兒童青少年(雙相)

兒童青少年期雙相障礙

兒童及青少年雙相障礙(Biploardisorder,BD)是一種嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性精神疾病，是常見(jiàn)的兒童精神疾病，患病率不低于成人，嚴(yán)重影響兒童及青少年的成長(zhǎng)、學(xué)業(yè)和家庭功能以及同伴關(guān)系，患有雙相障礙的兒童的物質(zhì)濫用及自殺可能性會(huì)明顯增高。

10年來(lái)兒童青少年雙相障礙診斷率增加了10倍（Moreno2007）研究證實(shí)雙相障礙可以起病于兒童青少年前瞻性隨訪研究顯示兒童青少年雙相障礙與成人雙相障礙有中到強(qiáng)度的連續(xù)性流行病學(xué)兒童青少年心境障礙是常見(jiàn)的兒童精神疾病，雙相障礙在14—18歲青少年中的終身患病率約為1%。（成人各類(lèi)雙相障礙患病率約5%-7%）情感障礙20%--54%首次發(fā)病在青少年期雙相障礙10%起病在12歲之前10歲前發(fā)病者較少，隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，高峰年齡15-19歲。臨床表現(xiàn)在癥狀表現(xiàn)方面和病程方面均與成人存在一定差異從臨床角度看,青春期前起病的雙相障礙和成年期雙相障礙的差異更大,而青春期以后起病的雙相障礙和成人雙相障礙的差異較小年齡越小其癥狀越不典型,行為問(wèn)題和心理生理問(wèn)題越突出共病發(fā)生率高是兒童及青少年雙相障礙的特點(diǎn)之一臨床表現(xiàn)兒童雙相障礙的特點(diǎn)是易激惹、環(huán)性心境改變和伴發(fā)注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD87%)青少年雙相障礙的臨床表現(xiàn)與成人相似兒童青少年雙相障礙抑郁癥狀較易識(shí)別躁狂癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診或漏診躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)行為障礙突出癥狀表現(xiàn)極不典型伴有分裂癥狀（與心境不協(xié)調(diào)）臨床表現(xiàn)心境改變、易激惹、憤怒及植物神經(jīng)癥狀和睡眠障礙是最常報(bào)道的癥狀成人雙相障礙最常見(jiàn)的一種類(lèi)型,即有清楚發(fā)作界限和痊愈界限的不連續(xù)抑郁，在兒童并不常見(jiàn),取而代之最常見(jiàn)的是抑郁躁狂的快速循環(huán)和混合性躁狂發(fā)作的長(zhǎng)期維持病程特點(diǎn)首次發(fā)病多為抑郁發(fā)作，以后發(fā)展為躁狂或輕躁狂病程多為慢性非發(fā)作性，連續(xù)的循環(huán)快速循環(huán)發(fā)作（1年至少4次發(fā)作）24小時(shí)內(nèi)循環(huán)混合性躁狂發(fā)作（躁狂和抑郁癥狀共存，至少1周）慢性躁狂（平均持續(xù)3.5年）青春期起病的雙相障礙80%為快速循環(huán)型58%為混合型躁狂發(fā)作期常伴精神病性癥狀共病ADHD及品行障礙多見(jiàn)46%有自殺意念或自殺未遂社會(huì)功能?chē)?yán)重受損青春期前常有過(guò)抑郁兒童及青少年雙相障礙診斷沒(méi)有兒童及青少年雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)按照成人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷采用DSM標(biāo)準(zhǔn)診斷兒童雙相障礙分類(lèi)：雙相障礙I型和雙相障礙II型

DSM-5雙相障礙診斷分類(lèi)雙相I型雙相II型環(huán)性心境物資所致雙相障礙軀體疾病所致雙相障礙其他特定的雙相障礙兒童情緒易激惹狀態(tài)重性抑郁發(fā)作焦慮癥ADHD或破壞性行為障礙孤獨(dú)譜系障礙破壞性情緒失調(diào)障礙(DMDD)

Disruptivemooddysregulationdisorder

DMDD是兒童青少年期慢性、嚴(yán)重的情緒易激惹為特征，常起病于10歲前，存在于ADHD或破壞性行為障礙（對(duì)立違抗障礙），隨年齡增長(zhǎng)不會(huì)發(fā)展成為躁狂發(fā)作，可能發(fā)作為焦慮障礙或抑郁癥，可有焦慮障礙或抑郁癥的家族史，無(wú)雙相障礙家族史?？挂钟魟┯行В榫w穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥療效不好診斷要注意的方面作為一種疾病的診斷，兒童青少年躁狂/抑郁情緒有時(shí)與正常的情緒變化難鑒別由于兒童青少年期雙相障礙的臨床表現(xiàn)、病程特點(diǎn)及共病較多，需要多視角切入兒童及青少年雙相障礙治療藥物治療

情緒穩(wěn)定劑新一代非典型抗精神病藥抗抑郁劑心理干預(yù)

環(huán)境調(diào)整學(xué)業(yè)指導(dǎo)

雙相障礙藥物治療的原則使用最安全有效的藥物，基礎(chǔ)藥物為心境穩(wěn)定劑多數(shù)患者需要藥物的聯(lián)合治療定期監(jiān)測(cè)血藥物濃度，評(píng)估療效和不良反應(yīng)兒童青少年精神藥物治療注意問(wèn)題嚴(yán)格掌握用藥指征，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益使用前向家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明、告之藥代動(dòng)力學(xué)影響藥物的作用藥物治療對(duì)認(rèn)知、發(fā)育的副作用非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥治療兒童青少年雙相障礙的資料十分有限，借鑒成人的研究結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)道非典型抗精神病藥可單獨(dú)治療或合并治療兒童青少年雙相障礙根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證依據(jù)的實(shí)證指引藥物選擇兒童青少年雙相障礙藥物治療選擇對(duì)于雙相I型躁狂發(fā)作或混合相（不伴精神病性癥狀）首選單用心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥物對(duì)于雙相I型躁狂發(fā)作或混合相（伴精神病性癥狀）首選單用心境穩(wěn)定劑合用非典型抗精神病藥物單一治療只有部分有效的患者可合并第二種心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥物三藥合用適合于二藥合用無(wú)效的患者以上治療均無(wú)效或不能耐受者選用氯氮平治療抗抑郁劑的使用抑郁癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相在心境穩(wěn)定劑使用的前提下合用快速循環(huán)發(fā)作不宜使用抗抑郁劑的使用首選NDRIs、一線SSRIs

其它SNRIs、NaSSAs、TCAsSSRIs治療抑郁障礙是否會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)尚難定論持續(xù)治療可提高青少年抑郁癥的完全緩解率雙相II型抑郁可用拉莫三嗪FDA、英國(guó)藥品及衛(wèi)生產(chǎn)品管理(MHRA)只批準(zhǔn)氟西汀用于治療兒童青少年抑郁障礙（8-17歲）FDA批準(zhǔn)艾司西酞普蘭用于治療青少年抑郁障礙（12-17歲）MHRA建議帕羅西汀不用于18歲以下兒童少年舍曲林和氟伏沙明已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的治療抗抑郁劑（治療青少年抑郁）中文說(shuō)明書(shū)氟西汀<18歲不推薦使用帕羅西汀<18歲不可使用舍曲林對(duì)兒童建議較低劑量，尤其是6-12歲體重輕兒童西酞普蘭、艾司西酞普蘭不推薦兒童使用，青少年慎用氟伏沙明不推薦兒童使用米氮平不建議兒童使用文拉法辛兒童慎用抗抑郁劑引起轉(zhuǎn)相的危險(xiǎn)因素發(fā)病年齡小女性躁狂發(fā)作既往史雙相I型家族史環(huán)性心境障礙情感旺盛氣質(zhì)甲狀腺功能減退心境障礙頻繁發(fā)作不典型抑郁癥狀頻度高SSRIs治療臨床監(jiān)測(cè)需要關(guān)注的癥狀躁動(dòng)，睡眠障礙，自殺FDA兒童治療建議開(kāi)始1月每周訪問(wèn)隨后雙周訪問(wèn)施用“最小劑量”以減少用藥風(fēng)險(xiǎn)