重癥胰腺炎診治

重癥胰腺炎滄縣醫(yī)院外三科劉中強(qiáng)胰腺炎的影像檢查各有千秋超聲：受腸脹氣影響，輕度胰腺炎可能會(huì)漏診，但超聲對(duì)膽囊內(nèi)陰性微小結(jié)石的診斷有優(yōu)勢(shì)，懷疑膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)檢查。腹部CT：入院時(shí)查CT，3天后強(qiáng)化CT能發(fā)現(xiàn)早期壞死，1周后的強(qiáng)化CT對(duì)胰腺壞死診斷價(jià)值最大，CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)判斷預(yù)后。胸部CT：可明確有無胸腔積液MRI+MRCP，胰腺輕型水腫，核磁最敏感對(duì)胰管膽總管評(píng)估價(jià)值最大。重癥胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查72h后的CRP>150,提示胰腺壞死降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)繼發(fā)感染有價(jià)值PCT>0.5提示有感染，對(duì)腹腔感染特異性高。紅細(xì)胞壓積HCT>44%提示胰腺壞死血鈣<1.75提示預(yù)后不良少見原因胰腺炎（腫瘤性、自身免疫性、病毒感染性、高鈣血癥性）篩查：腫瘤標(biāo)志物、自免標(biāo)志物、病毒抗體、甲狀旁腺胰腺炎預(yù)后評(píng)估胰腺炎在診治過程中的難點(diǎn)是：預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度和潛在并發(fā)癥。醫(yī)生的焦慮：來源于對(duì)未來的不確定性，沒有能力決定它的發(fā)展趨勢(shì)。重癥胰腺炎標(biāo)志：器官衰竭+胰腺壞死（全身并發(fā)癥+局部并發(fā)癥）評(píng)估方法：生理學(xué)指標(biāo)+形態(tài)學(xué)指標(biāo)死亡高峰：1周內(nèi)和1月后兩個(gè)死亡高峰期急性期常見現(xiàn)象：病情好轉(zhuǎn)但血象升高動(dòng)態(tài)CT對(duì)局部并發(fā)癥預(yù)測(cè)價(jià)值高越靠近胰頭、對(duì)胰管壓迫越重，預(yù)后越差。只有胰腺或胰周炎性改變?yōu)檩p度只要出現(xiàn)胸水、腹水、急性液體積聚、假性囊腫等局部并發(fā)癥就是中度。胰腺壞死或繼發(fā)感染視為重度。CT值：CT值越低，穿刺引流效果越好。一般囊腫CT值<25,如>50，常伴有出血。急性期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ranson評(píng)分：3分以下病死率0，6分以上為50%入院時(shí)：年齡>55血糖>11.2，白細(xì)胞>16.0*10^9/l,ALT>250U/L,LDH>350U/L。48h內(nèi)：血細(xì)胞比容下降>10%，血鈣<2mmol/l堿缺失>4mmol/l，BUN上升>5mg%估計(jì)失液量6L，PaO2<60mmHg床旁嚴(yán)重度評(píng)分，BISAPBISAP評(píng)分<2分時(shí)，病死率<1%，當(dāng)2?3?4?5分時(shí)，病死率分別為1.6%?3.6%?7.4%?9.5%。年齡大于60胸腔積液意識(shí)障礙BUN大于25，SIRS。急性期治療原則1-2周為急性期，是第一個(gè)死亡高峰。死亡原因是：全身炎癥反應(yīng)綜合癥，毛細(xì)血管滲漏綜合癥，多器官功能障礙綜合癥。急性期治療的重點(diǎn)是：重要臟器功能的維護(hù)充足的有效循環(huán)血量、良好的微循環(huán)、穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是臟器功能正常的基礎(chǔ)。ICU重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、血濾早期的液體復(fù)蘇是治療關(guān)鍵。12-24h內(nèi)早期液體復(fù)蘇體液不足表現(xiàn)：心率>120尿量<0.5ml/kgh血漿乳酸>4，HCT>44%，MAP<60,有三項(xiàng)達(dá)標(biāo)可視為重度血容量不足。停止復(fù)蘇時(shí)機(jī)HCT<35%心率<120尿量>1ml/kgh，MAP65-85mmHg，兩項(xiàng)以上達(dá)標(biāo)。乳酸鈉林格比生理鹽水復(fù)蘇效果好。復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液速度250-500ml/h復(fù)蘇結(jié)束后重新調(diào)整速度，計(jì)算補(bǔ)液總量，生理需要量+繼續(xù)丟失量胰腺炎藥物應(yīng)用善寧（0.1mg）1日極量20支。善寧0.2mg靜推，0.025mg-0.05mg/h泵點(diǎn)（每日8-14支）善寧引起血糖調(diào)節(jié)異常，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。善寧0.2mg皮下注射每8小時(shí)1次烏司他汀10-20萬(wàn)單位每8小時(shí)1次盡早恢復(fù)胃腸功能，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大黃灌腸+芒硝外敷演進(jìn)期、感染期治療演進(jìn)期（一般發(fā)病2-4周）以局部并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：急性液體積聚、急性壞死物積聚。重點(diǎn)：感染的綜合防治（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）難點(diǎn)：外科干預(yù)時(shí)機(jī)選擇。警惕：真菌感染。感染期：（一般發(fā)病4周以后）第二個(gè)死亡高峰以感染（局部感染、全身感染、真菌感染）和并發(fā)癥（內(nèi)漏、出血）為主要表現(xiàn)。治療的重點(diǎn)是：外科治療（穿刺引流，腔鏡微創(chuàng)、開放手術(shù)）。胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫：可發(fā)生在腹腔、網(wǎng)膜囊、腹膜后、腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，體尾部多見，酒精性胰腺炎多見，與胰管相通或不通，胰管有或沒有狹窄。形成時(shí)間一般為2周以上，產(chǎn)生較完整的囊壁需6周以上，囊壁厚度與時(shí)間成正比。約20%的早期囊腫可自然吸收，6周以后很難再吸收，則形成慢性囊腫，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。胰腺假性囊腫早期治療超聲或CT引導(dǎo)穿刺置管引流手術(shù)指征：感染（穿刺培養(yǎng)）、有壓迫癥狀、進(jìn)行性增大、>6cm、囊腫壁厚、多發(fā)囊腫。穿刺引流術(shù)存在的問題：感染、引流管阻塞、引流位置不良需反復(fù)調(diào)整、囊腫不能完全消失、復(fù)發(fā)、引流失敗需開腹手術(shù)、慢性胰瘺?？傮w風(fēng)險(xiǎn)不大預(yù)后良好。若囊腫與胰管相通難免再開腹手術(shù)。術(shù)前應(yīng)查MRCP胰腺假性囊腫5cm以下囊腫一般無癥狀，可不處理。但胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)3-5cm囊腫常產(chǎn)生較重癥狀，需要處理。即使微創(chuàng)治療失敗，再行開腹手術(shù)也不晚穿刺引流術(shù)后感染發(fā)生率約10%，通過沖洗通暢引流一般均能控制。引流時(shí)間一般為2周-3個(gè)月，平均1月開放手術(shù)盡量延遲到4周以后。腹膜后液體積聚、壞死物積聚腹膜后極易廣泛感染，不可輕易穿刺引流或行壞死物清除術(shù)，盡量保守治