經(jīng)皮腎鏡技術(shù)簡(jiǎn)介

PCNL(經(jīng)皮腎鏡技術(shù))簡(jiǎn)介張家港市第一人民醫(yī)院泌尿外科PCNL什么是PCNL1PCNL的手術(shù)步驟2術(shù)前術(shù)后的護(hù)理3關(guān)于PCNL禁忌注意事項(xiàng)4PCNL的技術(shù)優(yōu)勢(shì)5一、什么是PCNL

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的外科治療方式。通過(guò)經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開(kāi)放性手術(shù)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(MPCNL)是改良傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號(hào)腎鏡取石，成功的治愈了大量多發(fā)或鑄形結(jié)石病人。

什么是PCNL？一、什么是PCNL適應(yīng)癥取腎孟、輸尿管上段的異物各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;(3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石。。輸尿管上段或連接部狹窄二、PCNL的手術(shù)步驟手術(shù)步驟

膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過(guò)輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，以剛進(jìn)入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。二、PCNL的手術(shù)步驟穿刺通過(guò)B超定位，在腋后線(xiàn)到肩胛線(xiàn)之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，30o～60o。穿刺進(jìn)入腎盂后，可見(jiàn)有尿液流出，可稍微紅。

二、PCNL的手術(shù)步驟

放入導(dǎo)絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過(guò)結(jié)石處更好。對(duì)于結(jié)石較大，沒(méi)有積水或結(jié)石嵌頓的患者，導(dǎo)絲可能無(wú)法插于輸尿管中，一般將導(dǎo)絲至少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm～10cm。二、PCNL的手術(shù)步驟擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)r8開(kāi)始，每次增加2～３號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同。微造瘺Fr14～Fr18即可，超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導(dǎo)絲，扶住，拔出導(dǎo)絲。二、PCNL的手術(shù)步驟碎石有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲氣壓彈道碎石時(shí)，灌注流量和壓力應(yīng)足夠大，以將結(jié)石沖出來(lái)。由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷周?chē)浗M織。此外，應(yīng)注意在手術(shù)過(guò)程中，激光的光纖頭應(yīng)與鏡體保持一定距離，以免損壞鏡頭。超聲碎石的優(yōu)點(diǎn)是能將結(jié)石吸出體外，顯著減少了取石時(shí)間。在激光碎石過(guò)程中，結(jié)石大部分變成粉末被沖出，約占50%以上，而氣壓彈道碎石中變粉末的結(jié)石只占10%，90%的結(jié)石需在碎石后用鉗子二、PCNL的手術(shù)步驟出血多時(shí)，終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待3～7天后再行二期手術(shù)。腎鏡無(wú)法達(dá)到的腎盞有殘余結(jié)石時(shí)，不必勉強(qiáng)取，可以1～2周后ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。對(duì)于比較大的復(fù)雜腎結(jié)石，在首次經(jīng)皮腎鏡取石后沒(méi)有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其后再進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種治療方法稱(chēng)為“三明治療法”。其結(jié)石取凈率最高。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。

術(shù)后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺管有利于充分引流。三、術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

1.入院健康指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士積極熱情的接待病人，給患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，使患者很快融入到這個(gè)大環(huán)境中來(lái)，還要說(shuō)明發(fā)病的原因及其癥狀體征，以及PCNL的重要性和先進(jìn)性，手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹一些現(xiàn)有的成功病例，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除恐懼焦慮情緒，使其愉快接受手術(shù)。

2.術(shù)前明確診斷，常用方法是KUB平片、IVP，可了解結(jié)石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對(duì)于陰性結(jié)石，可選用B超或CT。除了解結(jié)石的位置和大小以外，B超和CT還了解結(jié)石和腎盂、腎盞的相對(duì)形態(tài)關(guān)系，為選擇穿刺路徑做準(zhǔn)備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結(jié)腸與腎臟的關(guān)系，避免在手術(shù)過(guò)程中損傷這些臟器。三、術(shù)前術(shù)后的護(hù)理術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天，術(shù)中出血多時(shí)，術(shù)后可考慮應(yīng)用止血藥物，現(xiàn)已多數(shù)不用。發(fā)燒時(shí)及時(shí)給予退熱處理。一般術(shù)后一天恢復(fù)排氣后，可以恢復(fù)飲食。所謂“三聯(lián)療法”，指在術(shù)前半個(gè)小時(shí)，術(shù)中和術(shù)后3～5天應(yīng)用抗生素，可同時(shí)加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能減少患者術(shù)后返流感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。其中，素尿可增腎小球?yàn)V過(guò)壓，減少尿液返流機(jī)會(huì)，另外增加對(duì)腎臟的保護(hù)作用；地塞米松主要用于防治毒血癥，但非常規(guī)使用。2.術(shù)后3天多臥床。KUB或B超顯示無(wú)殘留結(jié)石后，可以拔除導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管。2周內(nèi)減少活動(dòng)。如果留置輸尿管雙J管，手術(shù)后7天以后拔除，如果術(shù)中輸尿管內(nèi)操作比較多，可以適當(dāng)延長(zhǎng)雙J管的留置時(shí)間，一般不超過(guò)3個(gè)月。四、關(guān)于PCNL禁忌注意事項(xiàng)

禁忌癥

1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期。對(duì)這部分緩和，應(yīng)在控制好基礎(chǔ)病情和傳染性疾病后，再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。2.糖尿病或高血壓未糾正。如果術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出血量可能較大，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中沒(méi)有明確的止血措施，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)失血相關(guān)表現(xiàn)。對(duì)于糖尿病患者，容易在取石術(shù)后合并感染，是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中可能危及患者生命的合并癥之一。3.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PNL體位。過(guò)度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過(guò)穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度。身體畸形并不是絕對(duì)禁忌癥，只要能夠暴露手術(shù)視野，保持手術(shù)所需的體位，如俯臥位、側(cè)臥位等，必要時(shí)可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術(shù)。對(duì)于肥胖患者，也可考慮使用超長(zhǎng)經(jīng)皮穿刺通道。4.腎內(nèi)或腎周?chē)毙愿腥疚茨苡行Э刂苹蚝喜⒂心I結(jié)核。5.脾臟或肝臟過(guò)度腫大、結(jié)腸位于腎臟