工傷保險一次性賠償協議樣本（5篇）

第8頁共8頁工傷保險一?次性賠償協?議樣本甲?方(單位)?：____?_???????有限公?司地址：_?____號?法定代表?人：___?__乙方?(工人)：?_____??????????身份?證號：__?___乙?方于___?__年__?___月_?____日?在甲方無紡?布車間發(fā)生?左手指壓傷?的工傷事故?，經治療后?復查，現已?康復。為妥?善解決乙方?受傷事宜，?甲乙雙方本?著平等自愿?、互諒互讓?的原則，經?友好協商達?成如下協議?：1、自?乙方受傷之?日起截止本?協議簽訂之?日所實際發(fā)?生醫(yī)療費、?住院伙食補?助費、住宿?費、營養(yǎng)費?、護理費、?交通費、誤?工費等各項?費共計17?000元(?大寫：人民?幣壹萬柒仟?圓整)一次?性結清。?2、付款期?限：甲方應?在____?_年___?__月__?___日之?前通過現金?方式支付上?述款項。?3、甲乙雙?方簽署本協?議后，勞動?關系即行終?止。同時乙?方承諾不再?以任何形式?、任何理由?就與勞動有?關的事宜向?甲方要求其?他任何費用?或承擔任何?責任。乙方?領取甲方支?付的一次性?補助金后，?又以任何理?由向甲方提?出任何費用?和責任要求?的，乙方應?當退還甲方?為解決本事?宜所支付的?全部費用，?并承擔因違?約而給甲方?造成的全部?損失，同時?應向甲方支?付一次性補?助金20%?的違約金。?4、本協?議為雙方平?等、自愿協?商的結果，?是雙方真實?意思的表示?，并且公平?、合理。本?協議內容甲?乙雙方已經?全文閱讀并?理解無誤，?甲乙雙方明?白違反本協?議所涉及的?后果，甲乙?雙方對此協?議處理結果?完全滿意。?5、本協?議為一次性?終結處理協?議，雙方當?事人應以此?為斷，全面?切實履行合?同，不得再?以任何理由?糾纏。乙方?今后身體或?精神出現任?何問題均與?甲方無關，?雙方自愿恪?守本協議，?承諾今后互?不相涉。?6、本協議?一式兩份，?甲乙雙方各?執(zhí)一份，協?議自甲乙雙?方簽字后即?發(fā)生法律效?力。甲方?簽章：__?___??????????乙方?簽字：__?____?____年?_____?月____?_日??????____?_年___?__月__?___日?見證人：_?____?附：乙方身?份證復印件?工傷保險?一次性賠償?協議樣本（?二）__?___單位?于____?_年___?__月__?___日提?出職工__?___(男?、女身份證?_____?)的工傷保?險待遇申請?，經審查，?已收材料列?表如下：?□工傷認定?書(原件)?1張□勞?動能力鑒定?書(原件)?1張□發(fā)?票(原件)?張(其中住?院發(fā)票張，?門診發(fā)票張?)□鑒定?費發(fā)票(原?件)1張?□住院治療?費用匯總清?單(原件)?1份□門?診醫(yī)療費用?匯總清單(?原件)1份?□住院醫(yī)?囑單(原件?)1份□?門診病歷(?原件)1份?□出院小?結(加蓋醫(yī)?院核對章)?□供養(yǎng)親?屬的戶口本?、身份證、?在學證明等?復印件□?用人單位的?開戶銀行許?可證(復印?件)1份?本受理單一?式三份，社?保工傷生育?科、社保財?務科和參保?單位各一份?。單位電?話：___?__????????單位經辦人?電話：__?___工?傷職工電話?：____?____?__年__?___月_?____日?工傷保險?一次性賠償?協議樣本（?三）__?___政復?決字號申?請人：__?___電器?有限公司。?住所地：_?____經?濟開發(fā)區(qū)_?____路?_____?號。法定代?表人：__?___，總?經理。被?申請人：_?____人?力資源和社?會保障局。?地址：__?___市_?____路?_____?號。法定代?表人：__?___，局?長。第三?人：___?__，男，?漢族，__?___年_?____月?_____?日出生，_?____省?_____?縣____?_鄉(xiāng)___?__村人，?現暫住__?___市_?____鎮(zhèn)?_____?村。申請?人____?_電器有限?公司，因不?服被申請人?_____?人力資源和?社會保障局?于____?_年___?__月__?___日作?出的___?__人社工?認____?_號《工傷?認定書》，?于____?_年___?__月__?___日向?本機關申請?行政復議。?本機關依法?予以受理并?進行了審理?，現已審理?終結。申請?人訴稱：_?____年?_____?月____?_日___?__時許，?第三人在上?班工作時間?內，因私事?外出被車撞?傷，依法不?應認定為工?傷。第三?人在事發(fā)當?日11時4?5分已打卡?上班，不可?能在上班途?中發(fā)生交通?事故。被申?請人認定事?實不清，適?用法規(guī)錯誤?，請行政復?議機關依法?撤銷被申請?作出的該工?傷認定。?被申請人辯?稱：經調查?，第三人與?同單位其他?員工一樣，?每日在公司?食堂吃過中?飯后，一直?以來都是提?前打卡再去?休息，等上?班鈴響后才?進入車間工?作。第三?人在事發(fā)當?日中午打卡?后回家，在?返回公司上?班途中被機?動車撞傷，?完全符合《?工傷保險條?例》第十四?條第(六)?項規(guī)定，依?法應當認定?為工傷。申?請人以第三?人已打卡上?班、因私事?外出為由否?認工傷，不?僅前后說法?互相矛盾，?難圓其說，?而且沒有事?實依據。請?行政復議機?關依法維持?該工傷認定?。經審理查?明：第三?人____?_于___?__年__?___月_?____日?，進入申請?人____?_電器有限?公司擔任沖?制車間主任?。同年__?___月_?____日?_____?時____?_分許，第?三人駕駛自?備二輪摩托?車，從租住?處____?_鎮(zhèn)___?__村返回?公司上班，?途徑___?__路段時?與____?_駕駛的牌?號為___?__的大卡?車發(fā)生碰撞?致傷。事后?被送到__?___醫(yī)院?住院治療，?診斷為“左?外踝開放性?骨折”。經?_____?公安局交通?警察大隊《?交通事故認?定書》(_?____公?交認字第_?____號?)認定，第?三人應負事?故主要責任?。同年__?___月_?____日?，第三人為?此向___?__人力資?源和社會保?障局申請工?傷認定。被?申請人受理?后，經調查?核實，于同?年____?_月___?__日作出?工傷認定結?論，認定第?三人為工傷?。申請人不?服，向本機?關申請行政?復議。工?傷保險一次?性賠償協議?樣本（四）?甲方(單?位)：__?___???????有?限公司地址?：____?_號法定?代表人：_?____?乙方(工人?)：___?__??????????身份證號：?_____?乙方于_?____年?_____?月____?_日在甲方?無紡布車間?發(fā)生左手指?壓傷的工傷?事故，經治?療后復查，?現已康復。?為妥善解決?乙方受傷事?宜，甲乙雙?方本著平等?自愿、互諒?互讓的原則?，經友好協?商達成如下?協議：1?、自乙方受?傷之日起截?止本協議簽?訂之日所實?際發(fā)生醫(yī)療?費、住院伙?食補助費、?住宿費、營?養(yǎng)費、護理?費、交通費?、誤工費等?各項費共計?17000?元(大寫：?人民幣壹萬?柒仟圓整)?一次性結清?。2、付?款期限：甲?方應在__?___年_?____月?_____?日之前通過?現金方式支?付上述款項?。3、甲?乙雙方簽署?本協議后，?勞動關系即?行終止。同?時乙方承諾?不再以任何?形式、任何?理由就與勞?動有關的事?宜向甲方要?求其他任何?費用或承擔?任何責任。?乙方領取甲?方支付的一?次性補助金?后，又以任?何理由向甲?方提出任何?費用和責任?要求的，乙?方應當退還?甲方為解決?本事宜所支?付的全部費?用，并承擔?因違約而給?甲方造成的?全部損失，?同時應向甲?方支付一次?性補助金2?0%的違約?金。4、?本協議為雙?方平等、自?愿協商的結?果，是雙方?真實意思的?表示，并且?公平、合理?。本協議內?容甲乙雙方?已經全文閱?讀并理解無?誤，甲乙雙?方明白違反?本協議所涉?及的后果，?甲乙雙方對?此協議處理?結果完全滿?意。5、?本協議為一?次性終結處?理協議，雙?方當事人應?以此為斷，?全面切實履?行合同，不?得再以任何?理由糾纏。?乙方今后身?體或精神出?現任何問題?均與甲方無?關，雙方自?愿恪守本協?議，承諾今?后互不相涉?。6、本?協議一式兩?份，甲乙雙?方各執(zhí)一份?，協議自甲?乙雙方簽字?后即發(fā)生法?律效力。?甲方簽章：?_____???????????乙方簽字：?_____?____?_年___?__月__?___日??????__?___年_?____月?_____?日見證人?：____?_附：乙?方身份證復?印件工傷?保險一次性?賠償協議樣?本（五）?甲方(單位?)：___?__???????有限?公司地址：?_____?號法定代?表人：__?___乙?方(工人)?：____?_?????????身?份證號：_?____?乙方于__?___年_?____月?_____?日在甲方無?紡布車間發(fā)?生左手指壓?傷的工傷事?故，經治療?后復查，現?已康復。為?妥善解決乙?方受傷事宜?，甲乙雙方?本著平等自?愿、互諒互?讓的原則，?經友好協商?達成如下協?議：1、?自乙方受傷?之日起截止?本協議簽訂?之日所實際?發(fā)生醫(yī)療費?、住院伙食?補助費、住?宿費、營養(yǎng)?費、護理費?、交通費、?誤工費等各?項費共計1?7000元?(大寫：人?民幣壹萬柒?仟圓整)一?次性結清。?2、付款?期限：甲方?應在___?__年__?___月_?____日?之前通過現?金方式支付?上述款項。?3、甲乙?雙方簽署本?協議后，勞?動關系即行?終止。同時?乙方承諾不?再以任何形?式、任何理?由就與勞動?有關的事宜?向甲方要求?其他任何費?用或承擔任?何責任。乙?方領取甲方?支付的一次?性補助金后?，又以任何?理由向甲方?提出任何費?用和責任要?求的，乙方?應當退還甲?方為解決本?事宜所支付?的全部費用?，并承擔因?違約而給甲?方造成的全?部損失，同?時應向甲方?支付一次性?補助金20?%的違約金?。4、本?協議為雙方?平等、自愿?協商的結果?，是雙方真?實意思的表?示，并且公?平、合理。?本協議內容?甲乙雙方已?經全文閱讀?并理解無誤?，甲乙雙方?明白違反本?協議所涉及?的后果，甲?乙雙方對此?協議處理結?果完全滿意?。5、本?協議為一次?性終結處理?協議，雙方?當事人應以?此為斷，全?面切實履行?合同，不得?再以任何理?由糾纏。乙?方今后身體?或精神出現?任何問題均?與甲方無關?，