(wèi)的作用。所以從小就要注意培養(yǎng)兒童健康的行為模式，一方面教育其正視困難并設法解決困難，不回避、不拖延。另一方面要理解他們的恐懼，不要冷酷的加以斥責，但過于魯莽、膽大妄為，也不是健全人格的特征。40典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見人，不敢與人對視10年，癥狀加劇極力回避社交6月。10年前因母親病危住院，日夜侍候操勞，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時頓覺臉紅，在公共場合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學習。半年前，因與妻子發(fā)生爭執(zhí)，致妻子住院，此后更羞于見人。恐懼對象日益增多，癥狀加重，尤其不敢見熟人，多次因恐懼見人而違心地拒絕朋友們的邀請，自知推辭有失交情，但無勇氣應邀。目前上電大，上課時低頭學習，目不斜視。與人講話時總是眼往別處，以避免眼睛對視。與異性相處更覺心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學譏笑為“黃花閨女”。家中來客，常托詞走開，自知無禮，會引起客人誤會，但不避不行。近來因不敢去見岳父母，不敢面對妻子。自覺問題嚴重，擔心患了精神病，而來就診。41典型病例體格檢查無特殊記載。精神檢查：神清、合作，與醫(yī)生講話不太恐懼，但仍是低頭多，抬頭少。手自覺苦惱，上課注意力不集中，又不敢問同學，思想亦不封建，還曾做過共青團的組織工作，但苦于不知何故如今卻不敢見人，尤其是年輕女性。為查獲精神病性癥狀。42典型病例診斷：恐怖癥（社交恐怖）43二、焦慮癥1、描述性定義：是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)征，包括急性焦慮和慢性焦慮兩種臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等。焦慮癥的焦慮并非實際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實情況很不相稱。1982年我國統(tǒng)計的患病率為1.48‰，國外則報告為5%，差異較大。44二、焦慮癥2、病因與發(fā)病機制：不完全清楚，但有如下進展

1）、遺傳因素：不論是驚恐障礙還是廣泛性焦慮，均具有家族性。驚恐障礙單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子，Kendler（1993）認為其遺傳度為30%～40%。Noyes等（1987）報道廣泛性焦慮障礙先證者的一級親屬的患病率為19.5%，遠高于一般人群的患病率。二、焦慮癥

2）、神經(jīng)生物學因素：⑴、去甲腎上腺素的作用：焦慮伴有警覺程度增高和交感神經(jīng)活動增強的表現(xiàn)，提示患者的腎上腺素活動增加。從腦脊液、血和尿中都已尋到有關(guān)證據(jù)，同時在藥物治療試驗中也得到證實。⑵、5-羥色胺的作用：焦慮的動物模型提示，5-羥色胺在焦慮的消長中起重要作用。5-羥色胺釋放增加時，出現(xiàn)明顯焦慮反應。4546二、焦慮癥

⑶、γ-氨基丁酸的作用：γ-氨基丁酸有抗焦慮的作用。焦慮也許與γ-氨基丁酸的功能不足有關(guān)。⑷、乳酸鹽的作用：靜脈注射乳酸鹽可引起驚恐發(fā)作，是焦慮癥研究的重大進展之一。具體如何發(fā)揮有待進一步研究。⑸、動物腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類受體：有推測，焦慮也許是由于缺乏這種內(nèi)源性配體所致。⑹、另外尚有研究發(fā)現(xiàn)，廣泛性焦慮患者的血漿腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及白細胞介素Ⅱ均高于正常對照組，而皮質(zhì)醇卻低于對照組。焦慮緩解后，上述各指標均恢復至正常。二、焦慮癥3）、心理因素：行為主義理論認為，焦慮是對某種環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。心理動力學理論認為，焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是童年或少年期被壓抑在潛意識中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。一些焦慮障礙的患者病前有應激性生活事件，尤其是威脅性的。4748二、焦慮癥3、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為焦慮的情緒體驗、自主神經(jīng)功能失調(diào)和運動性不安。臨床上分為急性焦慮和慢性焦慮兩種形式。49二、焦慮癥急性焦慮：即驚恐發(fā)作或驚恐障礙，是一種突如其來的驚恐體驗，表現(xiàn)為嚴重的窒息感、頻死感和精神失控感?；颊弑憩F(xiàn)為宛如瀕臨末日，驚恐萬狀四處呼救，同時伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如胸悶、心動過速、呼吸困難、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、全身發(fā)抖或全身癱瘓等癥狀。一般都急性起病，持續(xù)約數(shù)分鐘，一般不超過1小時，迅速終止。之后可出現(xiàn)疲乏等癥狀數(shù)小時至數(shù)天，患者存在預期焦慮，擔心再次出現(xiàn)，約60%的患者出現(xiàn)回避行為。50二、焦慮癥慢性焦慮：又稱廣泛性焦慮（GAD），是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式，多表現(xiàn)為反復發(fā)作、癥狀遷延，病程漫長者社會功能下降。表現(xiàn)如下：①、精神性焦慮：精神上的過度擔心是焦慮癥狀的核心，常表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預料的某種危險或不幸事件經(jīng)常擔心。有的患者起自己也不能明確其擔心的對象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈內(nèi)心體驗，稱為自由浮游性焦慮。有的患者擔心的也許是現(xiàn)實生活中可能將會發(fā)生的事情，但其擔心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實很不相稱，稱為預期焦慮。警覺性增高可表現(xiàn)為對外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應、注意力難于集中、入睡困難和易激惹等癥狀。二、焦慮癥

②、軀體性焦慮：表現(xiàn)為運動不安與肌肉緊張。運動不安表現(xiàn)為，搓手頓足、靜坐不能、滿地徘徊、無目的的小動作。肌肉緊張表現(xiàn)為，主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴重時有肌肉酸痛，多見于頸肩背部，緊張性頭痛也常見。少數(shù)患者可出現(xiàn)四肢震顫、語音顫抖等。③、自主神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短、頭暈頭痛、出汗、口干、腹痛、腹瀉、便秘、尿頻、尿急、皮膚潮紅或蒼白及生殖系統(tǒng)癥狀。④、其他癥狀：廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀都不是主要臨床相。51GAD是一種高共病率的疾病，2/3合并抑郁，1/4合并驚恐障礙，藥物依賴及軀體疾病，同時也增加了自殺的風險。52二、焦慮癥4、診斷與鑒別診斷Ⅰ、驚恐發(fā)作⑴符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵以驚恐發(fā)作癥狀為主要臨床相，癥狀特點符合下述三項：a.無明顯原因突然發(fā)生的強烈驚恐、伴瀕死感或失控感等痛苦體驗。b.發(fā)作時有嚴重的自主神經(jīng)癥狀。c.發(fā)作不可預測，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。⑶每次發(fā)作短暫（一般不超過2小時），發(fā)作時明顯影響正?；顒?。⑷1個月內(nèi)至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。⑸特別要注意排除因心血管病、低血糖、內(nèi)分泌疾病、藥物戒斷反應和癲癇所致的類似發(fā)作。

53二、焦慮癥Ⅱ、廣泛性焦慮⑴符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵以持續(xù)的廣泛性焦慮為主要臨床相。表現(xiàn)符合下述兩項：

a.經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和無固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽或精神緊張。

b.伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。⑶患者社會功能受損，因難以忍受又無法擺脫而感到痛苦。⑷上述臨床癥狀至少已6個月。⑸排除甲狀腺功能亢進、冠心病、高血壓等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除興奮藥物過量，以及鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥的戒斷反應。54二、焦慮癥Ⅲ、鑒別診斷⑴、焦慮癥與軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀的鑒別：首先有軀體疾病的癥狀與體征，其次有藥物服用史，如激素、可卡因、海洛因等⑵、焦慮癥與精神疾病伴發(fā)的焦慮癥狀的鑒別：有其他精神病性癥狀的，不診斷焦慮癥；焦慮癥以焦慮癥狀為突出表現(xiàn)，神經(jīng)衰弱以自主神經(jīng)功能失調(diào)及運動性不安為主要癥狀；焦慮發(fā)作時，有特定對象并有回避行為的診斷為恐懼癥，符合恐懼癥診斷的不診斷焦慮癥。55二、焦慮癥5、治療⑴、心理治療：放松療法對急慢性焦慮癥均是有效的，使個體全身松弛時，焦慮癥狀就會緩解或消失，生物反饋療法、音樂療法、瑜伽、靜氣功等都有相似的效果；認知治療通過改變患者對周圍環(huán)境或事物的錯誤感知和評價也可消失或緩解焦慮癥狀；精神分析理論認為只要把壓抑在潛意識里的沖突提升，進入意識中，癥狀就會消失。56二、焦慮癥⑵、藥物治療：苯二氮卓類、β-腎上腺素受體阻斷劑、丁螺環(huán)酮及三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）等。SSRIs或SNRIs可以和苯二氮卓類、β-腎上腺素受體阻斷劑、丁螺環(huán)酮聯(lián)合使用也可取得滿意的效果。57典型病例楊某，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，伴陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復發(fā)作1年。首次發(fā)病年月不清，患者素來性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時候。等公共汽車時不停地走下人行道翹首張望，即使沒有急事也難做到向旁人那樣悠閑自在地靜等。撥電話、調(diào)收音機時心急手抖，極無耐性，很不等砸爛機器。熱心工作、愛護學生，但卻常為一點小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，學生和家長也有意見?；颊呓?jīng)常擔心有什么不幸將要來臨，上課是擔心家中被盜；學生放學，擔心途中出車禍；擔心在學校評比中落后（實際經(jīng)常是先進）等。經(jīng)常失眠、多夢，一遇到事變要上廁所小便。一年多前途徑某菜市場時突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周圍沒有空氣”，“天要塌下來了”，大聲尖叫，死死抱住一根電線桿不妨，渾身戰(zhàn)栗，大汗淋漓。持續(xù)約半小時后癱軟下來?；颊呤潞蠡貞浧饋硪材涿?，不知為何如此驚慌和恐懼。58典型病例此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)瀕死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了！”。發(fā)作后疲乏無力、臉色蒼白。病前性格耿直、急躁、好勝心強，急于求成。結(jié)婚17年，夫妻感情一般，1兒1女均健。家族史不祥，自稱一家子是急性子。體格檢查：生命體征均在正常范圍，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢問：“我會不會瘋”，“會不會死”。不斷長吁短嘆、搓手頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺、妄想，智力正常，自知力充分。實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。59典型病例診斷：1、廣泛性焦慮

2、驚恐發(fā)作60三、強迫癥1、描述性定義：強迫癥是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥?；颊呱钪@些強迫癥狀不合理、不必要，但卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。61三、強迫癥2、病因及發(fā)病機制⑴、遺傳因素：強迫癥患者與雙親的同病率為5%~7%，遠高于普通人群。⑵、器質(zhì)性因素：有人發(fā)現(xiàn)部分強迫癥患者有腦損傷史，如腦炎、癲癇等，同時也有大多數(shù)強迫癥患者并未發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性疾病，但最新研究顯示強迫癥患者腦脊液中的5-HT及血漿中的5-HIAA含量明顯低于對照組，提示強迫癥患者中樞5-HT功能不足。62三、強迫癥⑶、社會心理因素：工作過分緊張、要求過分嚴格，或者遭遇重大的精神刺激，都容易使人憂心忡忡、惶惶不安。如果長時間的小心謹慎、反復思考、檢點過去、擔憂未來，就會逐漸產(chǎn)生強迫癥狀。63三、強迫癥3、臨床表現(xiàn)⑴、強迫觀念：強迫思維強迫性窮思竭慮強迫懷疑強迫回憶強迫聯(lián)想強迫意向⑵、強迫行為：強迫檢查強迫洗滌強迫詢問強迫計數(shù)強迫性儀式動作64三、強迫癥⑶、回避行為：回避可能是強迫癥最突出的癥狀，患者回避觸發(fā)強迫癥狀的各種情境，在疾病嚴重時回避可能成為最為關(guān)注的癥狀。⑷、其他：強迫癥可伴有焦慮、抑郁、病態(tài)的人際關(guān)系、神經(jīng)系統(tǒng)軟體征[1]、精細運動協(xié)調(diào)障礙。65三、強迫癥4、診斷與鑒別診斷

Ⅰ、診斷⑴、符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵、以強迫癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)至少有下列癥狀之一。

a、強迫觀念：包括強迫回憶、強迫表象、強迫懷疑等

b、強迫行為：表現(xiàn)為屈從于強迫觀念的反復洗手、反復檢查、反復詢問等，或表現(xiàn)為對抗強迫觀念的意識行動作。

c、具有強迫觀念和強迫行為癥狀且二者同時存在。⑶、患者清楚強迫癥狀起源于自己的內(nèi)心，不是別人或外界強加給他的；患者認為癥狀反復出現(xiàn)沒有意義并感到不快甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。⑷、患者的社會功能。⑸、患者的強迫癥狀至少持續(xù)3個月。66三、強迫癥Ⅱ、鑒別診斷⑴、正常的重復行為或儀式性動作：與強迫癥癥狀相反，不伴有痛苦和重復的目的是為了提高效率。⑵、抑郁癥：鑒別的主要根據(jù)是癥狀的原發(fā)性，有人建議抑郁障礙診斷優(yōu)先。⑶、精神分裂癥：是否有其他精神病性癥狀，以及對強迫癥狀的態(tài)度、認知。⑷、腦器質(zhì)性精神障礙：神經(jīng)系統(tǒng)病史及相關(guān)體征有助于鑒別。67三、強迫癥5、治療⑴、藥物治療：氯丙咪嗪是三環(huán)類抗抑郁藥物，在治療強迫癥癥狀有效，有效率達70%，劑量150-250mg/d。近年來上市的SSRIs類藥物也可用來治療強迫癥。難治性的可合并使用心境穩(wěn)定劑或新型抗精神病藥物。68三、強迫癥⑵、心理治療行為治療是有效的治療方法，包括暴露療法、系統(tǒng)脫敏療法等，也可以使用放松技術(shù)。使患者從痛苦中擺脫出來。69典型病例某男，19歲，未婚，高中文化，在校學生。反復思考、猶豫不決，自知不必要想的是要去想，自知不必要做的事要去做，因此不安、不快近3年?；颊呒揖愚r(nóng)村，家境貧苦但成績優(yōu)異。因為學習勤奮、遵守紀律、小心謹慎、嚴肅認真，年年擔任班長。高中時學習緊張，擔心任班干部會影響學習，曾向老師提出辭呈，被嚴厲批評。以后常為此苦思冥想，進退兩難。有時輾轉(zhuǎn)通宵、權(quán)衡利弊，下決心辭職，但次日起床，又猶豫不決了。如實多日，心煩、失眠。自己覺得腦子里有兩個人打架，難解難分。學習成績?nèi)諠u下降，做事六神無主。十分小心和仔細，鎖門后要反復開關(guān)幾次，驗證是否鎖緊。吐痰時需瞻前顧后，左右巡視，待周圍無人時才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過之后還要審查良久，確認無誤方才放心。某日借別人的桶挑水，送還時向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?。事后一想，此話不準確，應該說“謝謝您了”。便想再回去更正一番，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認真，豈不荒唐。終究未去更正。但此時一直耿70典型病例耿于懷，常常困擾患者，每每碰見那位當事人，便想慎重說明：“我上次說錯了，應該說謝謝您，而不是麻煩您”。與別人交談，偶有幾句話未聽清楚，便于心不安，唯恐這幾句話至關(guān)重要，事后要別人重新述說一遍。該校領(lǐng)導病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴（因患者聽說按壓此穴可以起死回生）?；颊咧酪呀?jīng)醫(yī)院搶救，死者已死去幾天，此法肯定無效，但按穴的沖動不止。靈柩入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖開黃土、掀開棺蓋，按一下死者人中，才能一了心愿。精神檢查：患者神清、合作、情感反應適度。自稱頭腦中思緒甚多，盡是些日?，嵤?，本無需多慮卻欲罷不能。稱天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中，求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀。實驗室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。71典型病例診斷：強迫癥72四、軀體形式障礙1、描述性定義：軀體形式障礙是一組以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊叱７磸途歪t(yī)，盡管各種醫(yī)學檢查均正常、盡管醫(yī)生反復解釋和說明，均無法打消患者的顧慮。即使有軀體疾病，也與其嚴重程度不相符。四、軀體形式障礙2、流行病學

目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息。有資料顯示：國內(nèi)資料顯示：社區(qū)患病率＜1%初級保健機構(gòu)：1%～2%

女性患病率是男性的2倍美國資料顯示：患病率為0.1%～0.4%住院患者的發(fā)病率為5%

國外其他資料顯示：內(nèi)科患者中3%～13%為疑病癥患者（Kenyon,1976）74四、軀體形式障礙3、病因與發(fā)病機制：目前尚不清楚，但患者生活中的實際沖突是其患病的重要因素。⑴、社會心理因素①、幼年不良經(jīng)歷是易患因素。②、繼發(fā)性獲益使其得以發(fā)泄和緩解情緒沖突。③、社會文化和環(huán)境因素使其不便表達情緒癥狀，轉(zhuǎn)而表達更容易為人們所接受的軀體癥狀，并更疑惑的關(guān)注和避免責任和義務。④、性格因素在發(fā)病中有一定作用，過分關(guān)注自身狀況、敏感、多疑、固執(zhí)等性格特征的人易患。⑵、生物學因素①、有家族聚集性，約20%的軀體化障礙的女性一級親屬符合軀體化障礙的診斷。②、有研究顯示，軀體形式障礙患者的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過濾功能失調(diào)。導致以往不被感知的內(nèi)臟活動被感知，使其注意身體內(nèi)部。75四、軀體形式障礙4、軀體形式障礙的分類：⑴、軀體化障礙⑵、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂⑶、軀體形式的疼痛障礙⑷、疑病癥⑸、未分化軀體形式障礙⑹、其他軀體形式障礙76四、軀體形式障礙5、臨床表現(xiàn)：⑴、軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為特征的神經(jīng)癥。病程慢性遷延，多伴有社會、人際或家庭行為方面的嚴重障礙，成年早期起病，女性多于男性。此障礙在符合軀體形式障礙診斷的基礎上，還必須以多種多樣、反復出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，并至少要有下列4組癥狀中的2組共6個癥狀：①、胃腸道癥狀②、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀③、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀④、皮膚癥狀或疼痛癥狀。各種檢查不能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的軀體疾病。反復檢查，反復解釋無效，病程持續(xù)2年以上。77四、軀體形式障礙⑵、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂是指一種由自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異的癥狀附加患者主觀的表述，堅持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。臨床上至少表現(xiàn)有2個器官或系統(tǒng)的自主神經(jīng)興奮體征（如心悸、出汗、臉紅、震顫）和至少1項癥狀主訴（如胸痛、呼吸困難、呃逆、尿頻），而且沒有客觀軀體疾病的證據(jù)。78四、軀體形式障礙⑶、軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。病程持續(xù)6個月以上。發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見。情緒沖突或心理社會因素直接導致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)檢查不能發(fā)現(xiàn)相應主訴的軀體病變。常以頭痛、腰背痛不典型面部疼痛為主，鎮(zhèn)痛藥無效。79⑷、疑病癥是一組以堅持認為自己患有某種嚴重的軀體疾病為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥?；颊邔ψ陨斫】禒顩r過分擔心，其嚴重程度與實際情況不相稱，對經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺做出疑病性解釋，有牢固的疑病觀念，缺乏證據(jù)，達不到妄想程度，患者痛苦、主動反復求醫(yī)，解釋無效。符合癥狀標準至少3個月以上。四、軀體形式障礙80⑸、未分化軀體形式障礙是一種自訴一種或多種軀體癥狀，癥狀具多變性，其臨床表現(xiàn)類似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富，病程半年以上，但不足2年。四、軀體形式障礙81⑹、其他軀體形式障礙患者不適的主訴集中于身體特定的部位，如局部的腫脹感、皮膚蟻行感、麻刺感或麻木感，癔癥球、心因性斜頸、心因性瘙癢、心因性痛經(jīng)、磨牙等也屬于此類疾病。四、軀體形式障礙826、診斷與鑒別診斷Ⅰ、診斷⑴、軀體化障礙的診斷要點①、存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋；②、不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告于保證；③、癥狀及其所致行為高程一定程度的社會和家庭功能損害。⑵、疑病癥的診斷要點①、長期相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴重軀體疾病，盡管反復的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)的先占觀念，認為有畸形或變形。②、總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。四、軀體形式障礙83四、軀體形式障礙⑶、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂的診斷要點①、持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、震顫、臉紅，這些癥狀令人煩惱；②、涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；③、存在上訴器官可能患嚴重障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復保證和解釋無濟于事；④、所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。⑷、軀體形式疼痛障礙的診斷要點突出的特點是患者有持續(xù)、嚴重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程會軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)。84四、軀體形式障礙Ⅱ、鑒別診斷⑴、軀體疾?。河行┸|體疾病在早很難找到客觀的醫(yī)學證據(jù)，因此很難和軀體形式障礙相鑒別，所以要特別引起臨床醫(yī)師的注意，認真根據(jù)病史、體征或?qū)嶒炇覚z查加以鑒別。⑵、抑郁癥和精神分裂癥：二者常有軀體不適癥狀，但其有典型的精神病性典型表現(xiàn)，且求治心情不如軀體形式障礙。85四、軀體形式障礙⑶、焦慮及相關(guān)障礙：在診斷軀體形式障礙是要區(qū)分：①、正常人對健康的擔憂；②、部分患者有長期疑病傾向，但并非成為他們生活中的主要問題；③、焦慮障礙的患者可能有疾病焦慮和軀體癥狀，此時的疾病焦慮是他們眾多焦慮之一；④、驚恐障礙所伴有的疑病是常常與驚恐相伴，而疑病障礙的擔心多為長期的；⑤、強迫障礙對疾病的焦慮是強迫思維的結(jié)果，并常用強迫行為或儀式行為來緩解焦慮。86四、軀體形式障礙7、治療⑴、治療時注意的問題①、重視醫(yī)患關(guān)系：在治療的始終均要保持良好的醫(yī)患關(guān)系。②、重視連續(xù)的醫(yī)學評估：對于患者癥狀要給與適當、中肯的相應解釋，不夸大、不隱瞞。③、重視心理和社會因素的評估：適時地向患者提出心理社會問題也是導致軀體癥狀的可能原因，并加以解釋。④、適當控制患者的要求和處理措施：適當?shù)陌才呕颊哌M行檢查，可起到緩解患者焦慮和避免漏診的作用。87四、軀體形式障礙⑵、藥物治療：軀體形式障礙的藥物治療非常重要，可以使用非經(jīng)典的抗精神病藥物、抗抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑及抗焦慮藥物等⑶、心理治療：可給與支持性心理治療、認知心理治療等心理治療方法，使患者正確了解疾病的性質(zhì)，正確評估疾病，改善不良或錯誤認知，樹立信心，從而改善疾病。88典型病例某男，26歲，7個月前引起熊精神病復發(fā)外走未歸，患者四處尋找，感到精神壓力大，也極勞累。一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直到頭頂部”。頓時頭痛、心慌，又覺得左頸活動受限、左手足發(fā)麻。當時患者認為可能是“腦充血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查及心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呷圆环判?，回家后查閱醫(yī)學書籍，但一無所獲。幾天后上述表現(xiàn)一直存在，且感到胸痛加重，更懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，仍無異常發(fā)現(xiàn)。患者對檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅持上班，但總未左胸與頭頸部痛而煩惱，幾個月來奔波于多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，就診時拿出詳細記錄了自己種種軀體不適感覺的筆記本，又拿出厚厚的一疊裝定整齊的檢查報告單和相關(guān)的醫(yī)學書籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對號入座。反復詢問醫(yī)生為什么多次的心電圖檢查結(jié)果不完全一致？為什么有的醫(yī)生不下診斷？為什么不89典型病例同醫(yī)生開的處方不完全相同？雖然醫(yī)生耐心解釋，仍難釋疑。不相信醫(yī)生下的“無大病”的結(jié)論。仍反復做超聲波、心電圖、纖維胃鏡、血尿常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能等等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎表面抗原陽性外無其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見好轉(zhuǎn)。診斷：疑病癥90五、神經(jīng)衰弱1、描述性定義：指一種以精神易興奮又易疲勞為特征的神經(jīng)癥，并表現(xiàn)為情緒易激惹、易煩惱、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。91五、神經(jīng)衰弱2、臨床表現(xiàn)⑴、神經(jīng)易興奮、腦力和體力易疲勞：患者的精神活動易發(fā)動，興奮閾值降低，致使一些輕微的或無關(guān)緊要的刺激也能引起患者強烈的或持久的反應；表現(xiàn)注意力難集中、不由自主的聯(lián)想和回憶增多，長期興奮狀態(tài)得不到適當?shù)姆潘桑瑢е履X力、體力易疲勞，表現(xiàn)反應遲鈍、記憶力減退思考能力下降、困倦、全身乏力等。92五、神經(jīng)衰弱⑵、情緒癥狀：患者可能出現(xiàn)一些焦慮或抑郁癥狀，突出的情緒癥狀是易激惹、易煩惱、易緊張。⑶、心理生理癥狀：如緊張性頭痛、身體緊縮感、頸腰背部不適、睡眠障礙、多夢、耳鳴、心慌、胸悶、消化不良、多汗等93五、神經(jīng)衰弱3、診斷與鑒別診斷Ⅰ、診斷⑴、符合神經(jīng)癥的共同特征。⑵、以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的3項：①、衰弱癥狀：如腦力易疲乏，感到?jīng)]有精力和腦力遲鈍，注意力難集中或不能持久，感到記憶力差，工作效率下降，體力易疲勞。②、興奮癥狀：精神易興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多且控制不住，但沒有言語和動作增多；興奮伴有不快感。③、易煩惱、易激惹、易緊張；可伴有輕度的焦慮或抑郁，但不占主導地位。④、緊張性疼痛：緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛。⑤、睡眠障礙：如入睡困難或為多夢所苦，醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂。⑶、不符合其它任何一種神經(jīng)癥的診斷標準94五、神經(jīng)衰弱Ⅱ、鑒別診斷⑴、抑郁癥：以心境低落為主要特征，嚴重者還可出現(xiàn)精神病性癥狀。⑵、焦慮癥：神經(jīng)衰弱的情緒癥狀多為煩惱與緊張，即使出現(xiàn)焦慮，程度也很輕。而焦慮癥則是以突出的焦慮體驗為主要特征。⑶、精神分裂癥：精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，但患者痛苦不強烈，自知力不充分；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)精神病性癥狀，有利有鑒別。95五、神經(jīng)衰弱4、治療⑴、藥物治療：可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥和促腦代謝藥物。⑵、心理治療：①、認知療法：神經(jīng)衰弱患者病前多有一些心理因素，精神刺激雖不算嚴重，但可能由于患者的過度引申、極端思考或任意推斷等形成錯誤的認知，從而導致明顯的內(nèi)心沖突。②、森田治療：神經(jīng)衰弱的患者，部分具有疑病素質(zhì)，其求生欲望強烈。森田治療建設性地利用這一精神活力，把注意點從自身因向外界，以消除癥狀、適應環(huán)境。③、放松療法：神經(jīng)衰弱的患者大多數(shù)伴有失眠、緊張性疼痛，各種放松療法，均有一定效用。⑶、其它：如開展體育鍛煉、文娛療法及各種方法的綜合實施，也有一定療效。96典型病例某男，44歲，已婚，大學文化，中學教師。主訴思考困難、心身疲勞、易激惹、伴頭痛失眠等20年，癥狀時輕時重。患者自幼單純、善良、心細、嚴于克己、樂于助人。大學畢業(yè)后在某中學任教，自訴一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問題”，總受冷遇，婚姻問題也是一波三折，有始無終。不久，文革暴發(fā)，患者亦被株連，以往種種成績，均被一筆抹殺。處境雪上加霜、江河日下。被侮辱斗爭后曾想自盡，終因本人毫無問題，后被從寬發(fā)落，調(diào)至一偏僻鄉(xiāng)村中學。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨，白天勞累一天后，夜晚卻輾轉(zhuǎn)難眠。自覺記憶力下降明顯、思考問題吃力、腦子不清晰，讀書撰文均不能持久。多年后因落實政策調(diào)回市某中學，并委以教研組主任。但自感工作效97典型病例率低，精神疲乏，力不從心。情緒易激動，又易后悔，愛批評人，愛打抱不平，同事反映其工作方法簡單。看到反映文革的傷痕文學，每每不禁淚下，很難自控。自訴并無明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認常有坐臥不寧、焦慮不安的狀況。只覺得煩惱，瞧什么人都不順眼，遇什么事都不順心。腦內(nèi)思緒如云，剪不斷、理還亂。有時緊張、著急，常嘆自己有心報國，無力回天。但又不愿甘拜下風，認為只要病治好了，還會干出一番事業(yè)來。上述癥狀時輕時重，每逢家遇糾紛，或工作不順利時癥狀明顯，常通宵不眠，頭昏頭痛，服安眠藥、止痛粉也只能臨時奏效。98典型病例但每逢佳訊，如喜得貴子、喬遷新居時，一些癥狀似乎又不翼而飛了，不過20多年來，像這樣完全精神清爽、心情平靜、精力充沛的時間很少很少。家父有類似癥狀。體查無特殊異常，頂部脫發(fā)較多。精神檢查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。訴上床后久久不能入睡，入睡后稍有響動便會醒來，或雖未醒，但周圍發(fā)生的任何事情似乎都知道。訴開會時不能聚精會神，人坐在那里，思想?yún)s在云游四海。訴記憶差，剛才看見的東西，一轉(zhuǎn)身就記不起在什么地方了。訴脾氣躁，為一點小事就打罵小孩。訴全身無力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下來又睡不著。未發(fā)覺明顯記憶缺失，未發(fā)覺精神病性病狀。實驗室：三大常規(guī)、胸透、肝功能、心電圖均無異常。99典型病例診斷：神經(jīng)衰弱100六、癔癥1、描述性定義：是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易患個體引起的精神障礙。癔癥的主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀兩種。分離是指對過去經(jīng)歷與當今環(huán)境和自我身份的認知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換是指精神刺激引起情緒反應，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應便褪色或消失，這使得軀體癥狀便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。101六、癔癥2、病因與發(fā)病機制

Ⅰ、病因?qū)W⑴生物學因素：①、遺傳：家系研究發(fā)現(xiàn)男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%。臨床流行病學調(diào)查也有相反的報道。②、素質(zhì)與人格類型：通常認為，具有癔癥個性的人易患癔癥。所謂癔癥個性表現(xiàn)為情感豐富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。③、軀體因素：臨床發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害有促發(fā)癔癥的傾向，如散腦、多發(fā)性硬化、腦外傷等。102六、癔癥⑵、心理因素：現(xiàn)代醫(yī)學觀點傾向于癔癥是一種心因性疾病。癔癥的發(fā)生均由一定的精神應激因素引起。⑶、社會文化因素：其對癔癥的影響作用明顯，主要表現(xiàn)在癔癥的發(fā)病形式、臨床癥狀等方面，有人認為也影響其發(fā)病率。如Latah綜合癥：有些馬來西亞的馬來族婦女受到猛禽、雷電的驚嚇后，表現(xiàn)模仿言語、模仿動作、猥褻言行及自動服從等癥狀，持續(xù)數(shù)小時后自行緩解。Aictic癔癥：又稱北極圈癔癥，表現(xiàn)北極因紐特婦女，受到刺激后，突然出現(xiàn)尖叫、撕衣服、赤身模仿海豹、海象或其它動物在雪地上滾來爬去，持續(xù)約數(shù)小時后緩解。103六、癔癥Ⅱ、發(fā)病機制：癔癥的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，較為有影響的觀點大致有以下兩種。⑴、癔癥是一種原始的應激現(xiàn)象。所謂原始反應即人類在危急狀態(tài)下所表現(xiàn)出的各種本能反應。⑵、癔癥是一種有目的的反應。臨床實踐發(fā)現(xiàn)癔癥常常發(fā)端于困境之中或危難之時，而癔癥的發(fā)作往往能導致脫離這種環(huán)境或免除某些義務。104六、癔癥3、臨床表現(xiàn)

Ⅰ、癔癥性精神障礙又稱分離性障礙⑴、癔癥性朦朧狀態(tài)：意識范圍狹窄、反應遲鈍⑵、情感暴發(fā)：突然發(fā)作、哭喊、沖動⑶、癔癥性遺忘：選擇性遺忘，僅遺忘痛苦及事件或經(jīng)歷⑷、癔癥性漫游：又稱神游癥，可保持基本的自我照料和人際交往，醒后不能回憶⑸、癔癥性身份障礙：又稱雙重或多重人格⑹、癔癥性假性癡呆：Ganser綜合癥（童樣癡呆）105六、癔癥Ⅱ、癔癥性軀體障礙：又稱轉(zhuǎn)換型癔癥，主要指運動障礙和感覺障礙。⑴、運動障礙：痙攣發(fā)作、局部肌肉的抽動或陣攣、肢體癱瘓、行走不能、緘默癥或失音癥⑵、感覺障礙：感覺過敏、感覺缺失、感覺異?！Y球或癔癥盔、視覺障礙、聽覺障礙106六、癔癥Ⅲ、癔癥的特殊表現(xiàn)形式⑴、流行性癔癥：即癔癥的集體發(fā)作，多發(fā)生于共同生活且經(jīng)歷、觀念基本相似的集體中。⑵、賠償性神經(jīng)癥：在工傷、交通事故或醫(yī)療糾紛中受傷者往往顯示、保留或夸大癥狀。如處理不當，可使癥狀持久，一般認為是無意識的機制在起作用。⑶、職業(yè)性神經(jīng)癥：是一類與職業(yè)活動密切相關(guān)的運動協(xié)調(diào)障礙，如從事抄寫工作者的書寫痙攣，舞蹈演員臨演時得下肢運動不能，教師走上講臺后的失音、聲音嘶啞或口吃。當進行非執(zhí)業(yè)活動