內(nèi)科臨床典型病例分析范文

內(nèi)科學(xué)典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、勞力性心絞痛病例三、心肌梗死病例四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病例五、主動(dòng)脈瓣狹窄病例六、急性心臟壓塞病例七、慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病例八、支氣管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺結(jié)核病例十一、結(jié)核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指腸潰瘍病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原發(fā)性肝癌病例十七、肝性腦病病例十八、急性胰腺炎病例十九、腸結(jié)核病例二十、結(jié)核性腹膜炎病例二十一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮癥酸中毒病例二十四、重型再生障礙性貧血病例二十五、自身免疫性溶血性貧血病例二十六、急性淋巴細(xì)胞白血病病例二十七、特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血病例二十八、腦出血病例二十九、新型隱球菌腦膜炎病例三十、慢性腎炎病例三十一、腎病綜合征病例三十二、慢性腎盂腎炎病例三十三、慢性腎衰竭病例三十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例三十五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：楊××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時(shí)?；颊?天前無(wú)明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無(wú)緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時(shí)后疼痛減輕；2小時(shí)前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無(wú)高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無(wú)嗜酒。2．病史分析：(1)在病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)該病的病因，常見(jiàn)的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢問(wèn)呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。(2)常見(jiàn)呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類(lèi)型：a、吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見(jiàn)于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點(diǎn)是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無(wú)呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點(diǎn)：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查1．結(jié)果：T36.5℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)黃染；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及3／6級(jí)收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動(dòng)對(duì)稱良好，周?chē)苷麝幮浴?．體檢分析：(1)查體特點(diǎn)：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減弱，同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。以上兩項(xiàng)同時(shí)存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過(guò)性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒(méi)有上述體征。(2)該患者特異性陽(yáng)性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查1．結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109／L、N0.78、L0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16U，乳酸脫氫酶(LDH)526U，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流入道可見(jiàn)收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門(mén)中央部分透亮度低而模糊，兩肺門(mén)部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。2．輔助檢查分析該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動(dòng)圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷1．診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全竇性心律心功能IV級(jí)（2）急性左心衰竭2．診斷依據(jù)：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過(guò)性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動(dòng)圖提示前乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診斷：(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時(shí)以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過(guò)清音、肺部聽(tīng)診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽(tīng)診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點(diǎn)尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可