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文檔簡(jiǎn)介

妊娠高血壓疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組組織有關(guān)專(zhuān)家根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展,參考加拿大、澳大利亞等國(guó)內(nèi)最新的相關(guān)指南,并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床治療經(jīng)驗(yàn),經(jīng)反復(fù)討論修改,最終形成本指南。本指南遵循循證醫(yī)學(xué)的理念,對(duì)有關(guān)治療方案作出證據(jù)評(píng)價(jià),以進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)妊娠期高血壓疾病的臨床診治。

2021/4/272 妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機(jī)理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降,血管重塑障礙,胎盤(pán)缺血、氧化應(yīng)激,細(xì)胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子,血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷,最后導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣,血壓增高,隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷,因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低,更要注重觀察各臟器損傷,同時(shí)又要兼顧是否有既往高血壓病史。2021/4/273臨床診斷及分型

妊娠高血壓

子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期2021/4/274

妊娠高血壓:BP≥140/90mmHg,妊娠期出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白(﹣);患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期:妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg,且尿蛋白≥300mg/24h或(﹢)??砂橛猩细共坎贿m、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇:子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐,且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期:高血壓婦女妊娠20周以前無(wú)蛋白尿,若20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h;或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少(﹤100×109/L)妊娠合并慢性高血壓?。喝焉锴盎蛉焉?0周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高,但妊娠期無(wú)明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后2021/4/275子癇前期輕度:妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥(+)。重度:血壓和尿蛋白持續(xù)升高,發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥,近來(lái)還特別注意起病的孕周。2021/4/276子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期:(1)血壓持續(xù)升高:收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg(2)蛋白尿≥2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿≥(++):(3)持續(xù)性頭疼或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)癥狀:(4)持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝臟破裂癥狀:(5)肝酶異常:血ALT或AST升高:(6)腎臟功能異常:少尿(24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml)或血肌酐>106umol/L:(7)低蛋白血癥伴腹水或胸水:(8)血液系統(tǒng)異常:血小板呈現(xiàn)持續(xù)性下降并低于100×109/L;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高:(9)心力衰竭、肺水腫:(10)胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少(11)孕34周前發(fā)病2021/4/277治療原則●妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生,降低母胎圍生期病率和死亡率,改善母嬰預(yù)后。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙,有指征地降壓、利尿,密切監(jiān)測(cè)母胎情況,適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類(lèi),進(jìn)行個(gè)體化治療?!?、妊娠期高血壓:休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況,酌情降壓治療●2、子癇前期:鎮(zhèn)靜、解痙,有指征地降壓、利尿,密切監(jiān)測(cè)母胎情況,適時(shí)終止妊娠:●3、子癇:控制抽搐,病情穩(wěn)定后終止妊娠:●4、妊娠合并慢性高血壓:以降壓治療為主,注意子癇前期的發(fā)生?!?、慢性高血壓并發(fā)子癇前期:同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。2021/4/278一般治療:安定5mgQNVitB110mgTid輔酶Q1010mgTidATP20mgTid肌苷40mgTidVitE100mgTidVitC200mgTid葉酸5mgQd鈣1000mgQd2021/4/279解痙●首選硫酸鎂硫酸鎂是子癇治療的一線藥物,也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳,否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類(lèi)(如地西泮)用于子癇的預(yù)防或治療。2021/4/2710用法控制子癇:靜脈用藥:負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5-5g,溶于10%GS20ml靜推(15-20分鐘),或者5%GS100ml快速靜滴,繼而1-2g/小時(shí)靜滴維持?;蛞归g睡眠前停用靜脈給藥,改為肌肉注射,用法;25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深臀部肌注射。24小時(shí)硫酸鎂總量25-30g,療程24-48小時(shí)(I-A)。預(yù)防子癇發(fā)作(適用于子癇前期和子癇發(fā)作后):負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握,一般每天靜滴6-12小時(shí),24小時(shí)硫酸鎂總量不超過(guò)25g。用藥期間每日評(píng)估病情變化,決定是否繼續(xù)用藥。一療程用藥3-5天。2021/4/2711注意事項(xiàng)●血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L,超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀?!癖貍錀l件:①膝肌反射存在;②呼吸≥16次/分鐘;③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天;④備有10%葡萄糖酸鈣?!矜V離子中毒停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5-10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等,則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可,用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。2021/4/2712有指征降壓降壓治療的目的:預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥,以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點(diǎn):在于確定降壓藥物使用的時(shí)機(jī)和降壓治療的目標(biāo)血壓,做到降低孕婦風(fēng)險(xiǎn),但不影響胎兒及新生兒。2021/4/2713JNC-7(美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告)與NHBPEP(美國(guó)高血壓教育計(jì)劃妊娠期高血壓工作組報(bào)告)血壓分類(lèi)比較JNC-7血壓分類(lèi)(非妊娠,mmHG)NHBPEP血壓分類(lèi)(妊娠,mmHG)正常血壓:SBP≤120和DBP≤80正常/可接受血壓:SBP≤140和DBP≤90高血壓前期:SBP120-139或DBP80-891級(jí)高血壓:SBP140-159或DBP90-99輕度高血壓:SBP140-150或DBP90-1092級(jí)高血壓:SBP160-179或DBP100-110重度高血壓:SBP≥160或DBP≥1103級(jí)高血壓:SBP180-209或DBP110-1192021/4/2714重度高血壓:收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg應(yīng)降壓治療。非重度高血壓:收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷:目標(biāo)血壓則收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg:孕婦并發(fā)臟器功能損傷:目標(biāo)血壓則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn),不可波動(dòng)太大,且血壓不可低于130/80mmHg,以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。2021/4/2715妊娠期重度高血壓和非妊娠重度高血壓區(qū)別:●標(biāo)準(zhǔn)不同:非妊娠重度高血壓:180/110mmHg。妊娠重度高血壓:收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg非妊娠重度高血壓注重收縮壓,妊娠期重度高血壓注重舒張壓。2021/4/2716目標(biāo)血壓不同:妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段(三步走):●第一目標(biāo):快速降壓。30-60分鐘將血壓降至安全水平(建議1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓迅速下降,但不超過(guò)降壓治療前平均動(dòng)脈壓的25%,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最初1小時(shí)內(nèi)降血壓降低約10%,隨后2-4小時(shí)進(jìn)一步降血壓降低10-15%,2-3天將血壓降至正常水平?!竦诙繕?biāo):第一目標(biāo)達(dá)到后,應(yīng)放慢降壓速度,減慢靜脈給藥速度,加用口服降壓藥,逐漸將血壓降至第二目標(biāo)。在降壓治療后有2-6小時(shí)將血壓降至約160/(100-110)mmHg,并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整?!竦谌繕?biāo):若患者可耐受降壓治療第二目標(biāo)達(dá)到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定,在以后的24-48小時(shí)逐步降低血壓至正常,即達(dá)到高血壓控制的第三目標(biāo)。2021/4/2717妊娠重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg)明顯低于非妊娠重度高血壓標(biāo)準(zhǔn),但其本身是一種急性高血壓,因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案,首先使血壓降到安全水平,進(jìn)而降至目標(biāo)血壓水平。但為預(yù)防降壓過(guò)快或降壓過(guò)低影響子宮胎盤(pán)血流量,使胎兒受累,因此目標(biāo)血壓應(yīng)高于非妊娠重度高血壓患者,并且在快速降壓過(guò)程中應(yīng)提倡同時(shí)胎心監(jiān)護(hù)。應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥物,既要防止血壓過(guò)高(﹥160/110mmHg),也要避免血壓過(guò)低(﹤120/80mmHg)。2021/4/2718藥物FDA分級(jí)●甲基多巴(B):7.5年孕婦子代隨訪資料的降壓藥物●拉貝洛爾(C):非選擇性的B-阻斷劑,具有血管al-受體阻斷功能●硝苯地平(C)優(yōu)先選用長(zhǎng)效劑型:雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型,但美國(guó)FDA未批準(zhǔn)用于高血壓治療?!衲峥ǖ仄剑–):二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑●胼苯噠嗪(C):曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療,不過(guò)現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代?!馚受體阻滯劑(C):阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明顯的胎兒生長(zhǎng)受限和胎兒重量下降●ACE-I\ARBs(D):使胎兒腎臟灌注減少,可引起胎兒出現(xiàn)類(lèi)似potter′s綜合表現(xiàn)。/2021/4/2719常用降壓藥:拉貝洛爾(首選)、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5%GS500mlivgtt拉貝洛爾100mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速,最大用量不超過(guò)200mg/日,心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速硝苯地平10mg口服Q8h,最大用量不超過(guò)60mg/日硝普鈉產(chǎn)前不用,用于產(chǎn)后。

5%GS500mlivgtt硝普鈉25mg根據(jù)血壓調(diào)整滴速,用藥不宜超過(guò)72小時(shí)施慧達(dá)5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h2021/4/2720●選擇降壓藥的原則:妊娠高血壓疾病血流動(dòng)力學(xué)變化的特征,用藥宜選用降低后負(fù)荷、不影響心排量和前負(fù)荷以及重要臟器血液灌注量,不影響胎兒的藥物●降壓藥主要作用機(jī)理:擴(kuò)張血管(小動(dòng)脈),降低外周血管后負(fù)荷;擴(kuò)張靜脈或利尿,減少回心血量,降低前負(fù)荷;降低心排量。2021/4/2721一般不推薦擴(kuò)容治療●過(guò)去認(rèn)為對(duì)于子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤(pán)循環(huán),減少抗高血壓藥的使用,改善母兒結(jié)局。近年隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為備漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒(méi)有改善母兒結(jié)局?!裱芯匡@示擴(kuò)容治療(包括淀粉類(lèi)物質(zhì)、白蛋白和各種液體)可增加血管外液體量,帶來(lái)一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過(guò)度水化有關(guān),其中肺水腫是母體死亡的重要原因?!駷榉乐箶U(kuò)容帶來(lái)的靜脈壓升高,在超過(guò)500ml的擴(kuò)容治療時(shí),需給孕婦安裝Swan-Ganz導(dǎo)管或中心靜脈壓導(dǎo)管來(lái)檢測(cè)患者心血管動(dòng)力學(xué)。這又給患者帶來(lái)不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?!癯怯袊?yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血),一般不推薦擴(kuò)容治療?!駷闇p少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn),避免肺水腫,限制液體攝入是明智的,可改善患者轉(zhuǎn)歸。通常情況下,靜脈或口服液體攝入量(包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體)應(yīng)限于80ml/h或1ml/kg/h2021/4/2722擴(kuò)容療法(包括淀粉類(lèi)物質(zhì)、白蛋白、血漿和全血)可增加血管外液體量,導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,如肺水腫、腦水腫等。因此,除非有嚴(yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血),一般不推薦擴(kuò)容治療。僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。利尿:一般不主張應(yīng)用,僅用于全身性水腫

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