第4節(jié)多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征演講人：談?dòng)履暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)2多囊卵巢綜合征概念1臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制2診斷及鑒別診斷3治療及預(yù)后43多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征。中醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)散見于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、癥瘕、不孕癥等病中。概念4臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)紊亂稀發(fā)或閉經(jīng)2.不孕3.高雄激素癥狀痤瘡性毛過多4.肥胖5.黑棘皮6.遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、糖尿病、高血壓、心血管疾病等。病因病機(jī)腎-天癸-沖任-胞宮軸之功能失調(diào)，與腎、肝、脾三臟功能失常密切相關(guān)，以腎為主。腎虛天癸遲至脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任氣機(jī)不暢，肝失疏泄肝郁犯脾，內(nèi)生濕熱虛、痰、瘀、熱互結(jié)虛實(shí)錯(cuò)雜沖任不能相資胞宮藏瀉失職以致月經(jīng)停閉腎虛先天不足，稟賦素弱，或年少多病，陰陽失衡，腎氣不充，天癸遲至，沖任不盛，血海不盈，而致月經(jīng)后期，甚至經(jīng)閉不行而難以受孕。痰濕阻滯素體脾虛，運(yùn)化失職，水濕停滯，釀成痰飲；或素體肥胖，脂膜壅塞，阻滯沖任，胞脈不通，濕痰流飲困阻血海，經(jīng)血不行，甚至不孕。氣滯血瘀情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血行受阻或經(jīng)行、產(chǎn)后調(diào)攝不慎，房室所傷，邪氣與余血相結(jié)，瘀阻沖任，致沖任、胞脈阻滯，胞宮藏瀉失職，月經(jīng)不行，不孕。肝經(jīng)濕熱情志抑郁，肝郁犯脾，脾虛失于運(yùn)化，濕由內(nèi)生；肝郁化熱，濕熱互結(jié)，下注沖任，氣機(jī)受阻，月經(jīng)不行、不孕。診斷標(biāo)準(zhǔn)2003年歐洲人類生殖協(xié)會和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會在鹿特丹會議: ①長期稀發(fā)排卵和/或無排卵；②高雄激素的臨床特征和/或生化指標(biāo)；③卵巢呈多囊樣改變。超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9cm的卵泡≥12個(gè)和（或）卵巢直徑≥10mm。 具備其中的兩項(xiàng)，在排除了其他病因（腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、Cushing綜合征等）引起的高雄激素血癥后則可確診。

2006年國際AEC在此基礎(chǔ)上還需要排除其他引起排卵障礙的疾??；如高泌乳素血癥，促性腺激素低下以及甲狀腺功能異常。11診斷要點(diǎn)1病史2癥狀3檢查病史初潮后月經(jīng)稀發(fā)或稀少，甚或閉經(jīng)，或月經(jīng)頻發(fā)，淋漓不凈，不孕等，月經(jīng)初潮前后即有多毛現(xiàn)象，或初潮前即有體重超重的趨勢。癥狀月經(jīng)失調(diào)

主要表現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)，部分患者閉經(jīng)與崩漏相間出現(xiàn)。不孕

主要由月經(jīng)失調(diào)和無排卵所致，且多伴有黃體功能不足。且流產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥、不良的妊娠結(jié)局明顯增高。多毛以性毛為主，如陰毛呈男性化分布（陰毛濃密，延及肛周腹股溝及腹中線），乳暈周圍、臍下腹中線、口角上唇等部位有毛發(fā)。部分患者伴油脂性脫發(fā)。痤瘡以顏面部較著。肥胖多常見腹部肥胖（腰/臀≥0.80），體重指數(shù)≥25。黑棘皮癥常在陰唇、項(xiàng)背部、腋下、乳房下和腹股溝等處出現(xiàn)皮膚灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，輕撫軟如天鵝絨。14檢查2婦科檢查3

輔助檢查1全身檢查多囊卵巢綜合征患者常有多毛、痤瘡及黑棘皮等癥性毛濃密、雙側(cè)或單側(cè)卵巢增大，呈圓形或橢圓形，質(zhì)堅(jiān)韌。也有少數(shù)卵巢并不增大者。15腹腔鏡BBT測定B超激素測定診刮輔助檢查表現(xiàn)為單相，月經(jīng)周期后半期體溫?zé)o升高。BBT測定雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓清晰，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，一側(cè)或兩側(cè)卵巢各可見10個(gè)以上直徑2～9mm的無回聲區(qū)（卵泡）圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項(xiàng)鏈征”。有時(shí)卵泡散在分布于卵巢內(nèi)。連續(xù)監(jiān)測未見優(yōu)勢卵泡發(fā)育和排卵跡象。B超血清激素測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）血清T、雙氫睪酮、雄烯二酮濃度增高，T水平通常不超過正常范圍上限2倍（若T水平高于正常值上界2倍，需排除卵巢和腎上腺腫瘤），脫氧表雄酮（DHEA）和硫酸脫氧表雄酮（DHEAS）濃度正?；蜉p度升高。性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）低于正常值提示患者血清中游離T增加。血清FSH值正?；蚱停鳯H值升高，LH/FSH>2～3。血清雌酮（E1）升高，E2正?；蛏愿?，二者恒定于卵泡期水平，無周期性變化，El／E2>1，高于正常周期。部分患者血清PRL水平偏高。TSH升高或降低，提示甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。其他檢查肥胖患者，應(yīng)測定空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、空腹胰島素水平（正常<20μg／ml）及葡萄糖負(fù)荷后血清胰島素最高濃度（正常<150μg／ml）。肥胖型患者可有甘油三酯增高。激素測定于月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)行診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜呈增生期或增生過長，無分泌期變化。年齡>35歲的患者應(yīng)常規(guī)行診斷性刮宮，以早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌。診斷性刮宮通過腹腔鏡直接可見卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，但無排卵征象（排卵孔、血體或黃體）。腹腔鏡下取卵巢組織送病理檢查，診斷即可確定。在診斷的同時(shí)可進(jìn)行腹腔鏡治療。

腹腔鏡21Diagram腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤

鑒別診斷卵泡膜細(xì)胞增殖癥卵巢雄激素腫瘤當(dāng)血清DHEAS超過正常范圍上限2倍或>18.2μmol/L時(shí)，應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤鑒別。腎上腺皮質(zhì)增生患者血17－羥孕酮明顯增高，對ACTH興奮試驗(yàn)反應(yīng)亢進(jìn)，作過夜地塞米松抑制試驗(yàn)時(shí)抑制率≤0.70；腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則對這兩項(xiàng)試驗(yàn)反應(yīng)均不明顯。腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤

卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡腫瘤等均可產(chǎn)生大量雄激素，但多為單側(cè)性、實(shí)性，進(jìn)行性增大明顯，可通過B超、CT或MRI協(xié)助鑒別。卵巢雄激素腫瘤

肥胖及男性化比PCOS更明顯，血清T可高達(dá)5.2～6.9nmol/L，而DHEAS正常，LH/FSH比值可正常。腹腔鏡下可見卵巢皮質(zhì)黃素化的卵泡膜細(xì)胞群，皮質(zhì)下無類似PCOS的多個(gè)小卵泡。卵泡膜細(xì)胞增殖癥25中醫(yī)治療辨證論治調(diào)周法針灸治療治療西醫(yī)治療一般治療藥物治療手術(shù)治療腎虛月經(jīng)初潮遲至、后期、量少，色淡質(zhì)稀，漸至停閉。偶有崩漏不止，或經(jīng)期延長；面色無華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力怕冷，大便溏??；帶下量少，陰中干澀，婚后日久不孕。舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。方藥：右歸丸（《景岳全書》）。熟地山藥山茱萸枸杞子菟絲子鹿角膠當(dāng)歸杜仲肉桂制附子辨證論治脾虛痰濕月經(jīng)后期、量少，甚則停閉。形體豐滿肥胖，多毛；頭暈胸悶，喉間多痰，四肢倦怠，疲乏無力；帶下量多，婚久不孕；舌體胖大，色淡，苔厚膩，脈沉滑。氣滯血瘀

月經(jīng)后期量少，經(jīng)行有塊，甚則經(jīng)閉不孕。精神抑郁，心煩易怒，小腹脹滿拒按，或胸脅滿痛，乳房脹痛；舌體黯紅有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉弦澀。治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。 桃仁紅花當(dāng)歸赤芍川芎丹皮五靈脂烏藥延胡索枳殼制香附甘草肝經(jīng)郁火證月經(jīng)稀發(fā)、量少，甚則經(jīng)閉不行，或月經(jīng)紊亂，崩漏淋漓。形盛體壯，毛發(fā)濃密，面部痤瘡；經(jīng)前胸脅乳房脹痛，肢體腫脹；大便秘結(jié)，小便黃，帶下量多，陰癢；舌紅苔黃厚，脈沉弦或弦數(shù)。治法：疏肝理氣，瀉火調(diào)經(jīng)。方藥：丹梔逍遙散（《女科撮要》）。丹皮山梔柴胡當(dāng)歸白芍茯苓白術(shù)炙甘草煨姜薄荷少許調(diào)整月經(jīng)周期法（1）經(jīng)期

活血調(diào)經(jīng),除舊生新，五味調(diào)經(jīng)湯加減，藥用丹參、赤芍、五靈脂、艾葉、益母草。（2）經(jīng)后期

滋陰養(yǎng)血補(bǔ)腎，歸芍地黃湯加減，藥用當(dāng)歸、白芍、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、澤瀉、川斷、桑寄生、懷牛膝等。（3）經(jīng)間期補(bǔ)腎調(diào)氣血，促排卵，補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花等。（4）經(jīng)前期

溫補(bǔ)腎陽，毓麟珠加減，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、山藥、熟地、茯苓、白術(shù)、川斷、菟絲子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。31針灸針刺艾灸穴位注射耳穴卵泡期取關(guān)元、中極、子宮、三陰交等取關(guān)元、中極、足三里、三陰交等取氣海、關(guān)元、腎俞、三陰交、太溪等穴，用維生素B1或當(dāng)歸注射液腎、腎上腺、內(nèi)分泌、卵巢等，用耳穴針、埋豆加強(qiáng)鍛煉，控制體重，體重下降10kg可減少胰島素水平40％，減少睪酮水平3.5％，并有可能恢復(fù)排卵；調(diào)整飲食，避免服用高雄激素制劑或食品，飲食清淡，戒除煙酒；起居有節(jié)；調(diào)暢情志。一般治療33Diagram藥物治療改善胰島素抵抗短效避孕藥螺內(nèi)酯地塞米松CC/LEGnGnRH-a抗雄激素治療促排卵治療注*由于PCOS患者誘發(fā)排卵時(shí)較易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征（OHSS），必須加強(qiáng)預(yù)防措施：①HMG-HCG一般不作為PCOS患者促排卵的首選方案。②多個(gè)卵泡達(dá)到成熟期或卵巢直徑>6cm時(shí)，不應(yīng)加用HCG。手術(shù)治療1）腹腔鏡下穿刺打孔術(shù)采用電凝或激光，每側(cè)卵巢打孔4～10個(gè)，能明顯降低卵巢雄激素和抑制素生成，增強(qiáng)卵巢對促排卵藥物的敏感性，且較少引起盆腹腔粘連，可獲得50%～90％排卵率和40%～70％妊娠率。2）卵巢楔形切除術(shù)將雙側(cè)卵巢楔形切除1／3，解除高雄激素對卵泡發(fā)育的抑制，促進(jìn)排卵，但常發(fā)生術(shù)后粘連，現(xiàn)已基本不用。

3）體外受精－胚胎移植對于前面的治療無效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、輸卵管問題等，因根據(jù)適應(yīng)癥選擇合適的體外受精治療?，F(xiàn)代藥理研究補(bǔ)腎活血類中藥能夠降低胰島素、雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)