心的臨床應用解剖

心的臨床應用解剖心的外形一個近似前后略扁的圓錐體（圖1－1）心尖朝左前下方，心底朝右后上方；國人心長軸長約12～14cm,橫徑9～11cm,前后徑6～7cm.大小如拳。心底冠狀溝繞心一周，分心為房和室（房室溝）前后面有前后室間溝，心尖交匯處為心尖切跡。室間溝將心分為左右。心的外形可分為一底一尖，四個面和四個緣。2021/3/1022021/3/103心的外形－心底心底：朝向左后上，略呈方形，主要由右房構(gòu)成，小部為左房。為上下腔靜脈入口。不同于臨床上“心底”的概念（心室底部）。升主動脈和肺動脈干在心房前方相互交叉；2021/3/104心的外形－心尖、胸肋面心尖：朝向左前下，左室一部分。投影位置平對左第五肋間，鎖中線內(nèi)1～2cm處，可觸及或看到。胸肋面：前面，朝向前上稍凸隆。大部為右房和右室構(gòu)成，左側(cè)小部為左心耳和左室構(gòu)成。左右心耳從兩側(cè)夾持肺動脈根部。2021/3/105心的外形－膈面、左右側(cè)面膈面：下面，朝向后下，較平坦，坐于膈上。大部為左室，小部為右室（圖1－2）左側(cè)面：朝向左上，幾乎全為左室，僅小部為右室構(gòu)成。右側(cè)面：由右室構(gòu)成，與上下腔靜脈相續(xù)，在右側(cè)面與胸肋面之間有界溝，正對右房內(nèi)面的界嵴，是固有心房和腔靜脈竇的分界。2021/3/1062021/3/107心的外形－四個緣上緣：由左房構(gòu)成有上腔靜脈注入前方有升主動脈和肺動脈干遮蓋?！坝揖墶保褐饕糜赬線造影，由右心房構(gòu)成。左緣：斜向左下，圓，將胸肋面與左側(cè)面分開，大部由左室構(gòu)成，小部為左心耳。下緣：近似水平，略向左下方傾斜。較為銳利，大部由右心室構(gòu)成，心尖由左心室構(gòu)成。2021/3/108心的位置和毗鄰胸腔前下部，中縱隔內(nèi)，偏左，外裹心包。2/3位于中線左側(cè)；長軸自后上方向左前下方傾斜，與正中矢狀面呈45°角，如右手執(zhí)筆的方向；臨床心內(nèi)注射部位在胸骨左緣第四或第五肋間隙進針。2021/3/1092021/3/1010心腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)－右心房位于心的右上方，壁薄腔大；國人容積57ml，壁厚2mm.內(nèi)腔分為前后部，前為固有心房，后部為腔靜脈竇，以界嵴分界，相對于表面界溝固有心房和心耳內(nèi)壁有梳狀肌，在心耳處呈網(wǎng)狀，是血栓形成部位。腔靜脈竇位于心房后部，內(nèi)壁光滑無肉柱；冠狀竇口位于下腔靜脈與右房室口間，口后緣有冠狀竇瓣，冠狀竇口口徑10～13mm，其位置有變異；2021/3/1011心腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)－右心房卵園窩：右房內(nèi)壁后中下部一卵圓形淺窩（圖1－4），直徑為上下150～250mm，面積2770mm*,窩的中點距上下腔靜脈后壁中點連線的橫向距離為16mm，窩的上緣距三尖瓣前瓣與隔側(cè)尖交界處引向房間隔的水平線下方的距離為17mm，窩中點的厚度為1mm，中點有竇道樣裂隙通左房的為10％，窩中點距冠狀竇口中點為19.7mm，距膜性房間隔為22mm,距三尖瓣側(cè)尖中點的距離為25.1mm，距主動脈隆凸底部的距離為24.7mm，其前上緣為卵園窩緣，緣在12、3、6、和9點鐘的厚度為4.1、3.2、2.3和3.3mm.是穿房間隔左心導管術時的重要標志。右房前下部為右房室口。2021/3/10122021/3/1013心腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)－右室位于左心房左前下方，最靠前，容積85ml，內(nèi)腔為三角形，壁厚3～4mm，以室上嵴為界分為流入道和流出道。流入道的入口為房室瓣口，周徑平均11cm；室壁有許多相互交錯的肌肉隆起－肉柱；三組乳頭肌與三尖瓣相連，其中較大的叫圓錐乳頭肌，其后下方會有右束支通過；乳頭肌的功能是保證血流單向流動右室肉柱中有一條隔緣肉柱，右束支從其內(nèi)通過；室上嵴介于右室流入道與流出道之間，為一弓形肌肉隆起，分為壁帶、漏竇隔和隔帶。漏竇隔位于肺動脈左右瓣下方，其深面是主動脈右竇。2021/3/10142021/3/1015心腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)－左房四腔中最靠后，位近中線，右房的左后方（圖1－1），后方鄰食管和胸主動脈。容積同右房，壁厚3mm；左前方為左心耳，耳內(nèi)肉柱海綿狀，血流緩慢。壁光滑各有一對肺靜脈口（圖1－2）纏繞在肺靜脈壁上的心房肌內(nèi)有P細胞，是房顫的形態(tài)學基礎。2021/3/1016左心房和肺靜脈位置2021/3/1017心腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)－左室位于右心室的左后下方，壁厚9～10mm，腔呈圓錐形，內(nèi)腔容積85ml，以二尖瓣前葉為界分為流入道和流出道；流入道口為左房室口，周徑為10cm，口周的纖維環(huán)上附有兩個帆狀瓣葉—二尖瓣（圖1－6）流出道是左室腔的前內(nèi)側(cè)部，與流入道之間隔著二尖瓣前瓣，構(gòu)成流出道的后外側(cè)壁，室間隔為前內(nèi)側(cè)壁；乳頭肌兩個，前后，分別由6～13支腱索組成；后乳頭肌位于左室后壁的內(nèi)側(cè)部，前乳頭肌位于左室前外側(cè)壁的中部，其根部在心壁得投影位于冠狀溝與心尖之間得的中點。左室條索（假腱索）：出現(xiàn)率77.7％，應視為正常結(jié)構(gòu)。多為室間隔至后乳頭肌、左室前壁和前乳頭肌，直徑＜3mm.較粗的肉柱形條索連至前壁和前乳頭肌。含Purkinje纖維。2021/3/1018二尖瓣的兩個面（剖面圖）2021/3/1019心的間隔房間隔：左右心房之間，其重要結(jié)構(gòu)為卵園窩（圖1－4），約50％的標本卵園窩上緣存在著斜位的裂隙，探針可由右房入左房。臨床上如遇卵園窩中間或上緣有裂隙或竇道者，無需經(jīng)卵園窩穿刺，導管即進入右房（無突破感）房間隔厚度3～4mm，卵園窩處明顯變薄，窩中央厚1mm；房間隔是不同類型房間隔缺損的好發(fā)部位。2021/3/1020心的間隔室間隔：左右心室之間，其中部向右側(cè)隆凸。呈三角形。有前上后三緣，前后緣相當于前后室間溝。上緣較復雜，由三個部分組成

①前部（動脈間部）：向上與大動脈根部相連。橫切面上呈“S”形，其前部向左凸，主要由肺動脈左竇下緣形成，其后部向右凸主要由主動脈右竇下緣形成。②中部（膜性部）：最小，相當于三尖瓣隔側(cè)瓣前1/4及前瓣附著處。③后部（房室部）：介于右房與左室之間，左上有二尖瓣環(huán)附著右下有三尖瓣環(huán)附著。2021/3/1021心的間隔室間隔肌性部占室間隔的大部，主要由肌肉組成（1－8），較厚，約1～2cm，兩側(cè)有心內(nèi)膜覆蓋，左右分別有左束支及其分支和右束支通過。從機能上看，室間隔屬于左室。從發(fā)生和形態(tài)上室間隔肌部分為三部分：①竇部：較小靠近房室瓣，表面光滑，來源于原始肌性室間隔；②小梁化部:為室間隔中下部表面肌束發(fā)達，肉柱明顯，有原來室壁向下生長時肌肉挖空使腔向下擴大而成；肌肉發(fā)達。③漏斗部：即來自心球嵴愈合而成的部分，比較光滑平坦。室間隔膜部是室間隔上緣中部較小的一個區(qū)域（圖1－8、1－9），由胎生時期的室間孔閉合而成，無肌肉，只是致密結(jié)締組織膜，前后長平均13.8mm，上下寬8.4mm、厚1mm.63%為多邊形。膜部后緣后方約4mm處是房室結(jié)；膜部后下緣有房室束通過；膜部下緣與肌性室間隔之間為房室束分叉部。膜部是室間隔缺損的好發(fā)部位。2021/3/1022心的間隔膜部與三尖瓣環(huán)的關系：有三種情況：①跨越型:三尖瓣環(huán)過膜的右側(cè)面，將膜部分為上下兩部，上部位于左室與右房之間，叫房室間部，下部位于左右室之間，為室間部。此型占大多數(shù)，87.5％屬于正常型②環(huán)下型：膜部在右房室環(huán)的下方，無房間隔部，即全在左右室之間，占10％③環(huán)上型：膜部全在右房室環(huán)之上，無室間部，占2.5％后兩者屬變異型。2021/3/10232021/3/10242021/3/1025心壁的結(jié)構(gòu)心內(nèi)膜瓣膜－內(nèi)膜皺褶，中間為纖維結(jié)締組織心肌層附著與心臟的纖維支架上，分別收縮心房肌薄，淺、深兩層；淺橫行，深呈袢狀或環(huán)狀心室肌強厚，分三層；淺層起自纖維環(huán)，向左下斜行

在心尖捻轉(zhuǎn)成心窩并移行為縱行的深層肌，深層肌形成肉柱和乳頭肌并向上止與纖維環(huán)；中層肌為環(huán)形。心外膜被覆在心肌表面，由間皮、扁平上皮，基底膜、淺膠原纖維、彈力纖維和深膠原纖維五層構(gòu)成2021/3/10262021/3/10272021/3/10282021/3/1029心的動靜脈和淋巴管心的動脈重量占體重0.5％，血流量占心臟總輸出量5％。左冠狀動脈：左主干、前室間支、旋支（左室前/后支、左旋支、竇房結(jié)支(40%)、心房支）右冠狀動脈：竇房結(jié)支、右圓錐支、Kugel支、右室前支、右緣支、右室后支、后室間支、右旋支、左室后支、房室結(jié)支、右房支2021/3/10302021/3/10312021/3/1032冠狀動脈的分布類型右優(yōu)勢型：右冠脈在心膈面的分布范圍，除右室膈面外還穿過房室交點和后室間溝分布于左室膈面的一部分或全部。后室間支來自右冠脈。此型在成人占65.7％，屬正常類型。均衡型：左右心室的膈面各由本側(cè)冠脈供應，互不越過房室交點。后室間支左或右冠脈末梢支或同時來自左右冠脈。此型占28.7％。左優(yōu)勢型：左冠脈較大，除發(fā)分支分布于左室膈面外，還越過房室交點和后室間溝分布于右室膈面的一部分。后室間支和房室結(jié)動脈均發(fā)自左冠脈。此型占5.6％。2021/3/10332021/3/10342021/3/10352021/3/1036壁冠狀動脈:

冠脈主干及其分支一般走行于心外膜下的脂肪組織。如果動脈的一段，經(jīng)行中被淺層心肌所覆蓋，則這段動脈稱為壁冠狀動脈。覆蓋動脈的心肌稱為心肌橋。出現(xiàn)率可達67％。多見于前室間