現(xiàn)場流行病學(xué)及調(diào)查方法

現(xiàn)場流行病學(xué)及調(diào)查方法四川省疾控中心劉倫光2010年5月主要內(nèi)容流行病學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查的準(zhǔn)備、實施、完成現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的方法現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的資料分析流行病學(xué)的產(chǎn)生流行病學(xué)的產(chǎn)生就首先來源與現(xiàn)場

1835年的倫敦寬街霍亂接種牛痘預(yù)防天花流行病學(xué)的發(fā)展也與現(xiàn)場密切相關(guān)吸煙與肺癌的調(diào)查流行病學(xué)的分支和應(yīng)急情況的出現(xiàn)，形成了現(xiàn)場流行病學(xué)

1976年,費城軍團病流行病學(xué)是一門科學(xué)研究與疾病和健康相關(guān)因素的科學(xué)疾病的發(fā)生不是隨機的，是有一定原因的疾病的分布不是隨機的，是有一定規(guī)律的了解原因，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，采取措施減少疾病，增加健康，延長壽命流行病學(xué)是方法學(xué)技術(shù)和技巧與其它學(xué)科的結(jié)合產(chǎn)生新的學(xué)科，如分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)等是實驗室的補充，也是實驗室的指導(dǎo)是詢證醫(yī)學(xué)的主要支持流行病學(xué)的五個三研究對象的三層次疾病、傷害、健康任務(wù)的三階段揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施工作深度的三個范疇描述、分析、實驗流行病學(xué)三種基本方法觀察法、實驗法、數(shù)理法流行病學(xué)學(xué)科的三大要素原理、方法、應(yīng)用現(xiàn)場流行病學(xué)產(chǎn)生的背景突發(fā)公共衛(wèi)生事件新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行不明原因疾病暴發(fā)和流行生物恐怖、惡作劇事件等應(yīng)急危害大：人民生命健康、經(jīng)濟、政治、社會政府重視媒體關(guān)注公眾關(guān)心現(xiàn)場流行病學(xué)定義GreggMB等認為，現(xiàn)場流行病學(xué)就是流行病學(xué)在下列情形下的應(yīng)用——突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預(yù)料應(yīng)急：必須盡快對問題做出正確反應(yīng)現(xiàn)場：必須親赴現(xiàn)場解決問題限制：調(diào)查深度可能受限（必須及時地采取措施）現(xiàn)場流行病學(xué)定義LastJM認為：現(xiàn)場流行病學(xué)就是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)人群等現(xiàn)場工作中的實踐主要解決如何進行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護和增進公眾健康等問題面對應(yīng)急性問題，必須立即作出反應(yīng)，還要結(jié)合應(yīng)急性問題的解決，對公共衛(wèi)生措施作出評價其任務(wù)不僅是及時提交調(diào)查結(jié)果，還必須采取措施改進人群健康吳系科教授認為：流行病學(xué)調(diào)查分為應(yīng)急性調(diào)查和預(yù)先有計劃的調(diào)查兩類，應(yīng)急性現(xiàn)場調(diào)查是控制和預(yù)防疾病的必要措施揭露“病因暫時未明疾病”實質(zhì)的手段尋求“病因暫時未明疾病”病因線索的入口該類調(diào)查就是現(xiàn)場流行病學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)定義以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為目的采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其它學(xué)科的理論和方法，及時做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施流行病學(xué)應(yīng)用于疾病預(yù)防控制實踐，同時吸取其他相關(guān)學(xué)科理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學(xué)科流行病學(xué)向群體和宏觀應(yīng)用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支FieldEpidemiology現(xiàn)場流行病學(xué)？現(xiàn)場+流行病學(xué)應(yīng)急流行病學(xué)？應(yīng)急+流行病學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)的基本要素科學(xué)的研究、推理和邏輯性分析研究對象是人群而非個體研究范圍包括所有的健康問題，而不僅是生物學(xué)上的疾病最終目的是通過現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，分析后，采取一系列預(yù)防控制措施來解決有關(guān)健康問題現(xiàn)場調(diào)查與一般調(diào)查的比較特征現(xiàn)場調(diào)查一般調(diào)查假設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)可以先有假設(shè)資料來源醫(yī)院、門診病歷、學(xué)校等保健卡預(yù)調(diào)查后問卷獲得樣本大小通常較少由公式計算足夠大實驗標(biāo)本環(huán)境和生物標(biāo)本可能被丟棄有計劃采樣收集特征現(xiàn)場調(diào)查一般調(diào)查公眾傳媒受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚很少受影響合作程度合作對象常與事件有關(guān),易產(chǎn)生偏倚影響小重點更關(guān)注控制措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果控制措施收集＋分析資料＋采取措施（一旦掌握充分資料時，就應(yīng)采取有效的措施）根據(jù)資料對要解決的全部問題作出判斷后再采取措施現(xiàn)場流行病學(xué)的基礎(chǔ)是監(jiān)測被動監(jiān)測依據(jù)法規(guī)，向衛(wèi)生部門提供數(shù)據(jù)，我國傳染病防治法規(guī)定的傳染病的報告主動監(jiān)測衛(wèi)生機構(gòu)主動收集發(fā)病及與發(fā)病相關(guān)的信息或要求法定報告人定期報告疫情。在疾病流行時，最常采用的是主動監(jiān)測被動監(jiān)測＋主動監(jiān)測醫(yī)療保健機構(gòu)公共衛(wèi)生機構(gòu)事件數(shù)據(jù)決策干預(yù)/行動反饋

報告評價分析&解釋監(jiān)測系統(tǒng)信息WhatisCDC?Count計數(shù)，發(fā)病數(shù)Divide除、比，計算發(fā)病率Compare比較，發(fā)病率暴露因素現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的目的控制和預(yù)防疾病的進一步蔓延得到更多的有關(guān)宿主、病因和環(huán)境之間相互作用的信息提供依據(jù)以制定相應(yīng)的政策和策略，預(yù)防類似事件發(fā)生提供經(jīng)商定的或法定的委托服務(wù)通過質(zhì)量評估和人員直接交往，加強原有區(qū)域監(jiān)測系統(tǒng)或建立新的監(jiān)測體系首例發(fā)病首例就診流行病學(xué)確認開始應(yīng)急報告控制機會突發(fā)公共衛(wèi)生事件流行過程檢測采樣潛在的病例預(yù)防首例發(fā)病首例就診開始應(yīng)對現(xiàn)場流行病學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)在應(yīng)對中的作用檢測結(jié)果采樣現(xiàn)場流行病學(xué)的組成現(xiàn)場調(diào)查實驗室檢查流行病學(xué)統(tǒng)計學(xué)醫(yī)學(xué)知識和技能現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查需要了解

誰(who)?

什么時候(when)?

發(fā)生了什么(what)?

發(fā)生在什么地方(where)?

為什么發(fā)生(why)?

怎么辦(how)?人地時

三間分布

描述流行病學(xué)分析綜合信息分析病原?

傳染來源?傳播途徑?現(xiàn)場流行病學(xué)的特點親臨現(xiàn)場著眼群體重在實用盡快處理現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的組織和管理調(diào)查前準(zhǔn)備工作調(diào)查實施階段現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束調(diào)查前準(zhǔn)備工作得到有關(guān)部門的正式要求或請求，初步情況的了解，明確目的或要求配備行政和專業(yè)技術(shù)人員組成調(diào)查組初步明確具體的任務(wù)和細節(jié)，決定要攜帶的物品和器材及時聯(lián)系，了解當(dāng)?shù)啬芴峁┦裁促Y源；需要調(diào)查組提供什么資源決定由誰指導(dǎo)調(diào)查工作，誰對調(diào)查進行全面監(jiān)督和最終負責(zé)，如何合作需要攜帶的物品調(diào)查取材的器材,采樣用品疫點疫區(qū)處理器械預(yù)防治療藥物及個人預(yù)防用品調(diào)查表參考資料（專業(yè)、法律等）宣傳資料調(diào)查取證工具個人防護、電腦、打印機、照相機，參考資料、錢調(diào)查實施階段的原則時效性原則

:“迅速”比“完整”更加重要優(yōu)先性原則:從實際出發(fā)，解決那些需要優(yōu)先解決的問題科學(xué)性原則

:設(shè)計、過程及調(diào)查報告都必須是嚴(yán)謹科學(xué)的調(diào)查實施階段調(diào)查組的成員，在現(xiàn)場是提供幫助的，而非現(xiàn)場總管調(diào)查前，召開一次工作會議聽取情況匯報可能的話，提出建議商定下一步工作和人員安排和培訓(xùn)親自進行預(yù)調(diào)查和現(xiàn)場調(diào)查隨時掌握工作進展，必要時調(diào)整調(diào)查方案，及時采取控制措施調(diào)查實施階段堅持列出必須完成的任務(wù)清單，每天檢查經(jīng)常與同事、當(dāng)?shù)刎撠?zé)人等交流，每天開組務(wù)會如果現(xiàn)場需要，應(yīng)毫不猶豫尋求幫助避免事先定出離開日期，或因個人家庭原因提前返回作出非職權(quán)范圍內(nèi)管理情況的診斷后，不能立即離開現(xiàn)場，應(yīng)在接替者來，工作交接完畢，得到一致的結(jié)論后才能離開現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束完成數(shù)據(jù)的收集、清理和初步分析工作，并形成初步的意見和建議召開調(diào)查情況反饋會通報現(xiàn)場工作結(jié)束匯報工作進行情況、結(jié)果、初步的分析提出今后工作的建議，下階段工作內(nèi)容書面的形式遞交給當(dāng)?shù)卣{(diào)查組滿意，當(dāng)?shù)貪M意

現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束對參加調(diào)查工作的同事予以感謝，對當(dāng)?shù)卦诠ぷ髦械膸椭硎局x意盡快地完成調(diào)查的最終報告及時反饋給現(xiàn)場向主管部門匯報，向有關(guān)部門通報將結(jié)果用于制定相關(guān)政策和措施的依據(jù)通過多種形式和渠道把調(diào)查的結(jié)果予以發(fā)表或公布現(xiàn)場調(diào)查的步驟確定流行或問題的存在確定診斷標(biāo)準(zhǔn)和病例定義核實病例并計算病例數(shù)按時間、地點、人群分布來描述疾病確定高危人群建立假設(shè)以解釋致病的特異性暴露因子，并檢驗假設(shè)利用事實驗證假設(shè)使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善準(zhǔn)備書面報告采取控制和預(yù)防措施確定流行或問題的存在病例和情況是否超過平常估計值或是異常增高相關(guān)的資料來判斷，包括傳染病和某些非傳染病的周、月、年的發(fā)病數(shù)對比確定實際發(fā)病數(shù)是否超過預(yù)期或平常水平是真實的增高還是人為的增高確定診斷標(biāo)準(zhǔn)和病例定義病例的主要臨床表現(xiàn)是否一致實驗室診斷的必要性建立明確的病例定義時間、地點或人群的限制（流行病學(xué)史）主要的臨床表現(xiàn)必要的實驗室和特殊檢查疑似病例的標(biāo)準(zhǔn)、臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)、實驗室確診病例的標(biāo)準(zhǔn)核實病例并計算病例數(shù)采用診斷標(biāo)準(zhǔn)和病例定義來確定病例了解疫情或情況的大小運用多種方法發(fā)現(xiàn)病人排除非病例與疾病有關(guān)資料的收集用個案調(diào)查表進行調(diào)查傳染病譜冰山圖示1+2表示臨床醫(yī)師的視野海平面1+2+3+4+5表示流行病學(xué)醫(yī)師的視野1．醫(yī)院報告病例2．醫(yī)院漏報病例3．不就診病例4．隱性感染者5．病原攜帶者．Completenessofcaseidentification,reporting,

andinvestigationofshigellosis

所需調(diào)查資料（個案調(diào)查表）識別信息：姓名、電話號碼、住院號等人口學(xué)信息：年齡、性別、職業(yè)、地址等臨床信息：發(fā)病日期、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果等危險因素信息：針對某種懷疑疾病需要調(diào)查的信息如可能的傳染源、宿主、媒介、危險因素等信息來源個案調(diào)查和處理疾病發(fā)生的全過程可能的感染來源家人和周圍人有無相同情況，如有，可能或共同的感染來源首例病例的調(diào)查應(yīng)詳細注意特殊病例提示可能的感染來源是否采取處理措施，如何采取其他所需調(diào)查資料一般情況人口學(xué)資料（人口數(shù)和人口構(gòu)成）現(xiàn)場與暴露因素有關(guān)的資料可能與疾病有關(guān)的材料邊收集并整理分析，隨時增加新資料按時間、地點、人群分布來描述疾病對資料的初步整理和分析形成疾病發(fā)生的可能假設(shè)了解疫情發(fā)生發(fā)展的動態(tài)，初步判定疫情的走勢和發(fā)展隨時調(diào)查，經(jīng)常更新和補充多種分析和比較，只呈現(xiàn)有意義的1848年9月倫敦金色廣場地區(qū)霍亂病例和水井分布圖WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP全國累計報告的HIV感染者按地理分布

(截至2002年底)

01-500501-10001001-50005001-10000>10000HIV感染者數(shù)思考題病例的地理分布應(yīng)當(dāng)按照下列的那種原則做表或畫圖?A.每一個病例的住處

B.按照工作、學(xué)習(xí)或其它白天主要活動的場所

C.作出診斷的衛(wèi)生機構(gòu)

D.疾病最初發(fā)生的地方

E.有顯著意義的“地點”垃圾處理廠航道伊利諾斯州露營公園依阿華州依阿華州某市痢疾爆發(fā)病例發(fā)病3天內(nèi)在密西西比河游泳位置示意圖發(fā)病的時間分布圖了解疫情發(fā)生發(fā)展的過程根據(jù)發(fā)病時間分布圖了解疾病和疫情的性質(zhì)對不明原因疾病，結(jié)合其它資料計算潛伏期，并通過潛伏期進行診斷對診斷或疑似的疾病根據(jù)潛伏期推算可能的暴露時間發(fā)病時間分布圖流行曲線類型點源連續(xù)性的同源人－人傳播暴露發(fā)生期的推算適用于同源暴露和已知的疾病從早期病人的發(fā)病時間前推一個最短潛伏期的時點從后期病人的發(fā)病時間前推一個最長潛伏期的時點兩個時點之間的時間段則為可能的暴露時間也可用發(fā)病的高峰前推一平均潛伏期，以此時點周圍作為暴露的時間段從流行曲線和潛伏期推算暴露日期時間分布圖作圖規(guī)則用時間作X軸，選擇合適的時間間隔（一般一個潛伏期可劃為3－6個時間間隔）時間間隔應(yīng)連續(xù)用發(fā)病數(shù)和發(fā)病率作Y軸單系列宜用直方圖，多系列宜用線圖車間一二三四合計發(fā)病數(shù)10203040100構(gòu)成比％10203040100人群分布最好使用不同人群的發(fā)病率或罹患率比較謹慎使用構(gòu)成比比較車間一二三四合計發(fā)病數(shù)10203040100工人數(shù)1002004008001300發(fā)病率%10107.55.07.7確定高危人群根據(jù)疾病和人群、地區(qū)分布的特點確定高危人群根據(jù)時間分布的特點推測高危人群的發(fā)病情況根據(jù)三間分布的特點確定對高危人群的保護措施，對一般人群的預(yù)防措施建立假設(shè)以解釋致病的特異性暴露因子，并檢驗假設(shè)建立病因假說致病的原因影響疾病發(fā)生的因素檢驗假說（個案調(diào)查表）病例對照調(diào)查研究回顧性定群調(diào)查研究病原的分離鑒定建立假設(shè)以解釋致病的特異性暴露因子，并檢驗假設(shè)建立病因假說致病的原因影響疾病發(fā)生的因素檢驗假說（個案調(diào)查表）病例對照調(diào)查研究回顧性定群調(diào)查研究病原的分離鑒定疾病病因的輪狀模式

生環(huán)物G機體境

社會病因和影響因素宿主病因：先天、后天環(huán)境因素：生物、物理、化學(xué)社會因素：經(jīng)濟、文化、風(fēng)俗病例對照調(diào)查和隊列調(diào)查有比較才能有鑒別病例和非病例的暴露差別可能就是引起發(fā)病的原因?qū)Ψ遣±蚍潜┞度巳旱恼{(diào)查同樣主要科學(xué)地選擇對照人群（病例對照）準(zhǔn)確地劃分暴露和非暴露人群（隊列調(diào)查）病例－對照研究疾病暴露，選擇病例和對照，調(diào)查其暴露情況優(yōu)點：適于難以確定目標(biāo)總體的調(diào)查罕見疾病調(diào)查花費少，時間短探索多種病因缺點：評價某種暴露的多種結(jié)局不能計算相對危險度對照選擇存在爭議隊列研究(定群研究)暴露疾病，確定暴露和非暴露人群，比較其發(fā)病率優(yōu)點：可直接評價暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度廣泛應(yīng)用于某些長潛伏期疾病的研究可研究暴露的多種結(jié)局適用于罕見暴露偏倚較少缺點：隊列研究需要確定目標(biāo)總體人口數(shù)成本高病例對照研究隊列研究病例對照目標(biāo)人群暴露非暴露暴露非暴露目標(biāo)人群暴露非暴露發(fā)病發(fā)病未發(fā)病未發(fā)病思考題在某次大腸桿菌O157:H7感染爆發(fā)調(diào)查中，為查明危險因素做了病例對照研究，得下列暴露因素的比值比(OR)及其95％的可信區(qū)間（CI），你認為哪種食物最有可能是該爆發(fā)的原因食品？

A.75%病人曾吃過魚,OR=2.25,95%CI=0.73–6.98；B.94%病人曾吃過米飯,OR=1.50,95%CI=0.60–3.74；C.46%病人曾吃過豬肉,OR=4.29,95%CI=0.39–47.6；D.80%病人曾吃過雞肉,OR=2.00,95%CI=1.34–3.00病例－對照的指標(biāo)OddsRatio（OR）比值比：病例中暴露與某暴露因素的比與對照中暴露與該暴露因素的比，兩個比值的比OR95％CI（95％可信限）不包含1X2值3.64P值0.05隊列研究的指標(biāo)RelativeRisk（RR）相對危險度：暴露組與非暴露組發(fā)病率的比，兩組發(fā)病率的比RR95％CI（95％可信限）不包含1X2值3.64P值0.05OR值（比值比）與RR值（相對危險度）

OR＝（80÷25)÷（35÷75）＝（80X75)÷（35X25）＝6.8695%可信限3.6~13.1RR=(80÷115）÷（25÷100）＝2.7895%可信限1.9~4.0病例非病例合計暴露8035115非暴露2575100合計105110215評價因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的強度：RR和OR關(guān)聯(lián)的時間順序：暴露在前，發(fā)病在后關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：與其他研究的一致性關(guān)聯(lián)的合理性：生物學(xué)上言之有理因子去除后發(fā)病率下降因子與疾病的分布相一致劑量-反應(yīng)關(guān)系關(guān)聯(lián)的特異性利用事實驗證假設(shè)事實必須合乎邏輯暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合不符合就需要重新評估使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善補充調(diào)查進一步研究方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復(fù)訪病原學(xué)和血清學(xué)資料尋找更多的支持證據(jù)準(zhǔn)備書面報告簡單、明了、有序、突出重點現(xiàn)場工作或業(yè)務(wù)報告行動文件行動記錄醫(yī)療及法律上的文件提高調(diào)查質(zhì)量作為流行病學(xué)教材采取控制和預(yù)防措施去除或控制暴露或傳染源減少與暴露因素的接觸防止進一步暴露保護危險人群以下情況應(yīng)盡快采取控制措施疾病非常嚴(yán)重，引起人民生命和財產(chǎn)的較大損失以及造成政治影響的擬采取的控制措施容易實行，成本較低的懷疑危險因素仍然存在，仍在威脅人群時所關(guān)注的事件影響敏感和脆弱人群的在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在的問題，不論與暴發(fā)是否有關(guān)，也應(yīng)該改進的采取控制和預(yù)防措施根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，隨時采取并不斷完善預(yù)防控制措施是現(xiàn)場流行病學(xué)以及流行病學(xué)的目的，以達到減少疾病，增加健康對采取的預(yù)防控制措施進行評價現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的資料分析在設(shè)計調(diào)查表的時候就應(yīng)該考慮有關(guān)資料分析的方法及應(yīng)收集的數(shù)據(jù)通過多種途徑產(chǎn)生假設(shè)，并收集相關(guān)的信息進行分析好的設(shè)計是成功的基礎(chǔ)多用封閉性的問題，盡量避免開放性的問題資料分析步驟確定資料以評價假設(shè)為得到所需資料，設(shè)計調(diào)查表和資料整理表收集資料資料管理：數(shù)據(jù)錄入和整理描述統(tǒng)計學(xué)或描述流行病學(xué)：統(tǒng)計數(shù)字、頻數(shù)分布、構(gòu)成比、率聯(lián)系的測定：簡單交叉表，顯著性檢驗，可信區(qū)間分層分析：評價混雜因素和效應(yīng)修正作用必要時作多因素分析必要時進一步深入分析合理解釋結(jié)果：評價因果關(guān)系一般假設(shè)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料的整理核對范圍邏輯補充完整分類判定編碼隨時進行，及時調(diào)整資料分析的策略根據(jù)最初的設(shè)計進行分析明確要分析的暴露和結(jié)果