靜脈治療護理技術規(guī)范與分級護理解讀

《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》解讀

《護理分級》解讀2014-7

《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》解讀

3制定行業(yè)標準的意義必要性：缺乏全國統(tǒng)一的輸液治療護理行業(yè)標準緊迫性：新技術出現(xiàn)亟需相關標準指導護士實踐行為臨床意義：提高靜脈治療質(zhì)量和科學化管理水平社會效益：提高患者滿意度、減少醫(yī)療機構法律糾紛4標準編制遵循的原則適用性：最低標準--各級各類醫(yī)療機構（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院）指導性：標準簡練把握大原則科學性：遵循標準指定要求和遵循護理理念科學依據(jù)、用詞準確、符合國情助動詞對程度的解釋可（may）力度最低……宜（should）推薦……應（shall）要……不必（neednot）不宜（shouldnot）不應（shallnot）5背景中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布2013-11-14發(fā)布2014-5-1實施7實施標準中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準*根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》制定標準*由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司提出*從護理操作、患者護理、文書記錄、感染控制、設備、工

具、穿刺部位的護理和維護、并發(fā)癥的處理、專業(yè)人員培

訓等方面進行了全面規(guī)范。獲得最佳秩序和效益——金標準本標準主要內(nèi)容1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作規(guī)程7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護1.范圍本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)護人員。解讀

－涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及

相關并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護等。－各級各類醫(yī)療機構：含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院。—醫(yī)務人員：注冊護士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生。2.規(guī)范性引用文件GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范臨床輸血技術規(guī)范（2000年）解讀—GBZ/T213中華人民共和國衛(wèi)生部批準，2009-3-2發(fā)布，2009-9-1實施?！猈S/T313衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準委員會提出，2009-4-1發(fā)布，2009-12-1實施。3.術語和定義

下列術語和定義適用于本文件3.1靜脈治療infusiontherapy3.2中心靜脈導管centralvenouscatheter3.3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管periphcrallyinsertedcentralcatheter3.4輸液港implantablevenousacceaaport3.5無菌技術aseptictechuique3.6導管相關性血流感染catheterrelatedbloodstream

infectiom3.7藥物滲出infiltrationofdrug3.8藥物外滲extravasationofdrug3.9藥物外溢spillofdrug3.術語和定義靜脈治療infusiontherapy

將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等。3.術語和定義中心靜脈導管(CVC)

導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。3.術語和定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。3.術語和定義輸液港(PORT)

完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。3.術語和定義藥物滲出infiltration

靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲extravasation

靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外溢spill

在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。4.縮略語CVC：中心靜脈導管（centralvenouscatheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN:腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition）PORT:輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導管（peripheralvenouscatheter）5.基本要求靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。解讀

－配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應在空氣中的細菌總數(shù)

≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行。

—有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中細菌總

數(shù)應在≤10cfu/m3。

參照2000版衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》5.基本要求從事靜脈治療的護士應持有護士執(zhí)業(yè)證書，并應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓。應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。5.基本要求

解讀PICC知識培訓（1）血管解剖

（2）血栓原因、預防及（3）CRBSI預防及診斷（4）置管風險因素評估等PICC技能培訓（1）PICC置管操作（2）置管中問題析（3）PICC維護流程（4）各種并發(fā)癥處理等PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。6.1基本原則所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則。操作前后應執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。6.1基本原則PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。6.2操作前評估評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。6.2操作前評估PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。6.3穿刺

6.3.1PVC穿刺取舒適體位，解釋說明目的及注意事項；選擇穿刺靜脈，消毒；扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶；選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、護士簽名。PVC注意事項宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；PVC注意事項一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺；應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。6.3穿刺6.3.2PICC穿刺核對確認置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告；確認已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者在操作過程需要配合的動作進行指導；6.3穿刺

6.3.2PICC穿刺消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；6.3穿刺

6.3.2PICC穿刺抽回血，確認導管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、護士簽名；通過X線片確定導管尖端位置應記錄導管刻度、敷料更換日期，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。PICC穿刺注意事項接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。6.4

應用6.4.1靜脈注射應根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度。注射過程中,應注意患者的用藥反應。推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。6.4應用6.4.2靜脈輸液應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內(nèi)。6.4應用

6.4.3PN宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24小時內(nèi)輸注完畢。存放應放在4℃冰箱內(nèi)的PN，應復溫后再輸注。6.4應用6.4.3PN輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。應使用單獨輸液器勻速輸注。單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應添加任何藥物。應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。6.5靜脈導管的維護沖管與封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。6.5

靜脈導管的維護沖管與封管給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5靜脈導管的維護沖管與封管肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。6.5靜脈導管的維護敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。6.67輸液（血）器及輸液附加裝置的更換

外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。6.8導管的拔除外周靜脈留置針應72h～96h更換一次。應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除，拔管應由培訓合格的醫(yī)護人員操作。PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉性。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則靜脈炎應拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時，應停止在患肢靜脈輸液。應觀察局部及全身情況的變化并記錄。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則藥物滲出與藥物外滲應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則導管相關性靜脈血栓形成可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。應觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則導管堵塞靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。確認導管堵塞時，PVC應立即拔除，PICC、CVC、PORT應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。7.靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則輸液反應發(fā)生輸液反應時，應停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器。應密切觀察病情變化并記錄。8.職業(yè)防護抗腫瘤藥物防護配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配置。使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。8.職業(yè)防護配藥時操作者應戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換。給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)。8.職業(yè)防護所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理：應立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附，污染表面應使用清水清洗；8.職業(yè)防護如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應立即用清水反復沖洗；記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員?！蹲o理分級》解讀

本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。

本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。一、范圍

下列術語和定義適用于本文件．．2.1護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。2.2自理能力aoilityofself-care

在生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動aclivitiesofdaslviiving;ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。2.4Barthel指數(shù)Barthelindex；BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在O～100。二、術語和定義3.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。3.2.2根據(jù)患者Barthcl指數(shù)總分；確定自理能力的等級（見表1）3.2.3依據(jù)病情等級和（或）自理，確定患者護理分級。3.2.4臨床醫(yī)護人員應：根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。三、護理分級3.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：

a)維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

b)病情危重．隨時可能發(fā)生：病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

C)各種復雜或大手術后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：

a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

c)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

d)自理能力重度依賴的患者：3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：

a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

c)病情穩(wěn)定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者。3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。三、護理分級新舊標準依據(jù)對比舊標準新標準特級護理1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使