出血性疾病講課課件

出血性疾病講課課件講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療2021/3/102概述

因止血功能缺陷或者異常（先天性或者獲得性）而引起的以自發(fā)性出血或輕度損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血2021/3/103正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制正常止血機(jī)制正常凝血機(jī)制抗凝及纖維蛋白溶解機(jī)制2021/3/104血管因素

血管受損→血管收縮→出血↓、停止血管內(nèi)皮細(xì)胞受損在止血中的作用：

1、釋放血管性血友病因子（VWF），血小板的激活，然后在損傷部位黏附和聚集；

2、表達(dá)并釋放組織因子（TF），外源性凝血系統(tǒng)激活；

3、基底膠原暴露，激活因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng)；

4、表達(dá)并釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM），啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng)（PC）。

神經(jīng)反射、介質(zhì)調(diào)控2021/3/105

血小板因素（黏附、聚集、釋放）血小板的粘附:

血小板粘附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維

vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機(jī)制2021/3/106

血小板的聚集（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa）

2021/3/107活化的血小板分泌和釋放活性物質(zhì)：

1、血栓素A2（TXA2）強(qiáng)烈收縮血管。2、釋放血小板第3因子（PF3）直接參與凝血反應(yīng)。

2021/3/108凝血因素2021/3/109止血過(guò)程示意圖2021/3/1010凝血機(jī)制2021/3/10112021/3/1012

2021/3/1013凝血酶的作用除激活纖維蛋白原外尚有1、刺激凝血酶原。（此作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活酶）2、誘導(dǎo)血小板不可逆性聚集加速其活化及釋放。3、激活因子Ⅻ。4、激活因子Ⅷ，加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成5、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性2021/3/1014抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制（一)、抗凝系統(tǒng)的組成

1、抗凝血酶（AT）：（AT-Ⅲ）是人體內(nèi)最重要的抗凝物，約占血漿生理性抗凝活性的75%，生成于肝臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是滅活FⅩaa及凝血酶，其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。2、蛋白C系統(tǒng)：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）等組成。PC、PS為維生素K依賴(lài)性因子，在肝臟合成?；罨腜C以PS為輔助因子，通過(guò)滅活因子Ⅴ及因子Ⅷ而發(fā)揮抗凝作用。3、組織因子途徑抑制物（TFPI）：為一種對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白，產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞。作用機(jī)制：⑴直接對(duì)抗Ⅹa作用。⑵在Ｃa２＋存在的條件下，有抗TF/FⅦa復(fù)合物作用。4、肝素：主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成，抗FⅩa及凝血酶。與ATⅢ密切相關(guān)。2021/3/1015纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)激活內(nèi)源性途徑

外源性途徑

2021/3/10162021/3/1017病因和發(fā)病機(jī)制按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類(lèi)型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常2021/3/1018血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥；過(guò)敏:如過(guò)敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing??；其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等2021/3/1019血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過(guò)多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過(guò)度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等2021/3/1020血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無(wú)力癥，巨大血小板綜合征獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。2021/3/1021凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等2021/3/1022抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過(guò)量香豆素類(lèi)藥物過(guò)量及敵鼠鈉中毒蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過(guò)量2021/3/1023復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD)獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)2021/3/1024診斷（一）、病史1.出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量等詳細(xì)情況。2.出血誘因:自發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物。3.基礎(chǔ)疾病：肝病、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近親家族成員5.飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況等。（二）體格檢查出血部位、范圍，有無(wú)深部血腫等，是否貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。一般體征：心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等

2021/3/10252021/3/1026常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見(jiàn)女性多見(jiàn)多為男性家族史較少見(jiàn)罕見(jiàn)多見(jiàn)紫癜常見(jiàn)多見(jiàn)罕見(jiàn)大片瘀斑罕見(jiàn)多見(jiàn)可見(jiàn)血腫罕見(jiàn)可見(jiàn)常見(jiàn)關(guān)節(jié)罕見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)內(nèi)臟偶見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)眼底罕見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)月經(jīng)少見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)手術(shù)外傷少見(jiàn)可見(jiàn)多見(jiàn)2021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/1030實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩選實(shí)驗(yàn)：①出血時(shí)間（BT）②毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)③血小板計(jì)數(shù)④血塊收縮試驗(yàn)⑤凝血時(shí)間（CT）⑥活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)⑦凝血酶原時(shí)間(PT)⑧凝血酶原消耗時(shí)間(PCT)⑧凝血酶時(shí)間(TT)2、確診試驗(yàn)

1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血vWF，內(nèi)皮素-1及TM測(cè)定

2、血小板異常：血小板形態(tài)，平均體積，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血異常：①凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、ⅩⅨ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性測(cè)定，凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。②凝血第二階段：凝血酶原相關(guān)檢查③凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPD）測(cè)定，因子ⅫI抗原及活性測(cè)定。2021/3/1031④抗凝異常：AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）;PC及相關(guān)因子;因子Ⅷ:C抗體;狼瘡抗凝物或心磷脂類(lèi)抗凝因子。⑤纖溶異常:魚(yú)精蛋白副凝（3P）試驗(yàn);血、尿FDP測(cè)定；D-二聚體（D-dimer）測(cè)定；纖溶酶原;t-PA測(cè)定2021/3/1032診斷標(biāo)準(zhǔn)病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗(yàn)明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗(yàn)證實(shí)血管性、血小板性或凝血障礙性

2021/3/1033治療病因防治預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療

1.補(bǔ)充血小板或凝血因子(冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、因子Ⅷ)

2.藥物：支持毛細(xì)血管，VitK，抗纖溶藥物及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治療2021/3/