營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇滄州市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

第一、評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？

營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷-中華外科學(xué)會(huì)-臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南(草案)參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)=[實(shí)測(cè)體重-（身高-105)]/（身高-105)*100%>9080～9060～79<60體重指數(shù)=體重/身高218.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（男12.5,女16.5mm)右上臂后面肩峰與鷹嘴連線的中點(diǎn)>9080～9060～80<60上臂肌圍:男:25.3cm、女:23.2上臂圍-3.14×三頭肌皮褶厚度(cm)>9080～9060～79<60肌酐-身高指數(shù)=實(shí)際排泄量/[(身高105)*肌酐系數(shù)]×100.>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)=[蛋白攝入量/0.65]-[尿素氮+3]±1-5～-10-10～-15<-15

中華外科學(xué)會(huì)臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南(草案)2004營(yíng)養(yǎng)不良→營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查---NRS2002NutritionRiskScreening，NRS2002）營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

kg，身高

m，BMI＝______kg/m2

白蛋白<30g/L2．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．是否患有嚴(yán)重疾??？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）[注]是：如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則按N-2進(jìn)行復(fù)篩。否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進(jìn)行篩查。如果患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免大手術(shù)伴隨的風(fēng)險(xiǎn)。B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)

營(yíng)養(yǎng)受損狀況

疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化COPD

長(zhǎng)期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查--處理□≥3.0：患總分者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療□如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）?！酢蹩偡郑?.0：每周重新評(píng)估。已存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；或NRS2002評(píng)分≥3分者；由評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可見：ICU的患者評(píng)分至少為3分，所有ICU患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療Ifthegutworks,useitfirst.

胃腸道有功能（不論完整與否）——選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道無功能——選擇腸外營(yíng)養(yǎng)AugustD,etal.JPEN,2002,26(1Suppl):8SA

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的四個(gè)“屏障”

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)P=0.004早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著減少1.2天PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.

腸道的完整性？

能不能給什么類型評(píng)價(jià)胃腸功能完整性？一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血五、下消化道麻痹胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅠ級(jí)：有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)。舉例：腹部術(shù)后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動(dòng)力減弱。AGIⅠ級(jí)的處理：1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅡ級(jí)：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓（IAH）Ⅰ級(jí)（腹腔內(nèi)壓力IAP12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。AGIⅡ級(jí)的處理：

1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)。3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。4、胃癱者，促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅢ級(jí)：

治療后胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒有改善。舉例：持續(xù)食物不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展至Ⅱ級(jí)（腹腔內(nèi)壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP）（＜60mmHg）。AGIⅢ級(jí)的處理：

1、監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅣ級(jí)：

AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥（ACS）。AGIⅣ級(jí)的處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。胃腸道完整性----處理以下不利影響腸腔內(nèi)高壓腹腔間隔室綜合征胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血下消化道麻痹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑---分類2002年“國(guó)家基本藥物目錄”

將EN制劑按氮源分為三大類1.氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑2.短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑3.整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

上述三類進(jìn)一步可分為（1）平衡型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

（2）疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

在營(yíng)養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營(yíng)養(yǎng)素比例等方面仍有差異此外，尚有模塊型（Moledu）制劑（營(yíng)養(yǎng)組件）：氨基酸/短肽/整蛋白模塊，糖類制劑模塊、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑模塊、膳食纖維模塊、維生素模塊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇---評(píng)價(jià)參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)能量密度滲透壓蛋白質(zhì)含量脂肪含量蛋白質(zhì)來源脂肪來源投給途徑膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格選擇性質(zhì)、價(jià)格適合患者實(shí)際需要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到最佳支持效果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇---考慮的因素（1）年齡嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方胃腸道功能胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長(zhǎng)的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價(jià)格便宜脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長(zhǎng)鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長(zhǎng)鏈脂肪酸，同時(shí)間斷補(bǔ)充長(zhǎng)鏈甘油三酯配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素（2）糖耐受情況疾病情況對(duì)于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應(yīng)避免選擇含有上述物質(zhì)的配方對(duì)于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相適應(yīng)的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強(qiáng)型、肺病和腎病型配方患者評(píng)估配方評(píng)估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱氮比熱量和營(yíng)養(yǎng)需要滲透壓濃度胃腸道功能腎溶質(zhì)負(fù)荷肝功能PH腎功能殘留物/纖維素含量呼吸情況粘度能量密度應(yīng)用便利性細(xì)菌學(xué)安全性費(fèi)用配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的因素（3）主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)需求胃腸道功能

調(diào)整配方選擇時(shí)應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素“要努力實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，將受益無窮?！鶕?jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式?！敝腥A外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組“臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月胃腸道功能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的配方“臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)劑）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維(尤其是含可溶性膳食纖維)的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).

“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.2006否危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))標(biāo)準(zhǔn)配方整蛋白配方腸外營(yíng)養(yǎng)短肽制劑高熱卡配方否是是否否是是

蛋白質(zhì)的消化過程蛋白質(zhì)吸收形式主要為短肽

(67%)，次為游離氨基酸(33%)，ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑--氨基酸單體型制劑氮源為左旋氨基酸主要特點(diǎn)：無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差，滲透壓高,濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。常用產(chǎn)品：艾倫多、維沃常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑--短肽類制劑氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。主要特點(diǎn)是稍加消化即可完全吸收，無殘?jiān)秉c(diǎn)是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。代表產(chǎn)品為百普素、百普力常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑--整蛋白制劑氮源為完整的蛋白質(zhì)，低渣。蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。對(duì)腸道的代償有較強(qiáng)的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪恕ＥR床常用瑞素、瑞高和能全素、能全力等。常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑--含膳食纖維制劑能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮增加糞