從“老三聯(lián)”到“新三聯(lián)”心血管標志物心肌損傷標志物演進和選擇

從“老三聯(lián)”到“新三聯(lián)”，心血管標志物心肌損傷標志物演進和選擇急性胸痛是常見的心血管急重癥，生物標志物檢測是急性胸痛診斷和鑒別診斷中常用的檢查手段。規(guī)范生物標志物檢測對于胸痛相關疾病的診療至關重要。

心肌損傷標志物的演進與“老三聯(lián)”在急性心肌梗死（AMI）診斷的探索歷程中，心肌損傷標志物扮演者重要角色。其中，心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其優(yōu)異的敏感性和特異性成為近期公布的急性冠脈綜合征（ACS）相關指南中唯一推薦的生物標志物。cTn水平升高對心臟損傷具有高度特異性，尤其是cTnI，其釋放至今尚未發(fā)現(xiàn)來源于心肌細胞以外的組織。傳統(tǒng)心梗三項（“老三聯(lián)”）包括CK-MB、肌紅蛋白（myoglobin）和cTnI，這一組合僅診斷心梗一種疾病。心肌酶譜曾經(jīng)在AMI診斷中發(fā)揮很好的作用，然而伴隨著cTn的發(fā)現(xiàn)及檢測水平的進步，這一指標的重要性日漸凸顯，其他心肌損傷標志物逐漸淡出舞臺。與cTn相比，CK-MB檢測心肌損傷和梗死的敏感性和特異性較低，除了心肌損傷外，骨骼肌疾病也可以引起CK-MB升高；CK-MB在血中出現(xiàn)較為延遲；對于再梗死患者，cTn的表現(xiàn)更好；CK-MB并不能增加危險分層的診斷能力。如果沒有條件檢測cTn，CK-MB是最佳的替換指標。近期研究顯示，肌紅蛋白、心形脂肪酸結合蛋白和肽素即使和cTn聯(lián)用也不能提供額外的診斷信息。隨著更具特異性的生物標志物cTn的引入，ESC/ACC使用生物化學和臨床的方法重新定義了心肌梗死。cTn的動態(tài)變化在心梗定義中的重要性日漸增強，成為必不可少的一項診斷標準。“新三聯(lián)”與胸痛診療流程在急性胸痛診斷和鑒別診斷中，不能把思路局限于心血管。急性胸痛的非創(chuàng)傷性病因繁多，根據(jù)疾病特點、危險程度和救治需求分為三類：（1）急性冠脈綜合征；（2）致命性非心肌缺血性胸痛，如肺栓塞、主動脈綜合征和張力性氣胸等；（3）非致命性心肌缺血性胸痛，如帶狀皰疹、胃食管反流等。高危胸痛之間的臨床表現(xiàn)特異性較差，詳細詢問病史、高危因素有助于發(fā)現(xiàn)線索。心電圖對鑒別高危胸痛的作用有限，尤其是對于NSTE-ACS來說，心電圖的特異性較差，其鑒別高度依賴心臟標志物。應仔細理解相關生物標志物的特點，聯(lián)合應用進行鑒別能更好地避免誤診?！靶氯?lián)”是指cTn、NT-proBNP和D二聚體，對于診斷或排除四大致命性疾病非常關鍵。在“新三聯(lián)”中，NT-proBNP/BNP對心衰診斷具有高度特異性和敏感性，對于ACS和肺栓塞患者還有危險分層的作用。當NT-proBNP/BNP水平低于預期時的考慮因素：（1）急性左室反流早期NT-proBNP/BNP的有效刺激為心室壁的牽張刺激，因此在急性左室反流早期，左室壁牽張刺激未有顯著上升時，NT-proBNP/BNP可以升高不顯著；心包疾病時，患者可以表現(xiàn)出心衰癥狀，但是由于室壁牽張力無異常增加，因此利鈉肽水平正?；蜉p微升高；（2）一過性肺水腫：BNP在心房心室的儲備很少，受到刺激時，絕大多數(shù)通過爆發(fā)合成來實現(xiàn)，使NT-proBNP/BNP快速升高，因此，如果心衰癥狀突然出現(xiàn)，在早期，如一小時內(nèi)，如果檢查NT-proBNP水平未見明顯異常，可動態(tài)復查，幫助明確診斷；（3）肥胖：不論有無心衰，肥胖患者的NT-proBNP/BNP都要更低，肥胖對BNP的影響要高于NT-proBNP。此外，接受ARNI及人重組BNP治療時，NT-proBNP或BNP檢測結果會受到影響。D-二聚體濃度增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進。D-二聚體在排