ICD猝死預(yù)防在中方全

ICD猝死預(yù)防在中方全死亡原因分析（美國(guó)）NationalVitalStatisticsReport.2001;49;11.MMWR.2002;51:123-126.心臟性猝死(SCA)0%5%10%15%20%25%敗血病腎炎阿爾海默茨病肺炎糖尿病以外事故慢性低通氣肺疾病腦血管疾病其他心臟病所有的腫瘤心臟性猝死是主要死因，僅次于所有腫瘤死亡總和心血管病死亡率趨勢(shì):美國(guó):1979-2003*HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.CDC/NCHS.*Preliminary.AHA.0心臟性猝死趨勢(shì)雖然經(jīng)年齡較正，心血管病死亡率已經(jīng)下降；但是心臟性猝死的死亡率并沒(méi)有下降。超過(guò)60%的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死GorayaTY,etal.AmJEpidemiol.2003;157:763-770.CentersforDiseaseControl.1999.MMWRMorbMortalWklyRep2002;57:123-126

每年450，000例每天1200例每小時(shí)50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3

EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國(guó)SCA的發(fā)病情況在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計(jì)情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國(guó)450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4心臟性猝死（中國(guó)）特點(diǎn)：

相對(duì)少、絕對(duì)多、更難復(fù)蘇每年發(fā)生SCA約54萬(wàn)（美國(guó)約45萬(wàn)）院外復(fù)蘇不普及2007年ICD植入不足700例（美國(guó)約20萬(wàn)）ICD一級(jí)預(yù)防寥寥無(wú)幾1:國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.TheeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7-10%%

Success*Non-linear

早期除顫–成功救治的關(guān)鍵

除顫時(shí)間每延誤1分鐘，救治成功率減少10%

40%SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3（美國(guó)）SCA存活率統(tǒng)計(jì)

即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時(shí)無(wú)旁人在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.SCD預(yù)防長(zhǎng)期抗心律失常治療???植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)VT/VF--SCDICD心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚ICD心臟性猝死二級(jí)預(yù)防的價(jià)值80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級(jí)預(yù)防二級(jí)Com二級(jí)預(yù)防心臟性猝死二級(jí)預(yù)防CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二級(jí)預(yù)防結(jié)果3Years3Years3YearsICD與抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD對(duì)SCA二級(jí)預(yù)防雖然價(jià)值大但絕對(duì)數(shù)少M(fèi)ADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITII

心臟驟停復(fù)蘇者，此由非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起

伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無(wú)論血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定.

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ACC/AHA/HRS

2008

心律失常器械治療指南

ICD

一類適應(yīng)征（二級(jí)預(yù)防）不只是防患于未然ICD心臟性猝死一級(jí)預(yù)防的價(jià)值院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I二級(jí)一級(jí)預(yù)防Com心臟性猝死一級(jí)預(yù)防MADIT

MUSTT

MADIT-II與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)MADIT

Multicenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrialMADIT是在心臟性猝死的第一個(gè)一級(jí)預(yù)防前瞻性試驗(yàn)1991年-1996年與常規(guī)藥物治療相比，ＩＣＤ是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率顯著降低。試驗(yàn)的終點(diǎn)是所有原因的死亡

MADIT

進(jìn)入MADIT的患者的入選標(biāo)準(zhǔn)①心肌梗塞后３星期以上②有證實(shí)的非持續(xù)性室速③左室ＥＦ≤３５％④心功能Ｉ～Ⅲ級(jí)（ＮＹＨＡ）⑤盡管用普魯卡因胺，仍可誘發(fā)出持續(xù)性室性快速心律失常。

MADITICD治療組95例,藥物組101例平均隨訪時(shí)間32個(gè)月。兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。藥物組的藥物選擇，由醫(yī)生自行決定。所用藥物包括胺碘酮（80％），β阻滯劑，Ⅰ類抗心律失常藥物和索他洛爾。

MADIT結(jié)果

１.ICD治療組沒(méi)有因植入操作或與ICD器械有關(guān)的死亡;２.ICD治療組與習(xí)用藥物治療組相比，總死亡率降低了54％。

MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial1993-1999冠心病EF<無(wú)癥狀的非持續(xù)性VT

(>3beats,<30sec,rate>100bpm)電生理檢查誘發(fā)VT加拿大美國(guó)85MUSTT試驗(yàn)假設(shè)EP指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療可降低下列患者的心律失常性死亡或心臟驟停的危險(xiǎn)性:BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗(yàn)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):心律失常死亡或心臟驟停二級(jí)終點(diǎn):總死亡率心性死亡率自發(fā)性持續(xù)性VTBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗(yàn)?zāi)Ｊ紼PS

N=2202評(píng)價(jià)和治療缺血未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435(65%)誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767(35%)登記隨機(jī)N=704(92%)拒絕隨機(jī)

N=63(8%)CAD,NSVT,EF<BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗(yàn)隨機(jī)患者隨訪

結(jié)果5年死亡率NoEP-Guided

AARxEP-GuidedRx

TotalEP-GuidedRx

ICDEP-GuidedRx

NoICD%Patients48%42%24%55%32%25%9%37%BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MUSTT試驗(yàn)結(jié)論對(duì)于EF<.40,無(wú)癥狀的NSVT，EP可誘發(fā)

VT的患者,ICD治療可明顯降低猝死率和總死亡率

EP指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.MADIT-II試驗(yàn)Multicenter

AutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II1998年1月-2001年11月美國(guó)71個(gè)醫(yī)學(xué)中心，歐洲5個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加試驗(yàn)?zāi)康臑橛^察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的總死亡率。美國(guó)、歐州MADIT-II入選病人1200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI>4周，LVEF<30%,患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史。試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組，一組為對(duì)照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無(wú)抗心律失常藥物。另一組為ICD治療組。觀察ICD與對(duì)照組二者的總死亡率。MADIT-II試驗(yàn)結(jié)果：MADIT-II試驗(yàn)于2001年11月20日提前結(jié)束。屆時(shí)1200例患者以平均隨訪12個(gè)月。ICD與對(duì)照組相比，總死亡率減少30%。結(jié)論

1. ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患 者（EF<30%）的總死亡率。

2. 與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選試驗(yàn)患者無(wú) 室性心動(dòng)過(guò)速病史或需電生理檢查誘發(fā)持 續(xù)性性心動(dòng)過(guò)速。(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)(p=0.07)(p=0.02)(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II試驗(yàn)中心梗后患者在各時(shí)間段的死亡率1

TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod在心梗后的15年時(shí)間里，ICD對(duì)這些患者生存率的影響將隨著時(shí)間的推移而更加顯著1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一級(jí)預(yù)防結(jié)果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRxSCD-HeFT入選方案SCD-HeFT入選方案入選標(biāo)準(zhǔn)安慰劑n=847ICDn=829平均隨訪40個(gè)月優(yōu)化：B、ACE-I、利尿劑BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up胺碘酮n=845SCD-HeFT結(jié)果SCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級(jí)，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率Companion試驗(yàn)Companion試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)NYHAIIIorIVLVEF≤35%，LVEDd≥60mmQRS≥120msOptimizedmedicaltherapyCompanion試驗(yàn)結(jié)論中重度心衰、QRS增寬的病人，CRT-D可以明顯降低總死亡率和住院率。SCD-HeFT和COMPANION試驗(yàn)的意義1.不僅通過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)再次證實(shí)ICD對(duì)缺血性心臟病心衰患者有一級(jí)預(yù)防作用2.還證實(shí)了ICD對(duì)非缺血性心衰的病人猝死的一級(jí)預(yù)防和缺血性心衰具有同樣意義并不是所有的試驗(yàn)都獲得陽(yáng)性結(jié)果CABG-Patch(CoronaryArteryBypassGraft-Patch)試驗(yàn)：LVEF≤35%的病人CABG同時(shí)常規(guī)植入ICD不改善生存率。DINAMIT(DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial)試驗(yàn)：AMI早期（6~40天），LVEF≤35%的病人植入ICD后總死亡率無(wú)顯著下降。898例早期AMI（5~31天）病人入選LVEF≤40%基礎(chǔ)心率≥90bpmorNSVT，orboth2組：ICD組，藥物組隨訪37個(gè)月，總死亡率2組無(wú)明顯區(qū)別。質(zhì)疑：高危病人篩選指標(biāo)；ICD組糖尿病病人以及LBBB病人比例高于對(duì)照組。心梗后死亡率與時(shí)間的關(guān)系

在β-受體阻滯劑時(shí)代，心梗后SCD的發(fā)生率700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內(nèi)長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結(jié)果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發(fā)生在心梗18個(gè)月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.心衰和心功能異常ICD一級(jí)預(yù)防的價(jià)值MADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIIMADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIIEF<35%+CHF心衰心臟性猝死一級(jí)預(yù)防：

ICD植入的I類指征MI后至少40天，LVEF＜35%，NYHAIIorIII.MI后至少40天，LVEF＜30%,NYHAI.MI病史，LVEF＜40%，NSVT，EPS可以誘發(fā)VF或者持續(xù)VT.心衰心臟性猝死一級(jí)預(yù)防：

ICD植入的I類指征非缺血性心肌病，LVEF≤35%，NYHAIIorIII.不明原因暈厥，明顯左心功能不全（IIa）LVEF≤35%，NYHAI.（IIb）國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)情況ICD的應(yīng)用和心臟性猝死預(yù)防研究十五攻關(guān)項(xiàng)目，阜外醫(yī)院華偉等，已完成但未見(jiàn)報(bào)告惡性室性心律失常綜合防治的研究(PREV-SCDStudy)國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題（2007），阜外醫(yī)院張澍等，未見(jiàn)報(bào)告Conclusion:ChinesepatientswhosatisfyMADIT-IIcriteriaforICDimplantationareatsimilarriskofSCDandnon-SCDastheoriginalMADIT-IIsubjects.ImplantationofanICDinChinesepatientsisappropriate.Theentiremortalityinourstudywas14.7%,whichwasintherangeofreportedtrials(from12%to22%)中國(guó)的ICD一級(jí)預(yù)防數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)源：2008年美敦力植入60例一級(jí)預(yù)防ICD病人病因構(gòu)成：43%缺血性心肌病，50%非缺血性心肌病，7%遺傳性疾病問(wèn)題1：中國(guó)目前一級(jí)預(yù)防植入的缺血性心肌病遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國(guó)外的缺血性心肌病ICD