小兒流行性感冒

小兒流行性感冒【概述】流行性感冒(epidemicinfluenza)簡稱流感，是流行性感冒病毒引起的常見急性呼吸道傳染病，傳播力強，常呈地方性流行，當(dāng)人群對新的流感病毒變異株尚缺乏免疫力時，可釀成世界性大流行，其特點為突然發(fā)生與迅速傳播，1918?1919年曾發(fā)生極廣泛的世界性大流行，引致20萬人死亡。流感主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、頭痛、全身酸痛、乏力及呼吸道炎癥，咳嗽、咽痛等。嬰幼兒和老人易并發(fā)肺部感染，防治工作不容忽視?！驹\斷】由于流感的表現(xiàn)與普通感冒及上呼吸道感染十分相似，無十分明顯的特征，因此最初發(fā)生的病例不易診斷，需要根據(jù)流行病史、臨床癥狀體征及病原學(xué)檢驗綜合進行診斷。流行病史當(dāng)?shù)赜辛鞲辛餍星閳?，對診斷最有幫助，在流感流行季節(jié)，周圍人群中有同樣病癥就應(yīng)提高警惕疑及本病。臨床診斷突然起病，有發(fā)熱、怕冷、頭痛、四肢肌肉酸痛、倦怠疲乏，逐漸出現(xiàn)呼吸道癥狀有咳嗽、咽痛、眼結(jié)合膜充血、面頰潮紅，而卡他癥狀體征不如普通感冒明顯，咽痛、咽部紅腫和扁桃體體征也不如急性扁桃體炎嚴(yán)重，為流感臨床特點。周圍白細(xì)胞計數(shù)大多偏低或正常，中性粒細(xì)胞降低明顯，則臨床上可疑為流感。嬰幼兒憑臨床表現(xiàn)更不易與其他上呼吸道病毒感染鑒別，應(yīng)及早進行病原學(xué)診斷。病原學(xué)診斷病毒分離：采取急性期鼻咽腔洗液、咽部含漱液或取咽拭子置保存液中送檢，最好立即接種于雞胚羊膜腔或尿囊，或接種于敏感的人胚腎等細(xì)胞培養(yǎng)中，分離流感病毒，必要時接種于實驗動物中分離病毒。采取標(biāo)本最好在起病3?5天之內(nèi)，過晚發(fā)離陽性率降低。血凝及血凝抑制試驗：流感病毒具有凝集豚鼠紅細(xì)胞(或雞及人“O”型紅細(xì)胞)的能力，將病兒早期鼻咽腔洗液(用生理鹽水洗)與豚鼠紅細(xì)胞相混，出現(xiàn)凝集即為陽性，僅表示有病毒存在，此反應(yīng)敏感性較差。如預(yù)先加入特異性抗流感病毒血清進行血凝抑制試驗，陽性表示標(biāo)本中含流感病毒，并可應(yīng)用此法進一步作分型鑒定。熒光抗本染色檢查鼻粘膜細(xì)胞：用鼻咽拭子在鼻腔中旋轉(zhuǎn)幾次，使拭子上沾有粘膜脫落細(xì)胞，涂于玻片上，干燥后用熒光抗體(抗流感病毒特異血清)染色，在熒光顯微鏡下見多處帶蘋果綠色熒光的細(xì)胞者為陽性，注意鑒別非特異性熒光點，陽性者有肯定意義，陰性者不能完全除外。此法快速(2小時內(nèi)完成)簡便。血清內(nèi)抗體檢測可采用①血凝抑制試驗，②中和試驗，③補體結(jié)合試驗，痊愈期血清抗體滴度超過初期滴度4倍以上有診斷價值，陽性率一般可達60%?80%。【治療措施】流感至今尚無確切有效的特殊治療方法，應(yīng)著重一般護理和并發(fā)癥防治。病兒應(yīng)臥床休息直至體力恢復(fù)，應(yīng)采取隔離措施，以防傳染他人和繼發(fā)細(xì)菌感染。強調(diào)一般護理，合宜的喂養(yǎng)，飲食宜清淡，多飲水，高熱、煩躁不安、頭痛等應(yīng)給對癥處理，可用物理降溫或服乙酰水楊酸、安乃近、氨基比林等退熱劑。有細(xì)菌并發(fā)癥時應(yīng)及早給抗菌藥物。并發(fā)癥應(yīng)及時按相應(yīng)章節(jié)處理?？共《舅幬镏委熃饎偼榘穼仔土鞲杏行б演^肯定，應(yīng)及早用藥，發(fā)病24小時內(nèi)用藥較佳，可縮短病程，減輕癥狀。劑量同預(yù)防量，密切觀察副反應(yīng)。近年國內(nèi)外又篩選一批抗流感病毒藥物如：甲基金剛烷胺、螺旋金剛烷胺、效力較金剛烷胺更強，病毒靈（鹽酸嗎啉胍、ABOB、virugon、flumidin）對甲1及甲3流感起作用。如能在發(fā)病24小時內(nèi)服用，小兒每次3?4mg/kg，每日3次，48小時內(nèi)體溫下降，中毒癥狀減輕，顯效率可達60%。尚有異丙肌昔、三氮唑核昔、硒代胱氨酸等，國內(nèi)近有報告應(yīng)用葡萄糖酸鋅含片治療感冒有一定療效。免疫調(diào)節(jié)治療近年來應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、人源干擾素、白細(xì)胞介素等治療病毒性感染有極大發(fā)展。流感流行時對體弱、年幼、老年及免疫低下者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑可增加機體免疫功能促進康復(fù)。中草藥治療實驗室篩選證明對流感病毒有抑制作用或滅活作用的中草藥有板藍根、紫草、桉葉、貫眾、鵝不食草、茵陳蒿、金銀花、黃連、黃苓、連翹等數(shù)十種，可酌情選用?！静≡瓕W(xué)】流感病毒為單股RNA病毒，屬正粘液病毒科。一般呈不規(guī)則球形顆粒，有包膜，直徑80?120nm,新分離時可呈長絲形，或多形態(tài)。病毒顆粒核心為核糖核酸與核蛋白及少量其他蛋白。核糖核酸為復(fù)制病毒的結(jié)構(gòu)，核蛋白為病毒的可溶性抗原（S抗原），性穩(wěn)定，具有型的特異性，據(jù)此將病毒分為甲、乙、丙三型，可作診斷指標(biāo)，但無保護作用。病毒囊膜由內(nèi)膜蛋白（MP）和類脂質(zhì)外膜組成，內(nèi)膜蛋白也具有型特異的穩(wěn)定抗原性，但無保護作用。病毒囊膜表面有二種糖蛋白突起，具有不同的表面抗原特性（株特征），據(jù)此將同型病毒分為亞型或病毒株。棒狀突起為血凝素（hemagglutinin，簡稱H），具有使病毒粘附于敏感細(xì)胞受體的作用，并可引起多種動物紅細(xì)胞發(fā)生凝集；而啞鈴狀突起為神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，簡稱N），具有水解細(xì)胞表面糖蛋白N-乙酰神經(jīng)氨酸的作用，從而使復(fù)制的病毒可自細(xì)胞表面釋放。甲、乙型流感病毒有H及N抗原，而C型則缺乏N抗原。此二種表面抗原（H、N）容易發(fā)生變異，當(dāng)出現(xiàn)小的量變時（稱抗原性漂移，antigenicdrift）產(chǎn)生新的流感病毒株，稱變種，常導(dǎo)致局部小流行一般2?3年發(fā)生一次。而當(dāng)H、N發(fā)生完全質(zhì)變時（稱抗原性突變，antigenicshift）產(chǎn)生新的亞型，往往引起世界性大流行，一般10?40年發(fā)生一次。如流感甲型病毒曾在最近四五十年中經(jīng)歷了四次大變異，即原甲型（甲0、A0，H0N1，1946年前流行）、亞甲型（甲1、A1、H1N1，1946年后流行）、亞洲甲型（甲2、A2，H2N2，1957年后流行）、及香港型（甲3、A3,H3N2,1968年后流行）。此后其表面抗原仍在不斷發(fā)生變異，80年代以后仍以甲3型及甲1型局部流行為主，未發(fā)生大的抗原突變。目前仍認(rèn)為這種不斷從量變到質(zhì)變的抗原突變。目前仍認(rèn)為這種不斷從量變到質(zhì)變的抗原變異是由于病毒本身害變（通過病毒重組或動物流感病毒感染人群引起）和人群免疫力選擇結(jié)。從血清學(xué)調(diào)查證實此種變異有循環(huán)復(fù)現(xiàn)的趨熱，如在1976年1月在美國發(fā)生豬型病毒（HswN1）流行，及1977年5月在我國東北發(fā)生的甲型（H1N1）分別與歷史上1918?1928年流行株及1946?1957年流行株相似。乙型流感病毒的抗原變異不如甲型明顯，俁也有因抗原變異而引起流行，約每4?7年發(fā)生一次；丙型流感病毒則相當(dāng)穩(wěn)定。由于流感病毒抗原變異多，病毒株命名復(fù)雜，1971年世界衛(wèi)生組織規(guī)定其命名順序如下：型別、宿主名稱（如為人則可不寫）、地區(qū)、編號、分離病毒年份，括弧中注明抗原成分，例如甲/香港/1/68（H2N2）。流感病毒不耐熱和酸（56笆或pH3時即無致病力），對酒精、石炭酸、漂白粉及紫外線也都敏感。1%鹽酸、乳酸、醋酸都可作為消毒劑。在自然條件下，乙型和丙型流感病毒只感染人，而甲型流感病毒則尚可感染豬、馬、禽類等。實驗動物僅雪貂可受染而發(fā)生呼吸道炎癥。常用雞胚、人胚腎、牛腎、狗腎等培養(yǎng)流感病毒?！景l(fā)病機理】流感病毒與敏感的呼吸道上皮細(xì)胞接觸時很快依靠其表層的血凝素吸附于細(xì)胞表面的特異受體，病毒包膜和細(xì)胞膜融合，使細(xì)胞外層發(fā)生間隙，同時病毒在細(xì)胞外脫去外膜（脫衣），將病毒內(nèi)核基因直接經(jīng)細(xì)胞間隙，進入細(xì)胞漿內(nèi)，在病毒體RNA轉(zhuǎn)錄酶和細(xì)胞RNA多聚酶的參與下，進行病毒復(fù)制與繁殖，然后各種病毒成份移行至細(xì)胞膜進行裝配，成熟后被隆起的細(xì)胞膜包圍，形成新的有感染性的病毒體，病毒脫離細(xì)胞表面后又可以同樣方式侵入鄰近上皮細(xì)胞，使呼吸道發(fā)生炎性病癥。病情嚴(yán)重者病毒可經(jīng)淋巴及血循環(huán)侵入其他組織器官，但一般很少發(fā)生病毒血癥。雖然也有學(xué)者報告從腦、心、肌肉等組織中分離到流感病毒。臨床所見高熱、白細(xì)胞數(shù)降低、心肌炎、腦炎等大都為中毒表現(xiàn)?！静±砀淖儭枯p癥病變僅有上呼吸道卡他性變化，重癥則以出血性壞死性支氣管炎及間質(zhì)性肺炎為主，呼吸道粘膜早期有單核細(xì)胞浸潤及水腫，晚期則有廣泛上皮細(xì)胞壞死及出血性滲出物，而基底層細(xì)胞未受影響。肺間質(zhì)也有水腫及細(xì)胞浸潤，肺泡內(nèi)可有肺透明膜形成，包涵體只見于胞漿內(nèi)而不見于胞核內(nèi)。肺部病變可因繼發(fā)感染不同的細(xì)菌而異。單純流感一般病后5天基底層上皮細(xì)胞開始增生，未發(fā)化的上皮細(xì)胞可高達7?8層，至15天后才有纖毛出現(xiàn)，并產(chǎn)生粘液；有繼發(fā)細(xì)菌感染時則基底層細(xì)胞亦受損害而延遲恢復(fù)?！玖餍胁W(xué)】傳染源及傳播途徑患者為主要傳染源，尤以輕型患者及隱性感染者起重要作用，因其不易被發(fā)現(xiàn)，活動范圍又廣。健康帶病毒者排病毒少而短暫，故在傳播疾病上起作用不大。潛伏期末已可從患者呼吸道發(fā)泌物排出病毒，經(jīng)飛沫由人到人直接傳染。在起病3日內(nèi)傳染性最強，熱退或一周后大多不再排病毒。飛沫污染手、用具、衣物等也可發(fā)生間接傳播，但因流感病毒在空氣中存活不超過30分鐘，故傳播機會不多?，F(xiàn)已從抗原上證實動物（豬、馬、鳥）流感病毒與人類流感病毒屬同源，故動物流感可傳至人群，但大多在流行初期作為啟動因素或遠距離傳播上起一定作用。免疫力人類對流感病毒普遍易感，感染后獲對同型病毒的免疫力，但維持時間短，僅8?12月，不超過2年。各型及亞型之間無交叉免疫，且甲型流感病毒變異多。故人類常反復(fù)患流感，且易引起流行。①全身性抵抗力：與血液中特異性抗體高低有關(guān)，中和抗體和血凝抑制抗體水平常平行，病后2周達高峰，后漸降，8?12個月后降至病前水平。抗體從血液中滲入組織及其分泌物中，可起阻止病毒入侵及繁殖的作用。新生兒可自母體獲得被動免疫力，第2?3月起明顯下降，7個月時完全消失。不同年齡組小兒由于所接觸的流感病毒流行株不同，其血液抗體構(gòu)成也不同。細(xì)胞免疫方面已證實感染后NK細(xì)胞殺傷力及干擾素活力增高；②局部抵抗力：感染大多為呼吸道局部粘膜的表面感染，病毒不侵犯血流，潛伏期短，血清抗體防止感染作用受限，且不持久，故局部免疫力顯得更為重要。局部粘膜受病毒感染后很快分泌特異性SIgA，對抗病毒入侵，起主要的局部保護作用。此外，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，粘膜纖毛運動增快，分泌物增多，起非特異排除病毒作用。且局部呼吸道上皮細(xì)胞受病毒感染后損壞變態(tài)，短期內(nèi)病毒不易再度侵入，也起一定保護作用。年齡兒童及少年患此病者為多，以5?20歲發(fā)病率最高。4?5個月以下的嬰兒較少受到傳染。當(dāng)新亞型引起大流行時，各年齡組發(fā)病率接近，但仍以5?14歲小兒為多，感染率幾近50%。在局部流行年份，一般人群感染率為10%左右。年幼兒及老人、孕婦易得重癥，病死率較高。乙型和丙型流感也以兒童患者為多，有人報告10歲前小兒大多已患過丙型流感。季節(jié)一般在溫帶和寒溫帶流感都在冬末春初流行，冬季流行時病情較重，熱帶和亞熱帶地區(qū)任何季節(jié)都可流行，但以雨季為多，大流行亦可在夏季流行，如1968年北京7月流行，1981年上海夏季流行。流行特征甲型感染可呈小流行、局部流行、暴發(fā)流行，甚至世界大流行。大流行大多由流感病毒抗原突變出現(xiàn)新亞型引起。以往約每10?15年發(fā)生一次，而小流行及局部流行則為抗原量變所致，一般2?3年發(fā)生一次，乙型流感以局部流行為主，約相隔4?7年發(fā)生一次，丙型流感則常為散發(fā)。流感流行最大特點為突然發(fā)生和迅速傳播，一般沿鐵路或公路線蔓延，先城市后農(nóng)村，先集體后散居，人集中的地區(qū)、人群擁擠的場所傳播極快，世界性大流行可在短期內(nèi)波及幾洲，18世紀(jì)以來已記載有7次世界大流行，19世紀(jì)中葉到20世紀(jì)中葉流感病毒變異趨勢呈H2N2-H3N3-H1N1過程，80年代以來則以甲3型(H3N2)和新的甲1型(H1N1)同時在世界并存。我國以甲1為主，間有甲3和B型；南非和新西蘭則以甲3型為主。70年代后期開始沒有發(fā)生大流行，但局部流行每年都有，系病毒抗原小的量變引起，如1968年發(fā)現(xiàn)甲3香港株(H3N2)后即向世界各地蔓延引起大流行，其后各地出現(xiàn)變異株流行。70年代在東南亞及西太平洋區(qū)流行，1987年四川、上海均有新株分離，1989?1990年在日本還發(fā)生全國大流行。1977年我國北方發(fā)現(xiàn)新甲1(H1N1)后，1978年在蘇聯(lián)、巴西，1980年英國，1983年智利，1986年我國臺灣等都有新株分離。至今甲3型已流行20余年，甲1型流行10余年，何時出現(xiàn)新亞型正在各國密切監(jiān)測和注視之中。乙型及丙型流感近年大多呈散發(fā)，如乙型在歐洲，丙型在美國，但乙型也可呈流行，如1990年初在日本全國流行。流感流行造成的死亡率與各次流行情況、地區(qū)、經(jīng)濟文化、社會條件都有密切關(guān)系，一般在50?1/10萬，以兒童及老人為多，農(nóng)村、邊緣、貧困落后地區(qū)高于城市發(fā)達地區(qū)，病死率約為0.2%。【臨床表現(xiàn)】潛伏期約數(shù)小時至1?2日。臨床癥狀小兒患流感時其臨床癥狀常因年齡不同而各具特點，年長兒癥狀與成人相似，多表現(xiàn)為普通感冒型，起病急驟，有高熱、畏寒、頭痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不久即出現(xiàn)咽痛、干咳、流鼻涕、眼結(jié)膜充血、流淚，以及局部淋巴結(jié)腫大，肺部可出現(xiàn)粗啰音。偶訴腹痛、腹瀉、腹脹等消化道表現(xiàn)。在嬰幼兒則臨床表現(xiàn)每與其他呼吸道病毒感染相似，不易區(qū)分，炎癥涉及上呼吸道、喉部、氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管及肺部，病情較嚴(yán)重。日本學(xué)者報道在流感流行期間因下呼吸道感染住院病兒中有的1/4證實為流感病毒引起，高于同期呼吸道合胞病毒或腺病毒引起的數(shù)倍。病兒常突發(fā)高熱，伴全身中毒癥狀及流清鼻涕，常伴嘔吐、腹瀉等，偶見皮疹及鼻衄，體溫波動于38?41笆，可有高熱驚厥。幼小嬰兒可有嚴(yán)重的喉、氣管、支氣管炎伴粘稠痰液，甚至發(fā)生呼吸道梗阻現(xiàn)象。新生兒患者往往出現(xiàn)嗜睡、拒食及呼吸暫停，甚至需用人工呼吸器治療。乙型流感臨床表現(xiàn)與甲型相似，但較多見鼻、眼部癥狀體征，以及由急性良性肌炎引起的肌痛，主要見于下肢，尤以小腿腓腸肌疼痛為甚，而全身中毒表現(xiàn)如頭昏、疲乏等則較輕。丙型流感大多表現(xiàn)為輕癥上呼吸道感染。無并發(fā)癥的流感發(fā)熱一般持續(xù)3?4天，熱退后全身中毒癥狀減輕，但干咳及體力衰弱可持續(xù)1?2周。血象周圍白細(xì)胞總數(shù)大都減少，平均約為4X109/L，中性粒細(xì)胞減少顯著，淋巴細(xì)胞相對增加，大單核細(xì)胞也可增加，此種特殊血象在發(fā)病最初數(shù)日即很顯著往，往往持續(xù)10?15日。并發(fā)肺炎時白細(xì)胞總數(shù)可能大幅度下降，低達1?2X109/L。血沉率一般正常，冷凝集試驗大多陰性?！静l(fā)癥】嬰幼兒患者感染常波及下呼吸道，尤以肺炎者為嚴(yán)重，肺炎可由流感病毒所致，或為繼發(fā)性細(xì)菌感染，多由流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌所引起。起病急，常于48小時內(nèi)見高熱，持續(xù)不退；少數(shù)先中等度發(fā)熱，2?3日后漸升高，常伴嚴(yán)重喘息及發(fā)紺，甚至熱退后仍有氣喘，偶見草黃色胸腔積液。常有嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重時吐咖啡樣物，或伴發(fā)腸出血，均為重癥表現(xiàn)。有時早期可出現(xiàn)驚厥、昏迷、頸強直等，腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)可正常，蛋白質(zhì)正?；蛏栽?，病程中可發(fā)生偏癱，但恢復(fù)多較快。早期X線檢查，肺門兩側(cè)可見點狀或絮狀不規(guī)則陰影，后融合為小片或塊狀陰影。肺炎病程短至1周，長可月余，平均住院約3周。體溫波動，肺部體征消失緩慢。其他尚可并發(fā)鼻炎、咽峽炎、中耳炎、喉炎、氣管支氣管炎、心肌炎、腦炎、腮腺炎等。乙型流感可并發(fā)Reye's綜合征。偶見化膿性關(guān)節(jié)炎、腹膜炎、神經(jīng)炎、腎炎及小腿腳跟發(fā)燙疼痛等?！绢A(yù)防】建立對流感疫情的監(jiān)測網(wǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測流感流行、病毒抗原變異以及人群免疫力，以便通過及早發(fā)現(xiàn)病人和及時疫情報告，預(yù)測流行的發(fā)生和發(fā)展趨勢，盡早采取相應(yīng)預(yù)防措施。通過對各地流感病毒抗原變異情況的監(jiān)測，將最新變異株包括在疫苗制備中可提高免疫效果，阻止新變異株的流行。世界衛(wèi)生組織已自1947年起在世界各國建立全球流感監(jiān)測網(wǎng)，對防制流感大流行起到重要作用?；颊邞?yīng)隔離消毒，病兒宜在家休養(yǎng)，集體托幼機構(gòu)發(fā)病人數(shù)多時可就地隔離休養(yǎng)，減少散播機會。居室宜獨住，空氣新鮮，陽光充足，呼吸道分泌物（膿、痰等）用3%氯胺溶液或10%?20%漂白粉乳劑消毒，用具煮沸或用0.5%過氧乙酸浸泡15?30分鐘，衣被用環(huán)氧乙烷熏蒸12?24小時進行消毒，病兒離室后可用0.2%?5%漂白粉澄清液擦拭家俱，噴灑地面，通風(fēng)換氣，紫外線照射，作終期消毒。室內(nèi)尚可用乳酸或環(huán)氧乙烷密閉熏蒸消毒，醫(yī)護、撫養(yǎng)人員應(yīng)帶罩進出換外衣和鞋子，勤用流水肥皂洗手或0.5%過氧乙酸浸泡手。流行時期應(yīng)廣泛向群眾宣傳防止傳染流感的方法。盡量少帶兒童去人群擁擠的公共場所，以及少去醫(yī)院門診部病人集中的地方診病，必要時甚至要停課、停去托幼機構(gòu)，提倡小兒外出戴罩。居室每日開窗數(shù)次換氣。1.疫苗接種流感疫苗應(yīng)用以來，對降低發(fā)病率起一定作用，但在控制流行方面還不夠理想。目前應(yīng)用的流感疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗2類。滅活疫苗通過皮下注射使機體產(chǎn)生自動免疫力，但制備過程較復(fù)雜，可制成甲、乙型和其他病毒一起的聯(lián)合疫苗，價貴，產(chǎn)生的血清抗體效應(yīng)較好，也可提高局部抗體。年長兒皮下注射滅活疫苗2次，每次0.5?1ml，相隔6?8月，每年秋后加強一次。接種后二周抗體上升達最高峰，4?5個月后降至1/3,—般一年后消失，故有效保護時間為1/2?1年。副反應(yīng)較小，故特別適用于嬰幼兒、老人、孕婦及體弱患心、肺、腎臟疾病及糖尿病患者。目前有濃縮提純疫苗、亞單位疫苗、佐劑疫苗等，副反應(yīng)更少。減毒活疫苗采用在雞胚尿囊液中