婦科疾病腹部手術(shù)病人的護(hù)理

婦科疾病腹部手術(shù)病人的護(hù)理第一節(jié)腹部手術(shù)病人的一般護(hù)理21．按急緩程度：擇期限期急診【腹部手術(shù)的分類(lèi)】32．按手術(shù)范圍次全子宮------單純子宮體切除，宮頸保留全子宮切除------子宮全部切除單純附件切除------卵巢或輸卵管子宮和附件的切除子宮根治術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)【腹部手術(shù)的分類(lèi)】4子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮

附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫

盆腔腫塊

診斷不明的急腹癥

經(jīng)陰道分娩困難【適應(yīng)證】51．心理支持

擔(dān)心手術(shù)效果和害怕疼痛

擔(dān)心女性性征及性生活改變

耐心解答，提供資料，情感支持【術(shù)前準(zhǔn)備】62．全身狀況評(píng)估和護(hù)理

評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況，各臟器功能，術(shù)前合并癥

護(hù)理：積極糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，處理合并癥，增強(qiáng)機(jī)體的耐受力【術(shù)前準(zhǔn)備】72．知識(shí)評(píng)估和指導(dǎo)評(píng)估：對(duì)手術(shù)了解程度、保健知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)，糾正不正確的認(rèn)識(shí)指導(dǎo)：手術(shù)及麻醉情況，切除子宮與卵巢對(duì)生活的影響，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防【術(shù)前準(zhǔn)備】81．備皮：范圍：上自劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，外陰部（注意肚臍）【手術(shù)前一日護(hù)理】9【手術(shù)前一日護(hù)理】2．消化道準(zhǔn)備：術(shù)前一天灌腸，根據(jù)需要進(jìn)行清潔灌腸術(shù)前8小時(shí)禁食,術(shù)前4小時(shí)禁飲手術(shù)涉及腸道：術(shù)前3天進(jìn)無(wú)渣半流飲食，腸道制菌劑，清潔灌腸

103．鎮(zhèn)靜劑：手術(shù)前夜4．其他：皮試，配血【手術(shù)前一日護(hù)理】111．看望病人：生命體征，月經(jīng)，情緒2．膀胱準(zhǔn)備：術(shù)前插留置導(dǎo)尿管3．陰道準(zhǔn)備：陰道沖洗，宮頸做標(biāo)記4．備好麻醉床及術(shù)后用品5．其他：假牙，首飾等【手術(shù)日護(hù)理】121．床邊交班2．生命體征：每0.5~1小時(shí)觀察并記錄，平穩(wěn)后改為每4小時(shí)一次手術(shù)熱：一般不超過(guò)38℃3．體位

全麻：清醒前去枕平臥,頭偏向一側(cè)腰麻：去枕平臥12小時(shí)硬膜外麻醉：去枕平臥6～8小時(shí)

【手術(shù)后護(hù)理】次日晨半臥位134．尿量觀察子宮動(dòng)脈自外向內(nèi)跨越輸尿管前方術(shù)后尿量應(yīng)>50ml/h5．緩解疼痛術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛最明顯止痛劑，體位，環(huán)境【手術(shù)后護(hù)理】14【術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理】1．腹脹早下床，多活動(dòng)腹部熱敷（傷口無(wú)滲血）生理鹽水低位灌腸；1、2、3灌腸肛管排氣穴位注射：足三里皮下注射新斯的明152．泌尿系感染預(yù)防尿潴留：鼓勵(lì)定期排尿，增加液體入量，環(huán)境準(zhǔn)備，導(dǎo)尿3．傷口血腫，感染，裂開(kāi)

【術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理】16【出院準(zhǔn)備】趨勢(shì)：早期出院適當(dāng)活動(dòng)，避免負(fù)重性生活指導(dǎo)及時(shí)隨診17【急診手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)】

1．提供安全環(huán)境

2．迅速術(shù)前準(zhǔn)備

3．積極配合搶救18第二節(jié)子宮頸癌

(cervicalcarcinoma)19婦產(chǎn)科最常見(jiàn)惡性腫瘤之一近年來(lái)發(fā)病率與死亡率明顯下降晚期宮頸癌的比例早期及癌前病變的比例發(fā)病有明顯的地域差異【概述】20【病因】多種因素綜合高危因素:早婚,早育,多產(chǎn),性亂史,宮頸慢性炎癥,有高危性伴侶等病毒感染:人乳頭瘤病毒,單純皰疹病毒Ⅱ型,人巨細(xì)胞病毒等21【病因】高危因素慢性宮頸炎性亂史早婚早育,多產(chǎn)高危男子病毒感染HPV,HSV-Ⅱ,CMV22【病理】部位:宮頸鱗-柱狀上皮交界處以鱗癌為主，占80%～85%3個(gè)階段宮頸不典型增生宮頸浸潤(rùn)癌原位癌23移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域鱗狀上皮化生鱗狀上皮化【正常宮頸上皮生理】24宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）Ⅰ級(jí)：輕度不典型增生Ⅱ級(jí)：中度不典型增生Ⅲ級(jí)：重度不典型增生+原位癌【病理】25宮頸浸潤(rùn)癌（巨檢）外生型：最常見(jiàn)，狀如菜花內(nèi)生型：向?qū)m頸深部浸潤(rùn)潰瘍型：壞死脫落頸管型：隱藏在宮頸管內(nèi)【病理】26【病理】鏡檢早期浸潤(rùn)癌：侵入深度不超過(guò)5mm，未累及淋巴管和血管。宮頸浸潤(rùn)癌：侵入深度超過(guò)5mm，累及淋巴管和血管。27【病理】腺癌占15%，來(lái)自宮頸管，癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。鏡檢分為黏液腺癌、宮頸惡性腺癌、鱗腺癌。28直接蔓延：最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移：與臨床分期有關(guān)血行轉(zhuǎn)移：晚期發(fā)生【轉(zhuǎn)移途徑】29【臨床分期】0期原位癌Ⅰ期癌灶局限于子宮頸Ⅱ期癌灶超過(guò)宮頸，宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)盆壁；陰道浸潤(rùn)但未達(dá)下1/3Ⅲ期癌灶侵范陰道下1/3或延及盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能者Ⅳ期癌已擴(kuò)散至骨盆外，或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜30【臨床表現(xiàn)】典型癥狀接觸性出血31早期：不典型晚期：陰道流血、陰道排液，米湯樣惡臭白帶；疼痛；宮頸贅生物；惡病質(zhì)、轉(zhuǎn)移癥狀?！九R床表現(xiàn)】外生型宮頸癌晚期宮頸癌32根據(jù)患者年齡、臨床分期和全身情況，綜合分析后確定。手術(shù)治療：適于Ia~IIb的病人放射治療：適用于各期患者手術(shù)和放射綜合治療化學(xué)治療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者【處理原則】33【護(hù)理評(píng)估】1．病史：注意高危因素，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2．身心狀況早期無(wú)自覺(jué)癥狀，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)經(jīng)歷惡性腫瘤病人心理反應(yīng)階段（否認(rèn)、憤怒、妥協(xié)、憂郁、接受。）343．診斷檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏分級(jí)：【護(hù)理評(píng)估】早期篩查主要方法I級(jí)正常II級(jí)炎癥III級(jí)可疑IV級(jí)可疑陽(yáng)性V級(jí)陽(yáng)性在移行帶區(qū)刮片35碘試驗(yàn)：碘不著色區(qū)為宮頸病變危險(xiǎn)區(qū)陰道鏡檢查氮激光腫瘤固有熒光診斷法宮頸活組織檢查：可確診【護(hù)理評(píng)估】在鱗-柱狀細(xì)胞交接處3、6、9、12點(diǎn)處活檢36【可能的護(hù)理診斷】疼痛：與廣泛性子宮切除術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)自我形象紊亂：與子宮切除術(shù)后影響性生活有關(guān)恐懼：與子宮頸癌的確診及可能的不良預(yù)后有關(guān)。37【預(yù)期目標(biāo)】病人能夠掌握緩解疼痛的技巧。病人能夠適應(yīng)術(shù)后生活方式。病人能正確面對(duì)疾病、配合檢查與治療。381．一般護(hù)理鼓勵(lì)攝入足夠營(yíng)養(yǎng)維持個(gè)人衛(wèi)生提供預(yù)防保健知識(shí)【護(hù)理措施】每l～2年普查1次，>30歲婦女門(mén)診常規(guī)接受宮頸刮片檢查39【護(hù)理措施】2．協(xié)助病人接受各種診治方案介紹有關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)，診治過(guò)程、不適及應(yīng)對(duì)CINI級(jí)-----按炎癥處理/隨訪CINⅡ級(jí)-----局部物理療法/宮頸錐切術(shù)CINⅢ級(jí)-----子宮全切術(shù)/宮頸錐切術(shù)403．以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)治療按腹部、會(huì)陰部手術(shù)護(hù)理內(nèi)容手術(shù)前3天消毒宮頸及陰道有活動(dòng)性出血者，消毒紗條填塞止血，按時(shí)取出或更換手術(shù)前夜做好清潔灌腸子宮頸癌合并妊娠者行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩【護(hù)理措施】414．協(xié)助術(shù)后康復(fù)記錄生命體征及出入量保持導(dǎo)尿管、引流管通暢，鍛煉盆底肌肉按醫(yī)囑術(shù)后48～72小時(shí)去除引流管術(shù)后7～14天拔除尿管，鍛煉膀胱肌肉，防止尿潴留的發(fā)生，測(cè)殘余尿指導(dǎo)病人進(jìn)行床上肢體活動(dòng)需接受放療、化療者按有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理【護(hù)理措施】42【護(hù)理措施】5．做好出院指導(dǎo)手術(shù)病人見(jiàn)到病理報(bào)告單方可決定是否出院告知復(fù)診時(shí)間：出院后第1個(gè)月隨訪1次，第1年內(nèi)，每2～3月復(fù)查1次。出院后第2年每3月復(fù)查1次。出院后第3～5年每半年復(fù)查1次。飲食、鍛煉、性生活指導(dǎo)43【結(jié)果評(píng)價(jià)】病人不因疼痛影響睡眠。病人主訴自己可以采取的保持自我形象的方法。44第三節(jié)子宮肌瘤

(myomaofuterus

)45女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤多見(jiàn)于育齡婦女：30～50歲由子宮平滑肌組織增生而形成【概述】46確切病因尚不清楚雌激素長(zhǎng)期刺激遺傳因素【病因】47子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5%)【分類(lèi)】按肌瘤生長(zhǎng)部位分48【分類(lèi)】按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤49巨檢球形實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，假包膜，質(zhì)硬，切面白色、旋渦狀結(jié)構(gòu)鏡檢平滑肌纖維，纖維結(jié)締組織變性玻璃樣變，囊性變，紅色變，肉瘤變，鈣化【病理】50【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)改變(經(jīng)量過(guò)多/經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短)多見(jiàn)于粘膜下肌瘤,肌壁間大肌瘤腹部腫塊：多見(jiàn)于漿膜下肌瘤貧血51壓迫癥狀白帶增多腹痛，腰酸，下腹墜脹不孕/流產(chǎn)體征：子宮增大、

變硬，形狀規(guī)則或

凹凸不平，甚至可

在腹部觸及包塊?！九R床表現(xiàn)】52

根據(jù)患者年齡，肌瘤大小、數(shù)目、生長(zhǎng)部位，癥狀、身體狀況、生育需求選擇治療法案?！咎幚碓瓌t】531．保守治療隨訪觀察:肌瘤小,癥狀輕,近絕經(jīng)期,3～6個(gè)月復(fù)查藥物治療:肌瘤<妊2月,癥狀輕,近絕經(jīng),不能耐受手術(shù)

雄激素:每月<300mg

拮抗雌激素藥物：三苯氧胺黃體生成激素釋放激素類(lèi)似物：不宜長(zhǎng)期使用【處理原則】54方式：肌瘤切除術(shù)：有生育需求，排除癌前病變子宮切除術(shù)：肌瘤>孕10周子宮，癥狀明顯，保守治療效果不佳【處理原則】指征：2．手術(shù)治療（1）肌瘤大于2.5孕月；（2）癥狀明顯：出血、壓迫（3）黏膜下肌瘤、（4）帶蒂的漿膜下肌瘤（5）不孕（6）惡變55腹腔鏡肌瘤挖除術(shù)561．病史：月經(jīng)史，生育史，治療經(jīng)過(guò)2．身心狀況：與肌瘤生長(zhǎng)部位、大小、數(shù)目及并發(fā)癥有關(guān)3．診斷檢查：婦科檢查，B超等【護(hù)理評(píng)估】57【可能的護(hù)理診斷】知識(shí)缺乏：缺乏子宮肌瘤相關(guān)知識(shí)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效：與選擇子宮肌瘤治療方案的無(wú)助感有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與月經(jīng)改變，長(zhǎng)期出血有關(guān)焦慮：與月經(jīng)異常，影響正常生活有關(guān)

58【護(hù)理目標(biāo)】病人能陳述子宮肌瘤的性質(zhì)，出現(xiàn)癥狀的誘因病人能確認(rèn)可利用的資源及支持系統(tǒng)病人貧血得到糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況改善病人焦慮減輕或消失59【護(hù)理措施】1．提供信息，增強(qiáng)信心2．積極處理，緩解不適出血多者---觀察生命體征,止血、補(bǔ)液、抗感染有壓迫癥狀者---導(dǎo)尿，軟化大便手術(shù)治療者---腹部/陰道手術(shù)護(hù)理腫瘤脫出者---保持清潔，防止感染合并妊娠者---保守治療/剖宮產(chǎn)603．出院指導(dǎo)明確隨訪時(shí)間，地點(diǎn)，目的用藥名稱(chēng),目的,劑量,方法,副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)性生活，日常活動(dòng)指導(dǎo)

【護(hù)理措施】61【結(jié)果評(píng)價(jià)】病人積極配合治療病人能列舉可利用的資源及支持系統(tǒng)

62第四節(jié)子宮內(nèi)膜癌(carcinomaofendometrium)63【概述】女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一多見(jiàn)于老年婦女生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚發(fā)病率有上升趨勢(shì)641．長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素刺激

2．常與肥胖、高血壓、糖尿病伴隨

(子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征)

3．其他：月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)遲(6年)、未婚、少育、未育、遺傳（20%）等【病因】65巨檢彌漫型局限型鏡檢腺癌：最常見(jiàn)，80%～90%腺癌伴鱗狀上皮分化透明細(xì)胞癌漿液性腺癌【病理】660期：原位癌

Ⅰ期：局限于宮體

Ⅰa：宮腔長(zhǎng)度≤8cm

Ⅰb：宮腔長(zhǎng)度＞8cm

Ⅱ期：累及宮頸

Ⅲ期：擴(kuò)至子宮外，未超真骨盆

Ⅳ期：蔓延至盆腔外/累及膀胱/直腸

【臨床分期】FIGO197167直接蔓延：累及生殖系統(tǒng)其他部位和盆腔器官淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑血行轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，

至肺、肝和骨等處【轉(zhuǎn)移途徑】68【臨床表現(xiàn)】陰道不規(guī)則出血：最常見(jiàn)癥狀陰道排液：漿液性/膿血性，有惡臭疼痛：晚期體征：子宮增大變軟典型癥狀絕經(jīng)后陰道出血69手術(shù)為主，輔以激素、放療或化療

1．手術(shù)：首選

子宮+雙附件，雙側(cè)淋巴結(jié)清掃

2．保守治療：

放射治療

化學(xué)治療

激素治療：孕激素/抗雌激素【處理原則】701．病史：高危因素，診療經(jīng)過(guò)

2．身心狀況

3．診斷性檢查

婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟

分段診斷性刮宮：

環(huán)刮宮頸管—探宮腔—搔刮宮腔內(nèi)膜

其他：細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查、B超等【護(hù)理評(píng)估】可確診71【可能的護(hù)理診斷】知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)知識(shí)睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)焦慮：與住院及手術(shù)有關(guān)【可能的護(hù)理診斷】72【預(yù)期目標(biāo)】手術(shù)前病人能示范術(shù)后鍛煉等方面的知識(shí)病人能敘述妨礙睡眠的因素，并列舉應(yīng)對(duì)措施73

【護(hù)理措施】1.健康教育普及防癌知識(shí)，定期（1年）防癌檢查注意高危因素，重視高?；颊邍?yán)格掌握雌激素的用藥指征警惕絕經(jīng)后陰道流血提供疾病知識(shí)，緩解焦慮742.協(xié)助病人配合治療行手術(shù)治療者：執(zhí)行腹部及陰道手術(shù)護(hù)理接受放療/化療者的護(hù)理孕激素治療者：劑量大/周期長(zhǎng)--耐心配合三苯氧胺治療者：副反應(yīng)—類(lèi)更年期綜合征【護(hù)理措施】753.出院指導(dǎo)定期隨訪：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個(gè)月1次；術(shù)后3～5年內(nèi)，每6個(gè)月～1年1次注意復(fù)發(fā)病灶性生活及體力勞動(dòng)的指導(dǎo)【護(hù)理措施】76【結(jié)果評(píng)價(jià)】病人主動(dòng)參與治療過(guò)程。病人睡眠時(shí)間充足，醒后無(wú)困倦感。77學(xué)海無(wú)崖78第五節(jié)卵巢腫瘤(ovariantumor)79婦產(chǎn)科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一組織學(xué)類(lèi)型多，性質(zhì)與形態(tài)不同死亡率高發(fā)病呈上升趨勢(shì)【概述】80持續(xù)排卵學(xué)說(shuō)家族遺傳因素其他:高膽固醇/低VitA飲食、內(nèi)分泌因素,初潮年齡早,絕經(jīng)年齡晚,不育,未經(jīng)過(guò)哺乳等

【病因】811．上皮性腫瘤2．生殖細(xì)胞腫瘤3．性索間質(zhì)腫瘤4．轉(zhuǎn)移瘤5．瘤樣病變—非贅生性腫瘤【常見(jiàn)的卵巢腫瘤及病理】82漿液性囊腺瘤:良性.單側(cè),大小不等,單房或多房漿液性囊腺癌:惡性,雙側(cè),半實(shí)性,預(yù)后差粘液性囊腺瘤:良性,單側(cè)多房性,膠凍樣囊液----腹膜假粘液瘤粘液性囊腺癌:惡性,單側(cè),多實(shí)性,預(yù)后較差卵巢上皮性腫瘤83成熟畸胎瘤:良性,單側(cè),單房,腔內(nèi)有油質(zhì)、毛發(fā)，可惡變，又叫皮樣囊腫未成熟畸胎瘤:惡性,單側(cè)實(shí)性，多發(fā)生于青少年無(wú)性細(xì)胞瘤:惡性,放療效果好,5年存活率高內(nèi)胚竇瘤:高度惡性,早期轉(zhuǎn)移,AFP檢查

卵巢生殖細(xì)胞腫瘤84顆粒細(xì)胞瘤:低度惡性,功能性腫瘤.分泌雌激素卵泡膜細(xì)胞瘤：良性，分泌雌激素纖維瘤:良性.少數(shù)患者出現(xiàn)Meigs綜合征(胸水和腹水)支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤:良性.出現(xiàn)男性化卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：Krukenbergtumor

卵巢性索間質(zhì)腫瘤85卵巢瘤