急腹癥的鑒別診斷與處理-楊增燁

急腹癥的鑒別診斷與處理延安大學(xué)附屬醫(yī)院1一概述是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。急腹癥共同特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）；病因及其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。

要求:早期診斷、緊急處理2案例11、一個(gè)中年女性，因左下腹痛、腰痛伴嘔吐1周，加重8小時(shí)來診。既往有快速心律失常，具體不詳。無其他病史，否認(rèn)近期外傷史。查體：BP：145/90mmHg，肺部無陽性體征，心率140次∕分，左下腹壓痛陽性，無反跳痛，左腎區(qū)叩痛（±），雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC16×109/L，尿常規(guī)PRO（﹢﹢）BLD(﹢)大便常規(guī)及潛血（﹣），血淀粉酶（﹣），心電圖為房顫，肝膽胰脾、雙腎輸尿管膀胱以及子宮雙附件超聲未見明顯異常，立臥位腹平片正常。3診斷為？鑒別診斷？需進(jìn)一步檢查項(xiàng)目為？4案例2一個(gè)中年男性，因持續(xù)性臍周痛2天來診，有嘔吐，數(shù)次，無腹瀉。入院前檢查血常規(guī)WBC11×109∕L血淀粉酶（-），肝膽胰脾、雙腎未見異常，腹部平片未見異常。查體：心肺（-），腹平坦，軟，臍周壓痛（+），無反跳痛，墨菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（-）移動(dòng)性濁音（-）腸鳴音3～5次∕分。來我科前曾給予抗炎解痙輸液治療，疼痛未緩解，既往體健，無外傷史。5考慮診斷為？需進(jìn)一步做什么檢查？腹部CT未見明顯異常6急腹癥到目前為止尚無有效、達(dá)成共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個(gè)策略性建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見”。7二急腹癥常見的病理與病因炎癥潰瘍腹腔臟器

穿孔

的病變

阻塞和扭轉(zhuǎn)

血管病變

8

1、炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等。

2、臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。

3、外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結(jié)石阻塞等。

4、局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。9

胸部疾病腹外臟器及

變態(tài)反應(yīng)性疾病全身性疾病

中毒及代謝性

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

10

1、胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ⑾路畏窝?、胸膜炎。

2、變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。

3、中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。

4、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。11三、腹痛的機(jī)制

1、內(nèi)臟性疼痛

2、軀體性疼痛

3、牽涉痛

12

肌肉痙攣性收縮

腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張

包膜牽張

疼痛部位不明顯

內(nèi)臟性疼痛13

皮膚、橫紋肌

腸系膜根部

腹膜壁層

疼痛定位清楚

軀體性疼痛14牽涉痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激炎癥血行障礙

非病變部位的疼痛15急腹癥的診治過程重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。因此迅速、細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地作一些必要的輔助檢查；綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要三、診斷思路16原則：臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時(shí)，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨便應(yīng)用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。17（一）病史1對于腹痛的全面掌握（1）誘因:油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---腸梗阻18（2）年齡與性別：嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。兒童：蛔蟲或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見。男性：胃十二指腸穿孔多見。女性：異位妊娠破裂19（3）部位：疼痛與病變部位一致轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛20有些急性腹痛者就診時(shí)常能明確指出腹痛的部位。最先出現(xiàn)腹痛的部位，大多數(shù)是病變的所在。但臨床上發(fā)現(xiàn)腹痛部位與疾病的關(guān)系不明顯者不少，如急性闌尾炎開始時(shí)疼痛在中上腹部或臍周，后才轉(zhuǎn)到右下腹。固定性壓痛對確定病變部位更有重要意義。還應(yīng)注意有些急性腹痛，病變在腹外器官，如大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。

21腹部的標(biāo)志和分區(qū)（一）前腹壁主要標(biāo)志：上界胸骨劍突、兩側(cè)肋緣。下界恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和髂嵴。兩側(cè)為腋后線向下的延長線（自肋緣到髂嵴）。骨性重要標(biāo)志：劍突、肋弓、恥骨結(jié)節(jié)、髂前上嵴。（二）分區(qū)：九分法，七分法，四分法。2223242526（4）緩急：輕重：炎癥性病變突發(fā)惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、梗阻27（5）性質(zhì)：可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變。陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。28相對較有特征的腹痛＊消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。＊膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；

＊腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛29（6）程度：一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體差異，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)。（7）放射痛

※膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；

※膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；

※穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；

※輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。302消化道癥狀（1）厭食（2）惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著（3）排便情況：停止排氣排便---腸梗阻果醬樣便---腸套疊腥臭味血便---壞死性腸炎3伴隨的其他癥狀：發(fā)熱、黃疸、休克31（二）月經(jīng)史對女性病人詳細(xì)了解其月經(jīng)史有助與鑒別異位妊娠等婦科疾病所致的腹痛。（三）既往史胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。32（四）體格檢查1全身狀態(tài)：神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)*病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動(dòng)，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情和很重。*心率快伴低血壓，說明容量不足。*皮膚黏膜黃染提示膽道感染。*高熱提示有感染發(fā)生。33

2

腹部檢查

腹部對稱與否

壓痛部位

腹脹

腸型、胃型

與癥狀是否相符

移動(dòng)濁音

腹脹

腹膜刺激癥

體位包塊

呼吸

腸鳴音的有無

頻率

音調(diào)改變

血管雜音望

觸叩聽342腹部檢查：望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張觸：自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。

著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度、有無包塊。

壓痛最顯著部位通常即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。

肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識(shí)的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。但結(jié)核性腹膜炎觸診如柔面感。

老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。35叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。聽：有無腸鳴音，頻率，音調(diào)，振水音。腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過水聲—機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時(shí)腸鳴音也可減弱或消失。振水聲是急性胃潴留、胃擴(kuò)張的表現(xiàn)。363直腸指診和婦科檢查

對于診斷不明確的下腹痛病人，直腸指檢是很必要的，應(yīng)了解有無腫物，觸痛，血便，并注意有無盆腔膿腫或積液。

對疑有婦科問題的女性患者，應(yīng)進(jìn)一步婦科檢查。37墨菲氏征

病取仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，局部觸痛明顯。

4幾個(gè)對診斷有幫助的體征38

腰大肌征

病人仰臥、伸直雙腿，囑病人抬起一腿，如引起下腹部疼痛常提示急性闌尾炎、憩室炎或盆腔膿腫。

39

閉孔肌征

病人仰臥，固定雙腿、雙膝，檢查者旋轉(zhuǎn)其腿達(dá)180度，若引起下腹痛常提示有急性闌尾炎或盆腔膿腫。40

腹壁淤斑

側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”，該二癥見于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血。

41（五）急腹癥的相關(guān)輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5CT檢查：6內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血7血管造影：肝、膽、腸道出血8診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺421、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：診斷意義不大，對病情評估有用大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系尿HCG：異位妊娠生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病432、ECG

對中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。443、X線檢查胸片：可了解有無肺炎、胸膜炎等。腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽性結(jié)石。454、B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、快速、無創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。腹部彩超對腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。

B超對闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。465、CT檢查

CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對于實(shí)質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤情況。價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。476、內(nèi)窺鏡檢查對消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，同時(shí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。7、血管造影：肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高488、診斷性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查均有參考意義血性穿刺液見于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡化腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。

滲出性腹水見于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。

腹水淀粉酶升高見于胰腺炎，

腹水乳酸脫氫酶升高可見于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。49鑒別診斷程序急腹癥的處理必須通過鑒別診斷之后才能建立，因此鑒別診斷的過程在急腹癥的診治中顯得尤為重要。鑒別診斷時(shí)首先要對各種疾病有深刻的了解，同時(shí)要有一定的步驟和程序，才能考慮全面，避免漏診和誤診。50是否是腹腔外疾病是否是內(nèi)科急腹癥是否是婦產(chǎn)科急腹癥是否是外科急腹癥511、是否是腹腔以外的疾病引起大葉性肺炎或胸膜炎：均可刺激橫膈周圍而引起上腹痛。對于雖有上腹痛，但早期即伴有發(fā)熱、呼吸改變而腹部查體無陽性體征需注意鑒別，胸部體征和胸片可幫助鑒別。

52急性心肌炎或心肌梗塞：對中老年人尤其是有ACS危險(xiǎn)因素的，要著重排除心肌梗塞，常規(guī)作ECG。全身性疾病的急性腹痛表現(xiàn)：很少見，常見有尿毒癥、糖尿病酮癥、Addison病危象、血紫質(zhì)病、SLE、急性風(fēng)濕熱。有既往病史、危險(xiǎn)因素的患者要注意鑒別。53中毒：如重金屬鉛、鉈中毒。通常能提供明確病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。喝珩⌒愿雇础Ｐ枧懦渌膊『蟛拍茉\斷。542、是否是內(nèi)科急腹癥急性胃腸炎消化性潰瘍急性胰腺炎腹型紫癜腸道、膽道蛔蟲癥原發(fā)性腹膜炎其他功能性疾?。何改c痙攣、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、功能性腸病。553、是否是婦產(chǎn)科急腹癥卵巢濾泡或黃體破裂宮外孕急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)其他：如臨產(chǎn)宮縮564、是否是外科急腹癥外科感染或炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽道感染、腹腔膿腫等。腹腔內(nèi)出血：肝癌破裂、自發(fā)性脾破裂、腎破裂?？涨慌K器穿孔：胃腸穿孔?？涨慌K器梗阻：腸梗阻、膽道梗阻。結(jié)石：膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石臟器缺血：腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸絞榨、腸扭轉(zhuǎn)、腎梗死。腹腔血管病變：腹主動(dòng)脈瘤。57治療原則

始終堅(jiān)持先救命，再治病的原則。

1、病情危重情況評估急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性小；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。

582、一般處理和重癥監(jiān)護(hù)對于一般輕癥病人無需特殊處理，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測，密切注意生命體征，對有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。593、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—●應(yīng)盡早手術(shù)，48h后局限、全身情況好的病人可保守治療，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎、癥狀輕的單純性闌尾炎、腹膜炎可內(nèi)科保守治療，密切觀察，必要時(shí)隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。60穿孔或絞窄性—手術(shù)，重癥者邊糾正邊手術(shù)。梗阻—●不全性、粘連性腸梗阻可先內(nèi)科保守治療。

●完全性、機(jī)械性腸梗阻、膽道梗阻手術(shù)。61出血性—●臟器破裂宜盡快手術(shù)。消化道出血宜控制出血，擇期手術(shù)。出血原因不明，部位不清時(shí)宜非手術(shù)治療。出血量大，非手術(shù)治療不能控制時(shí)，手術(shù)探查。損傷性—●無腹膜炎、內(nèi)出血表現(xiàn)時(shí)，可以非手術(shù)治療并觀察。

●證實(shí)或懷疑有臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則盡早手術(shù)探查。624、診斷不明，根據(jù)情況決定治療無明顯腹膜炎，保守對癥、支持治療，合理使用抗生素。彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，在充分術(shù)前準(zhǔn)備后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜炎體征，應(yīng)先充分抗休克、復(fù)蘇治療，病人條件允許的情況下考慮手術(shù)。63抗生素的使用止痛藥的使用64在急腹癥診斷方面，重視六要七忌一不準(zhǔn)原則

六要：一般情況的周密觀察；兩種病史（過去史和現(xiàn)病史）的詳細(xì)詢問，善于收集信息；三大常規(guī)（血、尿、糞）便于鑒別。四大物理檢查（視、觸、叩、聽）切勿輕視和遺漏；五大特檢（X線、B超、心電圖、臨床檢查和診斷性腹腔穿刺）輔助應(yīng)用和善于評估；六種重要參考值應(yīng)重視，注意臨床檢查中肝、腎、心、肺、免疫功能與水電解質(zhì)的變化。65七忌：

1）不重視全面細(xì)致的常規(guī)檢查。最常見的例子是急腹癥時(shí)腹部檢查遺漏疝門區(qū)，從而漏診嵌頓性疝，特別是女性的股疝。

2）只重視腹部檢查而忽視全面檢查。

3）片面估價(jià)某些特殊癥狀。膈下游離氣體——穿孔；淀粉酶——胰腺炎等。

4）診斷程序上片面依賴X線、B超、CT等現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽略甚至放棄詢問病史、體檢的基本檢查方法。

5）只注意其嚴(yán)重病情而忽略其他并發(fā)腹痛的病變。

6）詢問病情過于簡單不夠完整，不懂得完整的病史是正確診斷的一半。

7）對老年病人，缺乏足夠的警惕，不知其特殊性，硬性追求外科急腹癥三大典型臨床表現(xiàn)（劇烈的自覺腹痛、明顯的固定壓痛和腹肌緊張），以至延誤診斷，造成嚴(yán)重后果。一不準(zhǔn)：在急腹癥未確診之前不準(zhǔn)使用止痛劑。66四常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)1胃十二指腸潰瘍急性穿孔2急性膽囊炎3急性膽管炎4急性胰腺炎5急性闌尾炎6急性腸梗阻7急性腹部閉和性損傷8婦科疾病所致的急腹癥67常見急腹癥的鑒別診斷

68腹腔臟器的急性炎癥691）急性梗阻性化膿性膽管炎

①以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛、黃疸（Charcot三聯(lián)征）、血象白細(xì)胞增多等為臨床主征，常伴有休克、神經(jīng)精神癥狀。

②疼痛可較劇烈，多為陣發(fā)性絞痛。

③可呈馳張熱型。

④伴有不同程度的阻塞性黃疸，可引起感染性休克。

⑤應(yīng)與阿米巴肝病、細(xì)菌性肝膿腫等相區(qū)別。

702）急性膽囊炎

臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、脹氣與右上腹痛，白細(xì)胞總數(shù)增多與核左移。右上腹膽囊區(qū)疼痛較劇而持久，可放射至右肩，墨菲氏征陽性，1/3病者可觸及腫大的膽囊，40%-50%可出現(xiàn)黃疸，如伴有結(jié)石則疼痛程度更為嚴(yán)重。急性膽囊炎與高位急性闌尾炎區(qū)別在于后者膽囊不大、墨菲氏征陰性。十二指腸球部潰瘍將發(fā)生穿孔而引起潰瘍周圍炎時(shí)，可類似急性膽囊炎并發(fā)局限性腹膜炎，前者往往有典型節(jié)律性胃痛史，可能有上消化道出血史，X線鋇餐檢查有助鑒別。

713)急性胰腺炎

出血壞死胰腺炎與胃腸穿孔是可使病者發(fā)病時(shí)突然發(fā)生休克的急腹癥。腹部檢查可發(fā)現(xiàn)中上腹或左上腹壓痛、反跳痛與肌緊張，由于胰腺位于胃臟之后，炎癥處于深部，通常只引起輕度肌緊張，不致達(dá)到板硬的程度；潰瘍病急性穿孔，早期腹壁緊張即達(dá)到板硬的程度。但少數(shù)胰腺炎病例可出現(xiàn)腹辟板硬，有明顯的壓痛與反跳痛及移位性濁音，難與胃潰瘍急性穿孔鑒別。通常可據(jù)后者常有肝濁音界縮小或消失，膈下氣影等鑒別。低血鈣及皮膚淤斑有助于壞死性胰腺炎的診斷。724）急性闌尾炎

急性闌尾炎是誤診較多的急腹癥。其癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛→惡心嘔吐→腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛→體溫升高→白細(xì)胞增高與核左移。急性闌尾炎的診斷主要根據(jù)上述按次序出現(xiàn)的癥狀，以及闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）有明顯壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張，擠壓左下腹或引起右下腹疼痛等體征。年老體弱及妊娠期急性闌尾炎的癥狀與體征常不典型。

女性急性闌尾炎者還須與急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別。

急性闌尾炎尚須與低位急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性局限性腸炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等相鑒別。735）急性壞死性出血性腸炎

其特點(diǎn)之一是突然發(fā)生的急性腹痛，部位多在左上或左中腹或臍周，排泄洗肉水樣大便。須與急性胃腸炎、胰腺炎、局限性腸炎等鑒別。

746）急性盆腔炎

其主要臨臨床癥狀是發(fā)熱，下腹痛及白帶增多，常與闌尾炎混淆。病史對鑒別有重要意義。

75胃腸急性穿孔76胃、十二指腸急性穿孔

絕大多數(shù)患者突然發(fā)生，通常以持續(xù)性劇痛為多，可非常劇烈，甚至發(fā)生休克。疼痛先始于腹部，但迅速隨著胃或十二指腸內(nèi)容物由穿孔處溢流入腹腔，變?yōu)槿箘⊥瓷踔烈杂蚁赂共孔顬閯×?，而上腹疼痛反而減輕，可誤為急性闌尾炎。體檢可發(fā)現(xiàn)腹部呼吸活動(dòng)受限，腹肌板狀強(qiáng)直，有明顯壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，嚴(yán)重者可有移動(dòng)性濁音，X光檢查對診斷有重要意義。

不典型患者，為后壁穿透性潰瘍穿也（向胰腺大網(wǎng)膜）、球后潰瘍穿孔，老年人腹部體征呈不典型改變，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等均可不典型。772)急性腸穿孔

可發(fā)生于腸壞死或外傷，內(nèi)科臨床上可見于腸傷寒、慢性結(jié)腸炎、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)腸阿米巴病等。多突然發(fā)生腹痛，一般呈持續(xù)性劇痛，深呼吸與咳嗽時(shí)加劇?？沙霈F(xiàn)胃十二指腸急性穿孔同樣的體征及X光線征，根據(jù)病史可有鑒別。

78腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)79胃粘膜脫垂癥

可引起急性上腹痛，伴有惡心嘔吐，但一般無腹膜刺激征，腹部無周期性及節(jié)律性，多呈不規(guī)則的間歇及突然發(fā)作。有下列情況之一者應(yīng)考慮本病可能性：①無周期性及節(jié)律性的胃痛,每次發(fā)作時(shí)均伴有惡心嘔吐;②既往無潰瘍病史,突然出現(xiàn)急性上消化道出血,并在出血前數(shù)天屢次有嚴(yán)重的惡心嘔吐;③突然出現(xiàn)幽門梗阻癥狀而過去無胃病史,經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀迅速消失，確診有賴于X線鋇餐檢查，典型X線征為球部呈“蕈狀”或“降傘狀”變形，球基底部呈殘缺陰影，幽門管加寬，并可見粘膜向球部突出。802)急性腸梗阻

是臨床上常見的急腹癥，從病因區(qū)分為機(jī)械性、神經(jīng)失調(diào)性（痙攣性或麻痹性）、血管性3種。從局部病理改變可分為單純性和絞窄性兩種，臨床上以急性機(jī)械性腸梗阻最為常見。

急性機(jī)械性腸梗阻的主要原因?yàn)橥怵?、粘連、套迭、先天畸形、腫瘤、結(jié)核等。主要臨床表現(xiàn)是腹部絞痛、嘔吐、腹脹及排氣停止，腹部有以下特點(diǎn)：①急性發(fā)作,呈陣發(fā)性、波浪式絞痛，多位于臍周或下腹部；②絞痛時(shí)伴有腸蠕動(dòng)增加?？梢娔c輪廓或腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可呈高調(diào)的金屬音。應(yīng)與急性胃腸炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)鑒別，此外，應(yīng)與痙攣性腸梗阻區(qū)別。

813)膽石絞痛

主要臨床表現(xiàn)是上腹部或右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛常向右肩部放射，伴阻塞性黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。X光、B超檢查有確診意義。

824)腎與輸尿管結(jié)石絞痛

絞痛是其最主要的癥狀，一般發(fā)生于腎與輸尿管結(jié)石的同側(cè)腰部，沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射。發(fā)作時(shí)伴惡心、嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安，甚至出現(xiàn)休克，血尿是此病的第二個(gè)主要癥狀。X線檢查為確診的主要方法。

835)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

發(fā)生于體積較小，活動(dòng)而蒂較長的腫囊。臨床上如常自覺下腹部有腫塊的女性病者，突然發(fā)生下腹劇烈持續(xù)，不敢活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意本病的可能。腹部檢查患側(cè)下腹部有壓痛，可觸及痛性腫塊，陰道檢查觸及一圓形、光滑、活動(dòng)而有明顯觸痛的腫塊，有時(shí)甚至可觸及有觸痛的扭轉(zhuǎn)蒂部，對卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有確診意義。

84腹腔臟器破裂出血

85肝脾破裂

可分為外傷所致，肝癌破裂可分為自發(fā)性，主要表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血和休克。腹穿抽出血液有診斷價(jià)值。

862)異位妊娠破裂

是較常見的嚴(yán)重急腹癥之一，易漏診或誤診。

發(fā)病年齡多在26-35歲，80%在妊娠2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但也有不到1個(gè)月的。

本病有3個(gè)主要癥狀：急性腹痛、陰道流血及停經(jīng)。約80％有不規(guī)則流血，有些病者恰發(fā)生于正常月經(jīng)周期內(nèi)，最易誤診為是月經(jīng)來潮。

常伴有脈數(shù)、出冷汗、暈厥等急性內(nèi)出血癥狀，腹部檢查下腹部有明顯壓痛，出血量多時(shí)有移動(dòng)性濁音，陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸有舉痛，后穹窿飽滿膨出，觸痛顯著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺發(fā)現(xiàn)不凝固的血液即可確診，

應(yīng)注意與急性盆腔炎及卵巢破裂鑒別。87腹腔臟器血管病變

臨床上此類病變較少見。如腸系膜動(dòng)脈急性阻塞、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓形成，急性門靜脈血栓形成，脾、腎梗塞、腹主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤等。

88腹腔臟器其他疾病89急性胃擴(kuò)張

通常發(fā)生于暴食之后，臨床特點(diǎn)為：病者在暴食后1-2小時(shí)左右，突然發(fā)生上腹部與臍周持續(xù)性脹痛或隱痛，可陣發(fā)性加劇，伴飽脹感、嘔吐、呃逆。X線可見擴(kuò)大的胃泡和胃內(nèi)大量食物殘?jiān)跋瘢瑢υ\斷有幫助。

902)痛經(jīng)

多數(shù)在經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來潮的第一天開始，也有在經(jīng)后期或經(jīng)期后出現(xiàn)。痛經(jīng)部位多在下腹部，有時(shí)放射到腰骶部、上腹部、外陰、肛門及其他部位，極少數(shù)病者可有面色蒼白、出冷汗甚至?xí)炟省?/p>

91腹腔外臟器疾病92急性心肌梗塞

少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。

932)慢性鉛中毒

鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。發(fā)作常在便秘?cái)?shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時(shí)發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時(shí)癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點(diǎn)。有長期與鉛接觸史，每百萬個(gè)紅細(xì)胞中有點(diǎn)彩紅細(xì)