臨床不孕癥診治的研討05.9.4

臨床不孕癥診治的研討

上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院林其德不孕癥的定義我國(guó)為婚后兩年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。臨床上不孕癥的常見(jiàn)原因內(nèi)分泌失調(diào)性不孕子宮性不孕輸卵管性不孕子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕性傳播疾病引起的不孕免疫性不孕一、內(nèi)分泌失調(diào)性不孕閉經(jīng)多囊卵巢綜合癥泌乳素分泌異常黃體功能不全黃體未破裂黃素化綜合癥甲狀腺疾病引起的不孕等多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查。治療：PCOS由于長(zhǎng)期無(wú)排卵，月經(jīng)紊亂引起不育，恢復(fù)排卵是主要的治療。注：對(duì)沒(méi)有生育要求的患者以調(diào)整月經(jīng)為主。PCOS治療1.藥物促排卵治療：（1）克羅米芬；（2）促性腺激素；1）尿促性素HMG；

2）卵泡刺激素；3）絨促性素HCG；2.改善PCOS的胰島素抵抗：胰島素增敏劑：甲福明（二甲雙胍）；文迪雅（羅格列酮）；拜糖蘋(píng)等；3.雄激素過(guò)多癥的治療：（1）口服避孕藥；（2）聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素；（3）聯(lián)合應(yīng)用口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素；4.手術(shù)治療：（1）卵巢楔形切除術(shù)；（2）腹腔鏡下卵泡燒灼術(shù)；（3）腹腔鏡下激光楔切術(shù)；5.助孕技術(shù)的應(yīng)用：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）高泌乳素血癥(Hyperprolactinemia，HPRL)診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查。治療：應(yīng)根據(jù)其病因決定，如原發(fā)性甲狀腺功能減低所致者應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素；藥物引起者應(yīng)酌情減量或停用；垂體PRL瘤的藥物治療以溴隱亭為主，配伍應(yīng)用性激素，促性腺激素以提高排卵率。卵泡未破裂黃素化綜合癥(luteinized

unrupturedfolliclesymptem，LUFS)診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查。治療：促排卵法。黃體功能不全(lutealphasedefect,LPD)診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查。

治療：1.促排卵藥物使卵泡發(fā)育好。2.在黃體期補(bǔ)充HCG或P。3.用少量雌激素以刺激子宮內(nèi)膜的ER和

PR的生成。子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis,EM）診斷：主要根據(jù)臨床癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查。治療：1.藥物治療：（1）雌/孕激素誘發(fā)假孕療法：1）口服避孕藥：媽婦隆等；2）單一孕激素：醋酸甲孕酮(MPA)內(nèi)美通（19去甲睪酮的衍生物）；（2）達(dá)那唑：為17－α睪丸酮；（3）GnRHα：為下丘腦神經(jīng)元分泌的五種釋放激素的一種，為一十肽化合物諾雷德（戈舍瑞林）3.6ug/支,依那通（亮丙瑞林）3.75ug/支；（4）三苯氧胺：系一種非甾體類(lèi)的雌激素受體調(diào)節(jié)劑。米非司酮：為人工合成19去甲基睪酮的衍生物，具有強(qiáng)抗孕激素作用與子宮親和力比孕酮高5倍；2.手術(shù)治療：（1）腹腔鏡手術(shù)；（2）剖腹手術(shù)；三、免疫不孕診斷：1．首先排除不孕癥的其他已知因素：包括解剖、輸卵管、男方、內(nèi)分泌以及遺傳因素。2．抗體的檢測(cè)：免疫性不孕的臨床診斷主要依據(jù)對(duì)體內(nèi)特異性抗體的檢測(cè)。目前，精液抗體的檢測(cè)已普遍用于臨床，需夫婦雙方參加，檢測(cè)精液、宮頸粘液及血漿的精子抗體滴度。3．其他輔助檢查：如果存在宮頸粘液的抗精子抗體，還需要進(jìn)行性交后試驗(yàn)，尤其是性交后8小時(shí)，如果宮頸粘液中仍然存在活動(dòng)良好的精子，不能診斷為免疫性不孕。此外，精子穿透試驗(yàn)也有一定的診斷意義。治療：1．女方宮頸粘液內(nèi)存在抗精子抗體（AsAb）：免疫抑制劑，子宮腔內(nèi)人工授精，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

2．女方血清內(nèi)抗心磷脂抗（ACA）：

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）同時(shí)采用小劑量阿斯匹林，肝素治療降低蛻膜部位血栓形成。四、卵子儲(chǔ)備的判斷的主要方法：卵巢儲(chǔ)備不足指標(biāo)：1．基礎(chǔ)FSH和E2：bFSH≥15IU/L；bE2<20pg/ml或>80pg/ml；抑制素B<400pg/ml(D5)或低于100pg/ml（D2)。2．克羅米芬試驗(yàn)(CCT)：在月經(jīng)4－9天給予100mg,克羅米芬，并于月經(jīng)第3及第10天檢測(cè)FSH。假設(shè)其卵巢功能正常，第10天應(yīng)該可以克服克羅米芬對(duì)FSH的影響，若第10天FSH>26IU/L值則不正常。

3．卵巢體積；竇形卵泡計(jì)數(shù)：在月經(jīng)后第1或第2天刺激排卵前利用陰道超生計(jì)算＞2mm的卵泡數(shù)量，竇形卵泡計(jì)數(shù)≤4個(gè);卵巢體積≤

3cm3。4.卵泡過(guò)早黃素化：在IVF-ET長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)促排卵中，將hCG注射日P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1作為界定早期黃素化的標(biāo)準(zhǔn)。5.GnRHα刺激試驗(yàn)（GAST):在月經(jīng)周期第2－3天皮下注射1mg亮丙瑞林并測(cè)定E2變化。注射后24小時(shí)E2值上升<15pg/ml表明預(yù)后不良。五、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復(fù)失敗的處理目前的重點(diǎn)是尋求體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復(fù)失敗的原因：有染色體，內(nèi)分泌，免疫等，以期尋求新的突破。六、預(yù)防輔助生育妊娠失敗措施目前除采用促排卵方案改進(jìn)和配子和胚胎培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，以提高輔助妊娠技