各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死

各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬變。livercirrhosis2021/3/102RamziS.C.etal(1999)統(tǒng)計(jì)西方國(guó)家引起肝硬變的病因酒精性肝病60%～70%病毒性肝炎10%膽道疾病5%～10%原發(fā)性血色素沉著癥5%原因不明性10%～15%Wilson

病罕見(jiàn)α-抗胰蛋白酶缺乏罕見(jiàn)RamziS.C.etal:RobbinsPathologicBasisofDisease,6th.1999livercirrhosis2021/3/103病因病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：砷、黃磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：營(yíng)養(yǎng)缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質(zhì)、膽鹼等膽道阻塞、膽汁淤積：結(jié)石、腫瘤、總膽管囊腫，先天性狹窄等慢性非化膿性破壞性膽管炎寄生蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)等黃曲霉素livercirrhosis2021/3/104發(fā)病機(jī)制

肝細(xì)胞變性壞死，壞死后殘存的肝細(xì)胞排列、分布不規(guī)則肝細(xì)胞再生，形成腺樣或結(jié)節(jié)樣排列纖維結(jié)締組織增生：纖維母細(xì)胞、肝儲(chǔ)脂細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱(chēng)為“無(wú)細(xì)胞硬化”由肝纖維化發(fā)展到肝硬變血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成livercirrhosis假小葉形成：產(chǎn)生于三種病理過(guò)程2021/3/105假小葉形態(tài)假小葉中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個(gè)以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周?chē)袑捳灰坏睦w維間隔，小膽管增生，淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)livercirrhosis2021/3/106livercirrhosis2021/3/107血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成血竇及肝靜脈直接破壞或受壓，造成血管網(wǎng)減少纖維間隔內(nèi)肝動(dòng)脈與肝靜脈、門(mén)靜脈分支形成異常吻合，使流經(jīng)小葉內(nèi)的血液減少血竇毛細(xì)血管化：血竇壁連續(xù)型基底膜形成livercirrhosis2021/3/108類(lèi)型病因分類(lèi)：病毒性、酒精性、膽汁性、寄生蟲(chóng)性、隱源性形態(tài)分類(lèi)：大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型綜合分類(lèi)（我國(guó)常用的分類(lèi)）：

門(mén)脈性肝硬變(小結(jié)節(jié))

壞死后性肝硬變(大結(jié)節(jié)、大小結(jié)節(jié)混合)

膽汁性肝硬變寄生蟲(chóng)性肝硬變淤血性肝硬變色素性肝硬變livercirrhosis2021/3/109

又叫雷奈克(Laennec)肝硬變，相當(dāng)于小結(jié)節(jié)性肝硬變。

病因：病毒性肝炎—慢性肝炎慢性酒精中毒營(yíng)養(yǎng)缺乏門(mén)脈性肝硬變

portalcirrrhosis2021/3/1010肉眼：體積縮小，重量減輕至1000g,硬度增加，表面小結(jié)節(jié)狀(≯1cm),切面呈結(jié)節(jié)狀，大小一致，其間為增生的纖維條索薄而較均勻，整個(gè)肝臟彌漫受累。鏡下：假小葉形成。預(yù)后：1.功能代償

2.功能代償失調(diào)：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常見(jiàn)原因

3.癌變率：2.4%～34.5%portalcirrhosis2021/3/10112021/3/1012portalcirrhosis臨床病理聯(lián)系門(mén)靜脈高壓癥肝功能不全2021/3/1013

門(mén)靜脈循環(huán)portalcirrhosis2021/3/1014肝硬變的臨床癥狀portalcirrhosis2021/3/1015門(mén)脈高壓癥的原因肝纖維化使肝靜脈的分支小葉下靜脈、中央靜脈、肝竇受壓肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈之間形成異常吻合支portalcirrhosis臨床病理聯(lián)系2021/3/1016門(mén)脈高壓癥的癥狀和體征脾腫大(splenomegaly):70%-85%可出現(xiàn),500-1000g

脾功能亢進(jìn)：貧血、白細(xì)胞和血小板減少胃腸道淤血、水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉等腹水：漏出液側(cè)枝循環(huán)：食道下靜脈、胃冠狀靜脈曲張—嘔血痔靜脈叢曲張—黑便，腹壁淺靜脈曲張—“海蛇頭caputmedusae”，portalcirrhosis2021/3/1017食道下靜脈曲張portalcirrhosis2021/3/1018痔靜脈曲張portalcirrhosis2021/3/1019海蛇頭portalcirrhosis2021/3/1020門(mén)脈高壓側(cè)枝循環(huán)portalcirrhosis2021/3/1021肝功能不全的癥狀和體征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痔，肝掌。血漿白蛋白減少，球蛋白增多出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進(jìn)，血小板破壞增多。portalcirrhosis2021/3/1022黃疸：主要為肝細(xì)胞性黃疸肝性腦病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神經(jīng)綜合癥。原因：①氨中毒②假性遞質(zhì)③其它因素表現(xiàn)：性情行為改變，定時(shí)定向障礙，精神錯(cuò)亂，撲翼樣震顫，嗜睡，譫望，昏迷肝性腎病:腎小管壞死性腎病肝功能不全的癥狀和體征portalcirrhosis2021/3/10232021/3/10242021/3/10252021/3/10262021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/1031相當(dāng)于大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬變。病因：亞急性重型肝炎，壞死嚴(yán)重的慢性活動(dòng)性肝炎，嚴(yán)重的藥物中毒。壞死后性肝硬變postnecroticcirrhosis2021/3/1032肉眼：體積小，重量輕,硬度增加，表面有大小不等

的結(jié)節(jié)狀(＞1cm),切面呈結(jié)節(jié)狀，纖維間隔較

厚而厚薄不均鏡下：假小葉大小、形態(tài)不等，纖維間隔寬而寬窄不

一，炎細(xì)胞、纖維結(jié)締組織、小膽管增生更顯

著，肝細(xì)胞繼續(xù)變性壞死，增生，異型增生預(yù)后：病程短，肝功障礙明顯，癌變率高(13%～73%)Postnecroticcirrhosis2021/3/10332021/3/10342021/3/10352021/3/1036肝臟體積輕度縮小，表面細(xì)顆粒狀呈深綠色肝細(xì)胞內(nèi)膽色素沉積，肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞腫大、網(wǎng)狀，稱(chēng)肝細(xì)胞“羽毛狀壞死”毛細(xì)膽管、小膽管膽汁淤積，膽汁外溢，形成膽汁湖。匯管區(qū)纖維組織及小膽管增生，向小葉間伸展。膽汁性肝硬化（原發(fā)性與繼發(fā)性）Postnecroticcirrhosis2021/3/10372021/3/10382021/3/1039原發(fā)性肝癌Primarycarcinomaofliver2021/3/1040病理改變

原發(fā)性肝癌一般為多中心性生長(zhǎng)，常在肝硬變的基礎(chǔ)上發(fā)生。Eggel(1901年)分類(lèi)：

巨塊型23%，結(jié)節(jié)型64.4%，彌漫型12.6%WHO(1988年)分類(lèi)：

膨脹型，播散型，多灶型和彌散型，Primarycarcinomaofliver2021/3/1041直徑<3cm,不超過(guò)2個(gè)瘤結(jié)節(jié)，界限清楚。占2%?；颊邿o(wú)臨床癥狀，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性X線(xiàn)診斷。手術(shù)切除率96%。中國(guó)、日本認(rèn)為：?jiǎn)沃行陌l(fā)生，門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移。西方認(rèn)為：多中心發(fā)生。Primarycarcinomaofliver早期肝癌（小肝癌）2021/3/1042Primarycarcinomaofliver2021/3/1043巨塊型：>5cm以上。多右葉，單塊、多塊或融合的巨大實(shí)體腫塊,可見(jiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。常出血壞死。

少合并肝硬變。多結(jié)節(jié)型：直徑大小不等，呈多個(gè)、散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門(mén)靜脈分支—瘤栓。常伴肝

硬變。彌漫型：約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無(wú)明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌

漫分布。與肝硬變不易區(qū)別。難手術(shù)切除。中晚期肝癌Primarycarcinomaofliver2021/3/10442021/3/10452021/3/10462021/3/10472021/3/10482021/3/1049組織學(xué)類(lèi)型肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）占75%。癌細(xì)胞多角形,胞漿豐富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝細(xì)胞。排列呈條索狀(索狀型)

腺管樣(假腺管形)或?qū)嵭詧F(tuán)塊狀(實(shí)體形)。少見(jiàn)的有小細(xì)胞型、硬化型等。

血竇豐富?？煞置谀懼?。

HbsAg+，AFP+，CEA+，組織多肽抗原(TPA)-，Primarycarcinomaofliver2021/3/1050膽管上皮癌（cholangiocarcinoma）

占20%。腺癌、單純癌，個(gè)別鱗癌。分泌粘液。少侵犯門(mén)靜脈。無(wú)明確的地理分布。多繼發(fā)于寄生蟲(chóng)(中華睪吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng))等。肝外轉(zhuǎn)移早。組織多肽抗原（TPA）+，CEA+，

HbsAg\AFP多-?；旌闲愿伟?/p>

占5%。具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。Primarycarcinomaofliver2021/3/10512021/3/10522021/3/10532021/3/1054病因?qū)W地區(qū)性和種族差異：全世界發(fā)病率約26萬(wàn)（4%/惡性腫瘤）。高發(fā)：非洲東南部、東南亞我國(guó)：東南沿海。死亡：11萬(wàn)（男8萬(wàn)，第3位，<食道<胃，女3萬(wàn)，第4位，<食道<宮頸<胃）種族：美英白人發(fā)病率1~2/10萬(wàn)，非洲莫桑比克黑人發(fā)病率103.8/10萬(wàn)。我國(guó)人>美籍華人>2代華裔Primarycarcinomaofliver2021/3/1055HBV：沒(méi)有固定的整合位點(diǎn)，存在復(fù)制狀態(tài)的HBV、DNA。其DNA插入肝細(xì)胞某些癌基因的鄰近位點(diǎn),啟動(dòng)、激活激活癌基因，誘導(dǎo)肝細(xì)胞克隆性增殖。病毒促癌因子：細(xì)胞毒效應(yīng)，使ras活化的肝細(xì)胞死亡HCV：在肝癌細(xì)胞中檢測(cè)到HCV.RNA的整合。Primarycarcinomaofliver2021/3/1056肝硬變：關(guān)系極為密切。肝癌合并肝硬變的發(fā)病率,我國(guó)為53.9-85%。從肝硬變類(lèi)型來(lái)看，壞死后性(大結(jié)節(jié)性）多見(jiàn)。但仍有少部分(我國(guó)15.4%）不合并有肝硬變，說(shuō)明不是必不可少的前驅(qū)癥狀。肝硬變發(fā)展到肝癌一般需7年。Primarycarcinomaofliver2021/3/1057真菌和毒素：黃曲霉素(AF)，有十余種分子結(jié)構(gòu)和衍生物，以B1致癌性最強(qiáng)。致大白鼠癌僅需10ug/日，十余天，大量?jī)H一次。1966年，英國(guó)一些養(yǎng)雞場(chǎng)用巴西發(fā)霉的花生粉做飼料，造成十萬(wàn)火雞肝癌死亡。亞硝胺類(lèi)化合物：將江蘇啟東農(nóng)民食用的咸菜中提取到的亞硝酸喂大白鼠,動(dòng)物誘發(fā)實(shí)驗(yàn)(85%)。亞硝酸鹽和二級(jí)胺在自然界廣泛存在，并可在胃內(nèi)合成。Primarycarcinomaofliver2021/3/1058蔓延和轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)門(mén)靜脈播散，逆行至肝外門(mén)靜脈主干，造成門(mén)靜脈高壓。淋巴路、血道和種植轉(zhuǎn)移。預(yù)后

病程短，臨床癥狀出現(xiàn)到死亡約6-12個(gè)月。門(mén)診肝癌患者中能適應(yīng)手術(shù)探察的僅5-10%。Primarycarcinomaofliver2021/3/1059病例討論男性患者，72歲。主因“反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)，懷疑傷寒”入院。治療無(wú)效轉(zhuǎn)北京治療?；颊呷齻€(gè)月來(lái)反復(fù)高熱、咳喘，經(jīng)消炎對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。兩周前無(wú)誘因出現(xiàn)高熱