高血壓-隱形殺手

高血壓——隱形殺手！

平順中醫(yī)院段紅偉List血壓及其形成高血壓定義、分類(lèi)與流行病學(xué)原發(fā)性高血壓特殊類(lèi)型的高血壓高血壓急癥和亞急癥H-型高血壓繼發(fā)性高血壓一、血壓及其形成血壓及其形成血壓的定義

血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）KPa表示，習(xí)慣用mmHg，1mmHg=0.133KPa血壓的形成——三大條件血容量：心血管系統(tǒng)中，足夠的血液充盈是血壓形成的前提條件心臟功能：心臟收縮、供能射血，是血壓形成的必要條件血管阻力：不致使大動(dòng)脈內(nèi)的血液迅速、全部流向外周，不能使動(dòng)脈血液升高至正常水平血壓及其形成血壓的數(shù)值表示收縮壓：心臟收縮中期動(dòng)脈血壓達(dá)到的最高值。成人安靜狀態(tài)：90-120mmHg(12-16.0KPa)舒張壓：心臟舒張末期動(dòng)脈血壓降到的最低值。成人安靜狀態(tài)：60-80mmHg(8-10.6KPa)脈壓：收縮壓和舒張壓的差值稱(chēng)為脈搏壓。成人安靜狀態(tài)：30-40mmHg(4-5.3KPa)平均動(dòng)脈壓：一個(gè)心動(dòng)周期（舒縮）中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值。低于收縮壓與舒張壓的中間值（舒張期時(shí)間長(zhǎng)），約等于舒張壓+1/3脈壓血壓及其形成血壓測(cè)量測(cè)量方法：聽(tīng)診法、觸診法（脈搏）注意事項(xiàng)：①環(huán)境安靜，消除疲勞緊張、放松②所測(cè)動(dòng)脈與右心房同一高度，血壓計(jì)袖帶距肘窩上2-3cm，松緊適中③打氣至動(dòng)脈音消失，再繼續(xù)打氣使血壓再升20-30mmHg,注意聽(tīng)診間歇④初次最好對(duì)比四肢血壓；一般兩上肢相差

5-10mmHg；平臥時(shí)，下肢血壓較上肢高20-40mmHg⑤血壓維持動(dòng)態(tài)平衡；年齡、性別、民族、地區(qū)間存在差異二、高血壓定義、分類(lèi)與流行病學(xué)高血壓定義、分類(lèi)、流行病學(xué)定義：

18歲以上成年人，在未服抗高血壓藥物情況下體循環(huán)收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥

90mmHg（診室），為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合癥。主要靶器官——心、腦、腎分類(lèi)：原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓血壓水平分類(lèi)和定義（mmHg）分類(lèi)收縮壓舒張壓正常血壓正常高值血壓高血壓1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓＜120＜80120-13980-89≥140≥90140-15990-99160-179100-109≥180≥110≥140＜90和和和（或）和（或）和（或）和（或）和（或）注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適合于任何年齡的成年男女家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法高血壓標(biāo)準(zhǔn)家庭自測(cè)≥130/80mmHg24小時(shí)動(dòng)態(tài)全天白晝夜間＞130/80mmHg＞135/85mmHg＞125/75mmHg標(biāo)準(zhǔn)是不斷修正的過(guò)程診所偶測(cè)血壓最少2次，甚至取3次讀數(shù)的平均值自測(cè)血壓是偶側(cè)血壓的補(bǔ)充，評(píng)價(jià)血壓水平、指導(dǎo)降壓治療動(dòng)態(tài)血壓準(zhǔn)確反映血壓變異性和晝夜變化節(jié)律性，指導(dǎo)治療、預(yù)后高血壓流行病學(xué)高血壓的研究已逾100年，至今并未完全明白患病率和發(fā)病率，不同國(guó)家、地區(qū)、種族有差別，工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，美國(guó)黑人2倍于白人在我國(guó)，北方高于南方（華北、東北為高發(fā)區(qū)），沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村；高原少數(shù)民族患病率較高；青春期男性略高于女性，中年后反之；患病率發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高，老年人較為常見(jiàn)，尤以單純收縮期高血壓為多（1974年修訂的，40歲以上逢十加十——淘汰）高血壓流行病學(xué)我國(guó)，1959、1979、1991，3次大規(guī)模成人高血壓普查，患病率分別為5.11%、7.73%和11.88%（或13.58%）總體呈上升趨勢(shì)（加快）2002年，15歲以上為17.65%；18歲以上成人高血壓患病率18.8%，男性患病率（20.2%）高于女性（18.0%）；2006年高血壓患者估達(dá)2億人中國(guó)特色：三高:高患病率、高致殘率高死亡率三低:低知曉率、低治療率、低控制率，城市好于農(nóng)村;三誤區(qū)：不愿意吃藥、不難受不吃藥、不按醫(yī)囑吃藥三、原發(fā)性高血壓（一）病因多因素、多環(huán)節(jié)、多階段，個(gè)體差異較大；有關(guān)因素包括遺傳因素：60%有家族史；父母均為高血壓，子女概率高達(dá)46%；發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥及肥胖有遺傳性環(huán)境因素：飲食——鈉鹽攝入過(guò)多，鉀鹽攝入少；高蛋白、高脂肪、酗酒（與收縮壓水平線性相關(guān)）；精神應(yīng)激——腦力勞動(dòng)、緊張環(huán)境、噪聲；吸煙——去甲腎上腺素釋放↑、氧化應(yīng)激損害NO介導(dǎo)的血管舒張其它：肥胖:腹型肥胖；藥物:避孕藥、麻黃素、皮質(zhì)激素、甘草；睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(SAHS):半數(shù)有高血壓，血壓高度與其病程、嚴(yán)重程度有關(guān)（二）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：各種原因致大腦皮質(zhì)下中樞功能改變，多種遞質(zhì)濃度與活性異常，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高——小動(dòng)脈阻力增加腎臟機(jī)制：交感神經(jīng)興奮，腎血管阻力增加；腎內(nèi)外排鈉激素分泌減少或異常；潴鈉激素增多——腎性水鈉潴留，容量增多血管機(jī)制：血管內(nèi)皮功能異常、損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激，加各種危險(xiǎn)因素（年齡增長(zhǎng)、吸煙、高血脂等），影響動(dòng)脈功能結(jié)構(gòu)胰島素抵抗（IR）：繼發(fā)高胰島素血癥、水鈉重吸收增強(qiáng)，交感系統(tǒng)活性亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制激素機(jī)制：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）（三）病理生理和病理從血流動(dòng)力學(xué)角度，平均動(dòng)脈壓（MBP）＝心輸出量×總外周阻力。不同年齡，不同血流動(dòng)力學(xué)特征改變：年輕人：交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活，心輸出量增加，主動(dòng)脈硬化，男性多見(jiàn)中年人：周?chē)茏枇υ黾?，心輸出量不增加，舒張壓增高為主，多伴體重增加的中年男性老年人：收縮壓隨年齡增大而增高，55歲后舒張壓逐漸降低；脈壓增大提示中心動(dòng)脈硬化和周?chē)鷦?dòng)脈回波速度增快——單純收縮期高血壓常見(jiàn)于老年和婦女，也是舒張期心衰的主要危險(xiǎn)因素之一病理生理和病理高血壓病主要靶器官心腦腎（大心、小腎、腦卒中、花花眼）大心：壓力負(fù)荷、兒茶酚胺及ATⅡ刺激心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化，左心室肥厚、擴(kuò)張、冠脈血流儲(chǔ)備下降、硬化小腎：腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎動(dòng)脈硬化，腎血流及腎單位不斷減少腦卒中：腦血管缺血變性，形成動(dòng)脈瘤-出血；動(dòng)脈硬化斑塊破裂-栓塞花花眼：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化靴形心（四）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)癥狀：不典型，延誤診斷。常見(jiàn)有頭暈頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞心悸等；有的癥狀較重，如視力模糊、腳踩棉花、鼻出血、牙齦出血；典型高血壓頭痛降壓后即可消失；突發(fā)的頭暈眩暈，注意腦血管病、直立性低血壓降壓過(guò)度；出現(xiàn)胸悶氣短、心絞痛、夜尿增多——器官受累體征：注意周?chē)懿珓?dòng)、血管雜音、心臟雜音（主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音）；注意發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓——下肢血壓明顯低于上肢，主動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥并發(fā)癥腦血管病：腔隙性腦梗死、

腦出血、腦血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作等心力衰竭、冠心病慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層（五）輔助檢查基本檢查：血液生化（脂糖）、心電圖、尿常規(guī)（蛋白、糖、沉渣），血常規(guī)，推薦檢查：胸透（片）、心臟超聲頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖、尿蛋白定量同型半胱氨酸、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓指數(shù)（0.9＜ABI＜1.3）、動(dòng)脈波傳導(dǎo)速度（PWV＜1400cm/s,高于此值動(dòng)脈硬度增高）選擇檢查：懷疑繼發(fā)性高血壓時(shí)，

動(dòng)脈造影、血尿醛固酮、血漿腎上腺素活性、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、腎上腺CT等動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（六）診斷與鑒別診斷注意事項(xiàng)環(huán)境安靜、消除疲勞；一般取坐位肱動(dòng)脈血壓值；血壓計(jì)需核準(zhǔn)非同日測(cè)量3次血壓，收縮壓和（或）舒張壓均達(dá)標(biāo)準(zhǔn)值，可診斷；要明確原發(fā)與繼發(fā)既往高血壓病史正在服藥治療的，血壓雖正常也要診斷高血壓警惕“白大衣高血壓”，參照家庭自測(cè)右上臂血壓＞左，左右相差≯20mmHg,阻塞？直立性低血壓，測(cè)站、臥位血壓正常血壓受多因素影響有波動(dòng)，尤其高血壓初期，升高呈暫時(shí)性；兩個(gè)“勺形”升高高血壓危險(xiǎn)分級(jí)危險(xiǎn)因素和病史血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)1、無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危2、1-2個(gè)危險(xiǎn)因素3、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官受損，或糖尿病中危中危很高危高危高危高危很高危4、合并臨床狀況很高危很高危很高危危險(xiǎn)因素心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病并存的臨床情況·男性＞55歲·女性＞65歲·吸煙·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI或X線·動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊超聲表現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L·腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭·早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬，發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2·缺乏體力活動(dòng)·高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L女性107～124μmol/L·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g女性≥31mg/g·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)男性＞133μmol/L女性＞124μmol/L蛋白尿（＞300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病臨床并存情況WC:腰圍LVMA:左室質(zhì)量指數(shù)IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度危險(xiǎn)因素（七）治療目的與原則收縮壓降低10-20mmHg，舒張壓降低5mmHg以上，3-5年內(nèi)，腦卒中冠心病、心腦血管病死率，分別下降0.38、0.16、0.20，心力衰竭減少0.50，高危患者獲益更明顯——減少發(fā)生率、死亡率——目的原則：治療性生活方式干預(yù)：①減輕體重：盡量BMI＜24kg/m2，改善胰島素抵抗、心功能、血脂異常；②減少攝鈉：＜6g;③補(bǔ)充鉀鹽；④少攝脂肪；⑤增加運(yùn)動(dòng)：逐漸加強(qiáng)，減輕體重，改善胰島素抵抗及心血管調(diào)節(jié)能力；運(yùn)動(dòng)心率≯最大心率（180-170/分）60-85%；⑥戒煙限酒；⑦心態(tài)平衡；⑧必要時(shí)補(bǔ)充葉酸（七）治療原則降壓藥治療對(duì)象：①高血壓2級(jí)或以上；②合并糖尿病，或心腦腎有損害，或有并發(fā)癥；③血壓持續(xù)升高，改變生活方式不能控制④高危、很高危須藥物強(qiáng)化治療血壓控制目標(biāo)值：①一般應(yīng)＜140/90mmHg;②伴有糖尿病、慢性腎臟病、病情穩(wěn)定的冠心病、心力衰竭等，＜130/80mmHg；③控制血壓，并非越快越好，多數(shù)需根據(jù)病情在數(shù)周、甚至數(shù)月控達(dá)目標(biāo)；④年輕、病程較短的可快些；老年人、病程長(zhǎng)、已有靶器官損害或并發(fā)癥者，降壓速度應(yīng)緩些多重危險(xiǎn)因素要協(xié)同控制：高血壓往往存在相互關(guān)聯(lián)的多重危險(xiǎn)因素，必須協(xié)同控制，比如血脂異常、糖代謝異常、尿酸代謝異常等（七）治療藥物治療基本原則小劑量：初始治療小劑量為宜，以后根據(jù)監(jiān)測(cè)逐步調(diào)整優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：以有效控制夜間和晨峰血壓；使用中短期的藥物，則需2-3次/天；硝苯地平為短效藥，多用于臨時(shí)降壓聯(lián)合用藥：降壓效果不滿(mǎn)意、可選擇兩種及以上作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合；血壓≥160mmHg，或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg，或高危及以上患者，初始可用小劑量?jī)伤幝?lián)合，或用復(fù)方制劑個(gè)體化：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、藥物有效性和耐受性、經(jīng)濟(jì)條件、患者意愿，擇藥聯(lián)合；患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，不可聽(tīng)信廣告、病友、庸醫(yī)之言（七）治療降壓藥種類(lèi)：利尿劑、β受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB）——五種常用藥物名單、劑量及用法藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)單次劑量用法（/D）利尿劑氫氯噻嗪12.5mg1-2次氨苯蝶啶50mg1-2次阿米洛利5-10mg1次呋塞米20-40mg1-2次吲達(dá)帕胺1.25-2.5mg1次常用降壓藥名稱(chēng)、劑量、用法藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)單次劑量用法（/D）β受體拮抗劑普萘洛爾10-20mg2-3次美托洛爾25-50mg2次阿替洛爾50-100mg1次倍他洛爾10-20mg1次比索洛爾5-10mg1次卡維地洛12.5-25mg1-2次拉貝洛爾100mg2-3次常用降壓藥名稱(chēng)、劑量、用法藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)單次用量用法（/D）鈣通道阻滯劑硝苯地平5-10mg3次硝苯地平緩釋片10mg2次硝苯地平控釋片30-60mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平緩釋片5-10mg1次氨氯地平5-10mg1次左旋氨氯地平1.25-5mg1次拉西地平4-6mg1次(CCB)常用降壓藥名稱(chēng)、劑量、用法藥物分類(lèi)藥物名稱(chēng)單次劑量用法（/D）鈣通道阻滯劑（CCB）樂(lè)卡地平10-20mg1次維拉帕米緩釋劑240mg1次地爾硫卓緩釋劑90-100mg1次血管緊張素酶抑制劑（ACEI）卡托普利12.5-50mg2-3次依那普利10-20mg2次貝那普利10-20mg1次賴(lài)諾普利10-20mg1次雷米普利2.5-10mg1次福辛普利10-20mg1次常用降壓藥名稱(chēng)、劑量、用法藥物分類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB）藥物名稱(chēng)單次劑量用法（/D）西拉普利2.5-5mg1次培哚普利4-8mg1次血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦頡沙坦50-100mg1次80-160mg1次（下同）厄貝沙坦150-300mg替米沙坦40-80mg奧美沙坦坎地沙坦20-40mg8-16mg(七)治療各類(lèi)降壓藥作用特點(diǎn)利尿藥：通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低外周血管阻力，與其它降壓藥同用有協(xié)同作用；適宜輕中度高血壓、單純收縮期高血壓等；提倡小劑量；副作用：缺鉀、影響糖脂及尿酸代謝（大劑量）；保鉀利尿劑不宜與ABR、ACEI同用；合并腎功能不全的高血壓使用袢利尿劑Β受體拮抗劑：選擇性（β1）、非選擇性（β1、β2）、兼α受體拮抗3類(lèi)；通過(guò)抑制中樞和周?chē)鶵AAS、抑制心肌收縮力、減慢心率起作用；尤適于心率較快的中青年患者（老年療效差）、合并心絞痛和慢性心衰患者；副作用：心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷等急性心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者禁用；同時(shí)支氣管哮喘患者禁用非選擇性Β受體拮抗劑各類(lèi)降壓藥作用特點(diǎn)鈣通道阻滯劑：因核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L-鈣通道亞單位不同，分為二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平等）、非二氫吡啶類(lèi)（維拉帕米、地爾硫卓）兩類(lèi)；機(jī)制——通過(guò)阻滯電壓依賴(lài)的L-鈣通道，減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管收縮反應(yīng)；減輕ATⅡ和α1腎上腺素能受體縮血管效應(yīng)，減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，與其它降壓藥合用，可明顯增強(qiáng)療效；優(yōu)勢(shì)：作用快、效果好、個(gè)體差異小；對(duì)糖脂影響小，依從性較好；對(duì)老年、嗜酒、合并糖尿病、冠心病、周?chē)懿』颊吆茫桓啕}攝入及非甾體消炎藥不影響療效；長(zhǎng)期使用抗硬化。副作用：面部潮紅、心率加快、下肢水腫；維拉帕米等不用于心衰、竇房結(jié)功能低下、傳導(dǎo)阻滯等患者二氫吡啶3各類(lèi)降壓藥作用特點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：抑制循環(huán)和組織ACE，ATⅡ生成減少；抑制激肽酶減少緩激肽降解。起效慢，限鹽或聯(lián)用利尿劑可增效ACEI可改善胰島素抵抗、減少尿蛋白、減輕心臟重構(gòu)，尤其適用于心衰、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。副作用：干咳、血管性水腫、升高血肌酐和鉀。高血鉀、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：阻止ATⅡ與受體結(jié)合，阻止血管收縮水鈉潴留與重構(gòu)；劑量增加療效加強(qiáng)；低鹽或加利尿劑療效增強(qiáng)不良反應(yīng)少，無(wú)干咳；早用早受益；適應(yīng)、禁忌證同ACEI其它：交感神經(jīng)抑制劑——利血平、可樂(lè)定；直接擴(kuò)血管劑——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪

——因副作用較多，現(xiàn)多用于復(fù)方制劑或聯(lián)合用藥藥物作用的主要靶器官藥物類(lèi)型作用靶器官心臟動(dòng)力血容量外周阻力利尿劑++++CCBα受體阻滯劑ACEIARBβ受體阻滯劑+++++++++++++++++++++++影響因素：每搏輸出量——增高，側(cè)壓力升高，舒張壓影響小，脈壓增大；心率——心率加快，舒張期縮短，主動(dòng)脈存血增多，舒張壓升高，收縮壓影響小，脈壓減小，反之亦然；主（大）動(dòng)脈彈性貯器——老年人動(dòng)脈硬化，貯器緩沖作用下降，舒張壓明顯降低，脈壓增大；血容量——血量、容量（八）治療方案的選擇指南建議：“強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平的”。臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，需一并考慮患者心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害情況、并發(fā)癥、療效、不良反應(yīng)、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況等小劑量聯(lián)合用藥，不僅使24

小時(shí)降壓平穩(wěn)持久，降低不良反應(yīng)，而且保證了藥物的安全性和患者的耐受性，長(zhǎng)期終身用藥的基本原則不可隨便停用、更換藥物，“效不更方”——胡大一治療方案的選擇聯(lián)合用藥的適應(yīng)證2級(jí)高血壓和（或）伴有危險(xiǎn)因素、靶器官損害，或出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的患者，初始治療即用兩種藥物降壓兩種藥物不能達(dá)到目標(biāo)水平，則可能需要3、4種藥物聯(lián)合治療；3-6個(gè)月達(dá)到目標(biāo)值應(yīng)用保護(hù)靶器官治療并發(fā)癥的藥物，如降低血脂藥、阿司匹林等；注意個(gè)體化治療1

級(jí)高血壓，無(wú)合并臨床狀況的患者，可采用單種藥物初始治療；并發(fā)一個(gè)“糖尿病”除外治療方案的選擇主要推薦方案ACEI/ARB＋二氫吡啶類(lèi)CCB：CCB直接擴(kuò)血管，ACEI/ARB阻斷RAAS、降低交感活性，協(xié)同降壓；ACEI/ARB可阻斷CCB的心率加快（反射性增加交感神經(jīng)張力）；聯(lián)用消除了CCB的踝部水腫；聯(lián)用協(xié)同心腎及血管保護(hù)、抗增殖、減少蛋白尿二氫吡啶類(lèi)CCB＋利尿劑：小劑量利尿劑降壓、消腫二氫吡啶類(lèi)CCB＋β受體阻滯劑：CCB擴(kuò)血管、加快心率、輕度增加心排血量；后者縮血管、減慢心率、降低心排血量，兩者副作用相互抵消治療方案的選擇ACEI/ARB＋利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS系統(tǒng)，恰好增強(qiáng)ACEI/ARB對(duì)RAAS的阻斷作用；前者的升鉀作用抵消利尿劑的電解質(zhì)紊亂（丟鉀）次要推薦方案利尿劑＋β受體拮抗劑；α受體拮抗劑＋β受體拮抗劑；CCB＋保鉀利尿劑；噻嗪利尿劑＋保鉀利尿劑其它：傳統(tǒng)的——復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)新制劑：氯沙坦鉀0.05/氫氯噻嗪(海捷亞)、頡沙坦0.08/氫氯噻嗪（復(fù)代文）、厄貝沙坦/氫氯噻嗪（安博諾）、噻嗪均0.0125；頡沙坦0.08/氨氯地平0.005（倍博特）四、特殊類(lèi)型高血壓（一）老年高血壓60歲以上高血壓患病率49%，降壓可明顯降低老年高血壓患者，心腦血管事件發(fā)生率、致殘率、病死率特點(diǎn)：①收縮壓高，舒張壓低，脈壓差大；②血壓波動(dòng)大易發(fā)生直立性、餐后低血壓；③晝夜節(jié)律異常，診所高血壓、假性高血壓存在；④易合并多種臨床疾病，并發(fā)癥多目標(biāo)值：＜150/90mmHg，若可耐受，可＜140/90mmHg高齡老年人（＞80歲），目標(biāo)值＜150/90mmHg強(qiáng)調(diào)：收縮壓達(dá)標(biāo)；逐步平穩(wěn)達(dá)標(biāo)；避免降壓過(guò)度選擇藥物：5類(lèi)降壓藥皆可選擇（二）兒童青少年高血壓原發(fā)性為主，輕中度血壓升高；多無(wú)明顯臨床癥狀近一半肥胖兒童可發(fā)展為成人高血壓靶器官受累，左心室肥厚最常見(jiàn)此期血壓明顯升高，多為繼發(fā)性，首因是腎性高血壓多通過(guò)非藥物治療，可達(dá)控制目標(biāo)無(wú)效時(shí)、靶器官受累、合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓，則長(zhǎng)期藥物治療ACEI/ARB/CCB，標(biāo)準(zhǔn)劑量很少發(fā)生副作用，為首選；利尿劑為二線；其它類(lèi)僅做嚴(yán)重高血壓聯(lián)合治療（三）妊娠高血壓概念：是指妊娠20周后發(fā)生的高血壓、蛋白尿（或浮腫）為特征的繼發(fā)性疾病，伴心腎等多器官功能損害或衰竭嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡；多為一過(guò)性分娩結(jié)束逐漸消失基本病理變化：全身小動(dòng)脈痙攣治療注意事項(xiàng)：以解除血管痙攣為主，因?yàn)槭褂美騽┛梢约せ頡AAS系統(tǒng)(水腫并非血容量增多)，選擇CCBACEI/ARB有致畸的危險(xiǎn)，懷孕前即應(yīng)停藥子癇首選硫酸鎂注射劑（四）高血壓合并其它臨床狀況合并心力衰竭：高血壓引起力衰最常見(jiàn)，降壓在于預(yù)防及防止心梗、心衰發(fā)生和進(jìn)展；目標(biāo)＜130/80mmHg,可選用利尿劑，聯(lián)合ACEI/ARB或β受體阻滯劑合并冠心?。焊哐獕菏枪谛牟≈饕ｋU(xiǎn)因素；致動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展；目標(biāo)＜130/80mmHg，現(xiàn)在β受體阻滯劑、CCB，或ACEI/ARB合并糖尿?。汉喜⒙?0-40%，糖尿病的高血壓合并率較非糖尿病者高2-3倍；合并糖尿?。ㄌ侵x紊亂靶器官損害）即為高危；目標(biāo)＜130/80mmHg或更低；選用ACEI/ARB，CCB+RAAS阻滯劑，利尿劑小劑量高血壓合并其它臨床狀況合并腎臟損害：很常見(jiàn)，多與心臟損害同時(shí)并行發(fā)生18%原發(fā)性高血壓患者最終發(fā)生腎功能障礙降壓目的即延緩腎功能惡化，預(yù)防心腦血管病發(fā)生，目標(biāo)血壓≤130/80mmHg，使血壓、微量蛋白尿均達(dá)標(biāo)選擇藥物：優(yōu)先ACEI/ARB、CCB，它們降低尿蛋白能力更明顯；也可選用醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯注意事項(xiàng)：ACEI/ARB在低血容量、腎病晚期——肌酐清除率＜30ml/min，或血肌酐＞265umol/L（3mg/dl）有可能反使腎功能惡化高血壓合并其它臨床狀況合并腦血管?。杭毙云谀X卒中血壓處理尚未達(dá)成共識(shí)對(duì)于穩(wěn)定期患者，降壓的目的在于減少腦卒中再發(fā)；老年患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者、嚴(yán)重體位性低血壓的，降壓治療應(yīng)慎重、緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量附：腦循環(huán)腦循環(huán)血流量大、變動(dòng)范圍小全腦血流量750-900ml/min，占心輸出量15%；占全身耗氧量20%骨性顱腔容積固定，腦組織舒縮活動(dòng)受限制，血流量變動(dòng)范圍小腦、腦血管、腦脊液的容積之和固定，當(dāng)腦組織水腫、腦脊液增加——顱高壓增加血流阻力，血流量下降附：腦循環(huán)腦脊液就是腦和脊髓的組織液與淋巴腦脊液由側(cè)腦室、第三、四腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，存在于腦室系統(tǒng)腦池、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，總量約150ml，平臥壓力10mmHg腦脊液由側(cè)腦室，經(jīng)室間孔入第三腦室，經(jīng)導(dǎo)水管如第四腦室，如蛛網(wǎng)膜下腔；腦脊液日生800ml，生成與吸收呈動(dòng)態(tài)平衡；通道受阻、吸收障礙、生成增多——壓力升高，影響腦血流、功能血-腦脊液屏障和血-腦屏障對(duì)腦有保護(hù)作用屏障的存在，使得腦脊液中蛋白量極低，葡萄糖較低；鈉錳濃度較高，鉀鈣、HCO3-濃度較低；血液中去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺、甘氨酸等不易進(jìn)入，免其干擾；O2、CO2、一些麻醉藥等脂溶性物質(zhì)易進(jìn)入缺氧、損傷、腫瘤、炎癥等情形，降低屏障功能附：腦循環(huán)腦血流量主要受自身調(diào)節(jié)及局部體液因素調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)機(jī)制使腦血流量在動(dòng)脈血壓發(fā)生較大變化時(shí)保持穩(wěn)定：平均動(dòng)脈壓在60-140mmHg范圍，腦血管通過(guò)自身調(diào)節(jié)血管阻力保持血流量穩(wěn)定；＜40，供血不足，＞140，腦水腫、阻力增加二氧化碳分壓升高、氧分壓降低使血流量增加：Pco2↑、Po2↓放諸整體，通過(guò)化學(xué)感受性反射致血管收縮而調(diào)整，腦血管不敏感腦組織代謝增強(qiáng)，可使腦血流量增加：活動(dòng)增強(qiáng)，代謝產(chǎn)物腺苷H+、K+、CO2、NO增多，Po2下降——舒血管物質(zhì)一氧化氮可使腦血流量增加：血液中乙酰膽堿、緩激肽、組胺、ATP等，使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞生成釋放NO增多；腦組織代謝產(chǎn)物可使某些神經(jīng)元釋放NO支配腦血管的交感、副交感、肽能神經(jīng)作用較?。ㄎ澹╊B固性高血壓概念：又稱(chēng)難治性高血壓，指盡管使用了三種以上合適劑量藥物聯(lián)合治療三個(gè)月以上，仍未達(dá)標(biāo)的高血壓；或使用四種藥物才能控制的高血壓原因及處理假性難治性高血壓：測(cè)量錯(cuò)誤、“白大衣高血壓”、治療依從性差（未堅(jiān)持服藥）。此類(lèi)高血壓多發(fā)生于廣泛動(dòng)脈硬化和鈣化的老年人，需要比硬化動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力更高的袖帶壓，才能阻斷肱動(dòng)脈血流。下列情況應(yīng)考慮：①血壓明顯升高而無(wú)靶器官受累；②降壓治療后無(wú)血壓過(guò)度下降癥狀——頭暈、乏力等；③肱動(dòng)脈血壓高于下肢血壓；④肱動(dòng)脈處鈣化證據(jù)；⑤重度單純收縮期高血壓。處理：勸解患者堅(jiān)持吃藥；加用小劑量利尿劑，使用醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯、依普利酮；或遺傳學(xué)、藥物遺傳學(xué)分析頑固性高血壓生活方式未改善：食鹽量、體重未控制，吸煙、大量飲酒等降壓治療方案不合理：聯(lián)用方案不合理；使用了對(duì)患者有明顯不良反應(yīng)的藥物（ACEI類(lèi)，干咳），不能增加劑量和依從性；方案中未包括利尿劑，或劑量不合適其它藥物干擾：NSAIDS：水鈉潴留、增強(qiáng)升壓激素縮血管反應(yīng)、抵消多種降壓藥作用（鈣離子拮抗劑除外）；擬交感胺類(lèi)：鼻眼凈、減肥藥、某些毒品；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂(lè)定等；避孕藥、皮質(zhì)激素、中藥的甘草、人參容量超負(fù)荷：攝鹽過(guò)多、肥胖、糖尿病、腎功能不全，用利尿劑胰島素抵抗：致肥胖、糖尿病發(fā)生頑固性高血壓；減肥5kg即可顯效，或加用胰島素增敏劑——噻唑烷二酮，即格列酮類(lèi)繼發(fā)性高血壓多數(shù)經(jīng)改善生活方式即可有效；變更方案需醫(yī)師指導(dǎo)；消融術(shù)五、高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥概念：原發(fā)或繼發(fā)性高血壓，在某些誘因作用下，血壓突然或明顯升高＞180/120mmHg，或舒張壓≥130，伴心腦腎等重要靶器官功能不全。分急癥、亞急癥急癥包括：血壓升高顯著，伴靶器官損害，如：高血壓腦病顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗伴嚴(yán)重高血壓、心梗不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層急性左心衰、肺水腫等。需住院治療（靜脈用藥）高血壓急癥和亞急癥亞急癥包括：血壓升高顯著，但不伴有明顯靶器官

損害的患者。如：圍手術(shù)期高血壓、急進(jìn)型惡性高血壓、β受體阻滯劑（或

可樂(lè)定等）所致的撤藥綜合征、藥物引起的高血壓等。多不住院，需立即口服聯(lián)合降壓、評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓急癥和亞急癥高血壓按起病緩急、病程進(jìn)展快慢，分緩進(jìn)型和急進(jìn)型，急進(jìn)型占1%，患者舒張壓≥130mmHg，頭痛、視力模糊、眼底出血滲出、視盤(pán)水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿，稱(chēng)急進(jìn)型高血壓高血壓亞急癥，因無(wú)嚴(yán)重靶器官損害，可以血壓明顯升高癥狀：頭痛、鼻出血、胸悶、煩躁不安等急進(jìn)型、惡性高血壓可是同一發(fā)病過(guò)程的不同階段，前者是后者的早期階段——統(tǒng)稱(chēng)急進(jìn)型惡性高血壓血壓升高程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，唯一標(biāo)準(zhǔn)是新近有無(wú)發(fā)生急性進(jìn)行性靶器官損害高血壓急癥和亞急癥急癥治療原則：及時(shí)（控制性）降低血壓：靜脈給藥，初始（數(shù)分鐘至1小時(shí)），將平均動(dòng)脈壓降低20-30%，隨后2-6小時(shí)再使血壓漸降至160/100mmHg，注意監(jiān)測(cè)，情況允許，盡早口服降壓（1-2天后）；降壓后重要臟器有缺血表現(xiàn)，降壓幅度應(yīng)更小，以后1-2周將至正常合理選擇藥物、個(gè)體化：起效迅速、持續(xù)時(shí)間短、停用后作用消失較快、不良反應(yīng)??；較小影響心率、心輸出量及腦血流量；根據(jù)年齡、血壓、靶器官、臨床狀況避免使用的藥物：利血平起效慢，易積蓄中毒；利尿劑除非有心衰、容量負(fù)荷過(guò)重，不宜早用高血壓急癥和亞急癥降壓藥選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低前后負(fù)荷；始量10ug/min,監(jiān)測(cè)血壓，逐漸增量；最大劑量200ug/min；副作用：惡性嘔吐、肌肉震顫，在體內(nèi)紅細(xì)胞在產(chǎn)生氰化物，長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生中毒；停用藥效維持3-5分鐘；50mg/支，用于各種高血壓急癥硝酸甘油：始量5-10ug/min，用至100-200ug，主要用于高血壓急癥伴急性心衰或急性冠脈綜合征；副作用：頭痛、面部潮紅、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等；5mg/1ml,均避光尼卡地平：迅速，降壓同時(shí)改善腦供血；始量0.5ug/(kg.min),

漸增至10ug/(kg.min);心動(dòng)過(guò)速、顏面潮紅；2mg、10mg/支拉貝洛爾：兼α受體拮抗的β受體拮抗劑，緩慢靜注20-100mg后0.5-2mg/min靜點(diǎn)，總量≯300mg;用于高血壓合并妊娠或腎功能不全；直立性低血壓、傳導(dǎo)阻滯；50mg/10ml高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥常用口服液藥名常用劑量mg起效時(shí)間min維持時(shí)間h硝苯地平5-105-153-5卡托普利25-50154-6普萘洛爾20-4015-303-6呋塞米20-4030-606-8可樂(lè)定0.075-0.1530-1206-8拉貝洛爾100-20030-1208-12高血壓急癥和亞急癥常見(jiàn)高血壓危象的降壓治療高血壓腦?。航甓嗤扑]硝酸制劑靜點(diǎn)，宜緩，1小時(shí)平均動(dòng)脈血壓下降20-25%，或舒張壓降至100mmHg為宜蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓＞180mmHg時(shí)，首選尼莫地平或尼卡地平，8-12小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低20-25%，或170-180/100mmHg，出現(xiàn)臨床惡化征象，即停藥腦出血：血壓＜180/100mmHg無(wú)需降壓；血壓180-230/110-120mmHg時(shí)，給予拉貝洛爾，或口服硝苯地平；舒張壓＞140mmHg，宜使用硝普鈉；控制血壓于160-199/91-109mmHg之間，可明顯改善其神經(jīng)功能缺陷，預(yù)后優(yōu)于血壓降至正?；蚋哂诖酥嫡呒毙宰笮乃ズ头嗡[：控制血壓接近正常水平為宜；使用硝普鈉或硝酸甘油制劑腦梗死伴高血壓：急性期較高血壓比較低血壓預(yù)后為好；一般血壓≥220/110mmHg時(shí)，應(yīng)緩慢降壓；溶栓者，血壓≥185/110mmHg應(yīng)降壓，以防出血；老年人平均動(dòng)脈壓降低≯20mmHg，以防梗塞范圍擴(kuò)大；以利尿劑為基礎(chǔ)，加拉貝洛爾、依那普利、烏拉地爾主動(dòng)脈夾層：迅速降壓（15-30分鐘），使收縮壓降至100-120mmHg，使用硝普鈉，加?受體阻滯劑——艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、拉貝洛爾——心率降至60次/分左右不穩(wěn)定心絞痛、心梗：血壓增高顯著，首選硝酸甘油，使舒張壓＜100mmHg,或直至癥狀改善；無(wú)效改用硝普鈉高血壓亞急癥：血壓過(guò)高，應(yīng)在數(shù)小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)，將血壓降至目標(biāo)水平——150-170/100-110mmHg，或平均動(dòng)脈血壓降低20%-25%左右高血壓急癥和亞急癥六、H-型高血壓（HCY）H-型高血壓（HCY）定義：人體血中同型半胱氨酸水平高于10umol/L時(shí)，叫做高同型半胱氨酸血癥；伴隨有高同型半胱氨酸血癥的高血壓，稱(chēng)為H-高血壓危害：C-型高血壓（伴膽固醇升高的高血壓）以冠心病為主要危害；H-型高血壓主要危害是腦血管——?jiǎng)用}粥樣硬化獨(dú)立危險(xiǎn)因素2008年12月，胡大一、徐希平教授發(fā)表《有效控制“H”型高血壓，預(yù)防卒中的新思路》,引起重視H-型高血壓（HCY）關(guān)于高同型半胱氨酸血癥由來(lái)：20世紀(jì)60年代末，MCCully病理分析發(fā)現(xiàn)，高胱氨酸尿癥與胱硫醚尿癥患者，早期便可發(fā)生全身動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成；70年代初，他由動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸在血中過(guò)多積蓄，可引起類(lèi)似的血管病變。直至80年代后，人們才正式提出高同型半胱氨酸血癥是動(dòng)脈硬化和心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病因：甲硫氨酸代謝障礙引起HCY。遺傳因素：甲烯四氫葉酸還原酶、胱硫醚縮合酶、甲硫氨酸合成酶缺乏或活性降低，發(fā)病死亡早；環(huán)境因素：過(guò)多攝入動(dòng)物蛋白（甲硫氨酸含量高）和代謝輔助因子葉酸、維生素B6、B12缺乏；自身因素：腎功能不全分子結(jié)構(gòu)百度圖片：HCY合成與分解H-型高血壓（HCY）同型半胱氨酸是氨基酸半胱氨酸的異種，

是一種含巰基的氨基酸HCY是從S-腺基蛋氨酸反應(yīng)生成，并能反轉(zhuǎn)蛋氨酸，或轉(zhuǎn)硫形成半胱氨酸或?；撬嶂饕獊?lái)源于飲食攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，其本身并不參加蛋白質(zhì)的合成同型半胱氨酸直接損傷血管；同時(shí)其多種生物效應(yīng)，引起人體多系統(tǒng)受累葉酸、B6、B12是HCY代謝中，不可或缺的輔助因子H-型高血壓（HCY）危害：對(duì)血管的損害直接損傷與過(guò)氧化炎癥反應(yīng)激活血小板的粘附、聚集促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖促使載脂蛋白在血管壁堆積影響纖溶蛋白活性影響半胱氨酸、賴(lài)氨酸活性使動(dòng)脈三個(gè)主要結(jié)構(gòu)蛋白：膠原蛋白、彈性蛋白、多糖蛋白衰退，并干擾其合成HCY導(dǎo)致血管硬化H-型高血壓（HCY）對(duì)其它器官功能的損害HCY妨礙膠原蛋白與組織連接，增加老年患者（骨軟弱癥）的骨折率，補(bǔ)充B12可有效改善HCY可影響人的認(rèn)知功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致老年癡呆、阿爾茨海默病及精神分裂癥加速大腦衰老，削弱免疫功能加重炎癥、疼痛、血栓糖尿病多伴HCY,并促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展因?qū)ρ?、凝血機(jī)制的損害，可發(fā)生妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒缺陷等臨床要注意這些損害H-型高血壓（HCY）HCY對(duì)心腦血管事件的影響研究表明，HCY每升高5umol/L，腦中風(fēng)發(fā)病危險(xiǎn)升高59%；缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32%研究表明，HCY每降低3umol/L，腦中風(fēng)發(fā)生危險(xiǎn)降低24%；缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)降低16%中國(guó)高血壓防病指南強(qiáng)調(diào)：中國(guó)抗高血壓治療的主要目標(biāo)——減少腦卒中收縮壓每降低9mmHg，舒張壓降低4mmHg，腦卒中發(fā)病降低36%，冠心病降低3%H-型高血壓（HCY）高同型半胱氨酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)絕大多數(shù)成年人檢測(cè)值在5-15umol/L范圍，平均值10umol/L中國(guó)健康男性血漿HCY總水平為9.26±1.88umol/L

健康女性總水平為7.85±2.29umol/L世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)

高同型半胱氨酸血癥為：血漿HCY＞10umol/L中國(guó)高半胱氨酸血癥者，較多；少量補(bǔ)充葉酸，治療本型高血壓H-型高血壓（HCY）治療：依葉片：依那普利加適量葉酸（0.8mg），復(fù)方制劑全球唯一獲準(zhǔn)治療H-高血壓的基礎(chǔ)降壓藥；唯一經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的安全有效劑量依那普利對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶有強(qiáng)烈抑制作用，是卡托普利的8倍；降低心臟負(fù)荷，降低肺血管阻力，治療心衰（合用利尿劑），降壓時(shí)效達(dá)24小時(shí)；不通過(guò)心腦屏障，但可通過(guò)胎盤(pán)、乳汁依葉片：依那普利/葉酸，5mg/0.4mg、10mg/0.8mg、20mg/1.6mg；推薦一日：10mg/0.8mg七、繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓概念：由某些確定病因或疾病引起的高血壓。約占5%，某些繼發(fā)性高血壓，經(jīng)手術(shù)可治愈或緩解懷疑對(duì)象：中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室異常：腹部粗糙血管雜音、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)、減弱或消失聯(lián)合治療效果差、或先前良好，近期明顯升高惡性高血壓常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見(jiàn)；包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎多囊腎、腎移植后高血壓等主因腎單位大量丟失，水鈉潴留、細(xì)胞外容量增多；腎臟RAAS激活、排鈉減少——病變加深，腎小球內(nèi)囊壓力升高，惡性循環(huán)一般原發(fā)性高血壓（惡性高血壓除外），很少出現(xiàn)蛋白尿，血尿不明顯，腎功