吸入麻醉實(shí)戰(zhàn)及知識(shí)要點(diǎn)

做好吸入麻醉實(shí)戰(zhàn)及知識(shí)要點(diǎn)全麻的目標(biāo)EgerEI2nd,SonnerJM.UCSF,SanFranciscoBestPractResClinAnaesthesiol2006;20:23-29.Akinesia(immobility)制動(dòng)/無體動(dòng)Amnesia/hypnosis遺忘/催眠無體動(dòng)和遺忘是全身麻醉最基本的要求目標(biāo)的量化指標(biāo)吸入麻醉的量化指標(biāo)肺泡氣濃度：MAC，MACawake,MACintubate，MACbar………呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度靜脈麻醉的量化指標(biāo)ED50ED95（經(jīng)驗(yàn)量效關(guān)系）TCI的計(jì)算值聯(lián)合腦電監(jiān)測綜合評估1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念應(yīng)用到人類氟烷麻醉1965年Eger公認(rèn)MAC可在人類比較吸入麻醉藥效能與強(qiáng)度

MAC是指在一個(gè)大氣壓下，50%動(dòng)物或人對傷害性刺激不發(fā)生反應(yīng)（動(dòng)）的最低肺泡藥物濃度。MAC的基本概念MAC的變形MACaw：對呼喚失去反應(yīng)的濃度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MACMACbar：

1981年Roigen提出，阻斷切皮時(shí)腎上腺素引起的心血管反應(yīng)。氟烷MACbar為1.45MAC，地氟醚、異氟醚MACbar為1.3MAC（SD0.34）阿片類藥可使MACbar顯著降低

吸入麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合使用麻醉維持中為什么要給予阿片類藥物？沒有意識(shí)就不知道疼痛麻醉的基本要素是：遺忘和沒有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（有別于四要素）鎮(zhèn)痛不是麻醉的基本要素但是，傷害性刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)依然存在麻醉維持給予阿片類藥物的理由和吸入或靜脈全麻藥物的協(xié)同作用，避免大劑量（或高濃度）全麻藥抑制傷害性刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng)阿片類藥可使MACbar顯著降低芬太尼1.5μg/kg使異氟醚與地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬太尼量并不進(jìn)一步降低MACbar阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng)-75%特別注意?。?！心血管反應(yīng)受抑≠意識(shí)消失大劑量的阿片類藥物可以使傷害性刺激下的心血管反應(yīng)變的平和，但對MACaw影響小MACaw：50%患者對語言指令無反應(yīng)時(shí)的肺泡濃度地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MAC芬太尼對七氟醚蘇醒濃度的影響B(tài)JA1994;73:322-325.MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意識(shí)消失’‘患者不動(dòng)’‘心率,血壓’遺忘無體動(dòng)無自主神經(jīng)反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼氣末濃度%OPOIODS

2.6%=ED95Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)如何達(dá)到目標(biāo)目標(biāo)在哪里肺泡氣濃度呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度FD，F(xiàn)I，F(xiàn)A的關(guān)系：FD（揮發(fā)罐刻度）通過揮發(fā)罐的新鮮氣流中所含揮發(fā)性麻醉藥的濃度FI

回路吸氣端的麻醉氣體濃度FA肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度，通常以呼出氣濃度表示通氣5L/minSevo

FD=2%FI<2%

FA<FI<FD

FAFGF0.7L/min如何達(dá)到目標(biāo)要點(diǎn)讓FA/FI迅速上升讓FA盡快達(dá)到目標(biāo)值FA/FI的上升速度與多種因素有關(guān)吸入麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)新鮮氣體流量肺泡通氣量心輸出量肺泡和肺動(dòng)脈血的吸入麻醉藥的濃度差藥物理化特性理想的吸入麻醉誘導(dǎo)藥物能夠迅速的提高肺泡內(nèi)麻醉藥分壓（PA），這一能力通常以肺泡內(nèi)濃度與吸入濃度比值（PA/PI）的上升速度表示時(shí)間常數(shù)回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時(shí)間滯后與系統(tǒng)的總?cè)莘e（回路系統(tǒng)和肺）成正比與新鮮氣流量成反比時(shí)間常數(shù)如用數(shù)字表示可描述如下：1×T時(shí)回路中麻醉氣體濃度達(dá)到63%設(shè)定值2×T時(shí)回路中麻醉氣體濃度達(dá)到86%設(shè)定值3×T時(shí)

回路中麻醉氣體濃度達(dá)到95%設(shè)定值新鮮氣體流量：系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)新鮮氣體流量(L/min)0.51248時(shí)間常數(shù)（min）5011.54.52.01.0新鮮氣體流量越大，時(shí)間常數(shù)越小！VS

系統(tǒng)的總?cè)莘e；VFg：新鮮氣體流量；VU：人體攝取的氣體容量（假設(shè)回路容積4L，F(xiàn)RC4L）GASMAN圖片F(xiàn)GL1L/min和8L/minFA/FI圖形的變化新鮮氣體流量越大，F(xiàn)A/FI上升速度越快通氣對FA/FI的影響分鐘通氣量與肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度的上升成正比避免通氣不足過度通氣的問題

吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉裝置肺泡動(dòng)脈、靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等麻醉初始階段肺泡內(nèi)濃度達(dá)到目標(biāo)值≠腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)GASMAN肺泡濃度和血流豐沛組織藥物濃度/時(shí)間圖如何讓腦內(nèi)濃度快速達(dá)標(biāo)躉量技術(shù)超高濃度洗入技術(shù)——“超射”濃度吸入優(yōu)點(diǎn)：腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)塊缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)明顯的循環(huán)抑制目標(biāo)濃度大流量洗入優(yōu)點(diǎn)：血藥濃度不出現(xiàn)明顯的超射，循環(huán)抑制輕缺點(diǎn)：腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)相對較慢超高濃度，大流量洗入SEVO8%,8L/min目標(biāo)濃度，大流量洗入SEVO4%,4L/min并非所有藥物都適合“超射”濃度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏氣，喉痙攣和唾液腺分泌增加吸入誘導(dǎo)的呼吸道激惹：吸入2MAC采用何種躉量洗入技術(shù)應(yīng)根據(jù)藥物特性患者一般情況手術(shù)節(jié)奏老年患者壯年患者綜合前述，當(dāng)前七氟醚是適合吸入誘導(dǎo)的藥物低B/G系數(shù)，F(xiàn)A/FI上升速度快高濃度使用無氣道激惹可以使用“超射”濃度吸入可以高濃度吸入達(dá)到MACintubate（1.8－2MAC）時(shí)間全吸入維持

–

建議洗入方案（沒有氣體監(jiān)測）誘導(dǎo)氧氣七氟烷0~5

分鐘4

L/min5~15

分鐘2

L/min3.5%2L/min3.0

%其他藥物外科切皮前，芬太尼0.1~0.2mg根據(jù)需要給予肌松藥3.5

%15

分鐘后維持吸入麻醉蘇醒期的管理藥物和蘇醒速度相關(guān)（最快：地氟醚＋笑氣）手術(shù)時(shí)間和吸入麻醉的蘇醒速度相關(guān)蘇醒策略和蘇醒速度相關(guān)如何快速蘇醒短時(shí)間手術(shù)<2小時(shí)快速洗出手術(shù)結(jié)束時(shí)高FGF（>8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降長時(shí)間手術(shù)快速蘇醒的要點(diǎn)——減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積吸入麻醉藥排出（短時(shí)間手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污系統(tǒng)吸入麻醉藥排出（長時(shí)間手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污系統(tǒng)減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積的策略方案一：緩慢洗出（適合B/G系數(shù)較高的吸入麻醉藥）手術(shù)結(jié)束前較早降低肺泡氣吸入藥物濃度FGF降至0.3-0.5L/min，關(guān)閉揮發(fā)罐，使吸入麻醉藥慢慢地洗出，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)開大FGF，加快洗出速度適用于手術(shù)后期刺激弱且較固定的手術(shù)方案二：手術(shù)結(jié)束前40－60min，停用吸入麻醉藥改用TIVA維持（垂直靜吸復(fù)合）方案三：手術(shù)結(jié)束前60min，加用50－60%N2O，揮發(fā)性麻醉藥濃度控制在0.3－0.5MAC左右，（實(shí)際總效能0.8－1.0MAC），手術(shù)強(qiáng)刺激結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐，以50－60%N2O維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)高流量氧氣沖洗回路洗脫N2O平穩(wěn)蘇醒的要點(diǎn)合理的鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯或其他局部麻醉方式阿片類藥物的滴定治療通氣的評估與支持（充分的肌松拮抗）不要在0.2－0.3MAC時(shí)給予患者惡性刺激聯(lián)合使用靜脈藥物右旋美托米啶雷米芬太尼0.02－0.03mcg/kg/min阿片類藥物的滴定治療要點(diǎn)恰當(dāng)劑量的阿片是麻醉的藝術(shù)根據(jù)手術(shù)類型（疼痛的強(qiáng)弱）預(yù)估術(shù)中芬太尼使用的總量淺表手術(shù)1－2mcg/kg下腹部和絕大部分微創(chuàng)手術(shù)3－5mcg/kg上腹部及開胸手術(shù)7－9mcg/kg盡可能將推薦劑量的阿片類藥品用于手術(shù)前半程刺激較強(qiáng)的步驟，不推薦長效阿片藥物持續(xù)靜注或定時(shí)推注阿片類藥物劑量的評估手術(shù)需要肌松的步驟結(jié)束，給予充分的拮抗避免機(jī)械通氣過程中過度通氣（ETCO240mmHg）觀察自主呼吸頻率阿片劑量不足：RR>20阿片劑量恰當(dāng)：RR10-15bpm阿片劑量過量：RR<8甚至無——完全蘇醒后再行評估此步驟在麻醉維持期及蘇醒期均可實(shí)施，如遇潮氣量不足可適當(dāng)輔助通氣10-20mcg芬太尼或等效其他長效阿片VIMA實(shí)施分級(jí)吸入濃度誘導(dǎo)逐漸加深吸入濃度，心血管反應(yīng)更平順?biāo)俣嚷?，有興奮階段肺活量吸入誘導(dǎo)誘導(dǎo)速度快，通常3次VC通氣－意識(shí)消失需要患者良好的配合和理解潮氣量吸入誘導(dǎo)誘導(dǎo)較快，只需患者平靜呼吸即可無需特別配合現(xiàn)以一例49歲女性患者行左側(cè)內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為例患者緊張外周靜脈開放困難實(shí)施潮氣量吸入麻醉誘導(dǎo)，喉罩維持氣道，保留自主呼吸，靜吸復(fù)合維持麻醉VIMA實(shí)施過程?回路預(yù)充（迅速提高回路內(nèi)吸入麻醉藥濃度）：封閉Y型接頭，擠癟氣囊，暫勿放開七氟醚揮發(fā)罐刻度開到8%8L/min新鮮氣流量2-3min后輕輕擠壓氣囊，通過氣體監(jiān)測儀，可見回路內(nèi)麻醉氣體濃度大于5％以上放開氣囊，讓氣囊內(nèi)充滿>5%的七氟醚誘導(dǎo)階段將回路連接加壓面罩扣于患者面部并保持密閉，囑患者正常呼吸當(dāng)患者意識(shí)消失后，產(chǎn)生舌根后墜，此時(shí)采用仰頸托下頜手法保持氣道通常，此時(shí)可觀察到患者通氣由慢及快（15－25bpm），潮氣量有小到大再逐漸減?。?00-650-450ml），患者出現(xiàn)潮氣量減小的時(shí)候可移除面罩放置喉罩Tips：在誘導(dǎo)期維持氣道的通常是保障吸入誘導(dǎo)平穩(wěn)進(jìn)行的先決條件，如在誘導(dǎo)期發(fā)生氣道梗阻或部分梗阻，可造成麻醉藥物攝取中斷，麻醉變淺，患者躁動(dòng)誘導(dǎo)終點(diǎn)無氣道梗阻的前提下自主潮氣量開始下降呼氣濃度2MAC以上超過3分鐘如此時(shí)要求插管，要求ETSev濃度在2.2MAC以上，并同時(shí)合用1-2mcg/kg芬太尼＋肌松藥，可以完成插管維持階段人工氣道建立后通過氣體監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)，吸入誘導(dǎo)后麻醉深度較深達(dá)2.5MAC以上此時(shí)無手術(shù)刺激，徹底關(guān)閉揮發(fā)罐，新鮮氣流量調(diào)至4L/min，ETSev迅速（2分鐘內(nèi)）降至1MAC當(dāng)ETSev濃度接近1MAC時(shí)，重新開啟揮發(fā)罐至2.5%-3%區(qū)域，并降低新鮮氣流量至1－2L/min以減少氣體浪費(fèi)over－pressure技術(shù)：揮發(fā)性麻醉氣體在新鮮氣流，回路，肺泡內(nèi)濃度成階梯遞減分布由于吸入麻醉藥物體內(nèi)攝取的持續(xù)存在，在吸入麻醉初始和維持階段FA/FI只能無限趨近于1低流量或極低流量在可變旁路回路中的平衡時(shí)間常數(shù)會(huì)很長，因此需要通過提高輸出麻醉氣體濃度來達(dá)到目標(biāo)分壓揮發(fā)罐刻度通常設(shè)置為目標(biāo)肺泡濃度的1.5倍以本例為例，2L/min新鮮氣流量，在維持期如須保持ET七氟醚濃度1MAC（2％），揮發(fā)罐刻度須設(shè)置在1.3-1.5MAC濃度附近（2.6％－3%）通過潮氣量大小的評估，判斷吸入麻醉的深度通過靜脈滴定阿片類藥物獲取滿意的鎮(zhèn)痛（每次芬太尼20mcg或嗎啡2mg，調(diào)節(jié)自主呼吸頻率至10-15bpm）根據(jù)手術(shù)刺激來源的分析，決定加深麻醉或加大鎮(zhèn)痛藥的用量蘇醒階段手術(shù)歷時(shí)100min，手術(shù)結(jié)束時(shí)，關(guān)閉揮發(fā)罐，刻度到0，提高新鮮氣流量（8L/min）洗脫回路，2min后FiSev為0％，這樣增加肺靜脈－肺泡－回路麻醉藥濃度梯度，加速藥物從體內(nèi)排除Tips：要使蘇醒迅速應(yīng)避免嚴(yán)重通氣不足或過度通氣通氣不足，肺泡平衡時(shí)間常數(shù)變大，氣體交換率下降過度通氣，腦血管收縮，腦內(nèi)藥物洗脫速度減慢平穩(wěn)蘇醒的要點(diǎn)合理的鎮(zhèn)痛聯(lián)合區(qū)域阻滯或其他局部麻醉方式阿片