術中放療在胰腺癌治療中的應用

術中放療在胰腺癌治療中的應用2在人的一生生中，大約近50%時機將面臨癌癥的發(fā)生44%ofMen

39%ofWomen

WHO癌癥發(fā)病資料3中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀

美國胰腺癌年發(fā)病42,470例

中國是胰腺癌發(fā)病率增長最快的國家44中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀世界范圍死亡率〔%〕中國與歐美比，發(fā)病率高，死亡率比重高于發(fā)病率的國家55胰腺癌治療與預后現(xiàn)狀難早期發(fā)現(xiàn)和診斷,易浸潤轉移〔早期診斷率＜5%〕雖然手術切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈〞手段,手術切除率低〔20~30%〕化療可改善生活質量、有姑息性治療作用，提高長期存活率有限放療可改善病癥、尤其緩解疼痛，少數(shù)可長期生存總體療效不理想總之，難治療,預后極差〔5年生存率＜5%災難性的生物學行為,最病態(tài)的癌癥，尚無基因治療6

胰腺癌治療與預后現(xiàn)狀Riesetal(eds).SEERCancerStatisticsReview,1975-2001.7胰腺癌術中放療〔IORT〕IORT是一古老又新鮮的技術IORT：切除病灶后或借助手術暴露不能切除的病灶，對術后瘤床、殘存病灶、淋巴引流區(qū)或原發(fā)瘤體，直視下大劑量的照射IORT的優(yōu)點：局部控制，適用范圍廣、不受腫瘤敏感性或周圍臟器放射限制因素影響姑息性治療作用〔縮小瘤體、減輕疼痛、止血、緩解病癥等〕確切保護周圍組織，可一次性大劑量照射縮短整體治療時間：大劑量照射的生物效應相當于常規(guī)分次照射生物效應的2~3倍不等8Mobertronequipmentsystem90%等劑量曲線的深度(mm)91011胰腺癌解剖及經(jīng)典的術后IORT放射野

肝動脈

膽管

門靜脈

脾靜脈

腸系膜上動脈

腸系膜上靜脈

12Mobertronequipmentsystem1352例腹部腫瘤術中放療平安性觀察中位手術時間190rain，術后中位住院時間12d，術后死亡2例術后感染3例經(jīng)處理后好轉。中位拆線時間為術后13d，53％創(chuàng)口達1級甲愈合全組中位隨訪183d，>3級副反響發(fā)生率為20％，其中最常見為血液系統(tǒng)，其次為腹痛與術中放療相關副反響發(fā)生率為l級28％，2級4％結論：腹部腫瘤患者術中放療略延長了拆線時間，但可承受；術中放療平安性好，值得進一步推廣14胰腺癌IORT放射野根據(jù)手術情況確定IORT的靶區(qū)經(jīng)典的根治術及淋巴結清掃者放療野：瘤床和后腹膜組織，上從膽管切緣側、向右延伸至右腎、向左延伸至殘胰內側，剩余胰腺組織應排除在外根治術后IORT：瘤床區(qū)和容易復發(fā)區(qū)域及可能手術保守區(qū)域姑息性切除者放療野：剩余腫瘤或瘤床、包括瘤體外≥1cm的區(qū)域未能切除者放療野：瘤體外范圍15對胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來決定照射劑量文獻報道30GY平安，但腹膜后或婦科腫瘤中，約18%有頑固性疼痛根治術后，照射劑量在15GY，可配合術后體外照射來加強治療效果對瘤體或剩余腫瘤病灶，一般劑量20GY左右，必須＜30GY，是否更高更好？宜配合術后放療〔15GY+術后放療〕16胰腺癌IORT放射劑量對胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來決定照射劑量文獻報道30GY平安，但腹膜后或婦科腫瘤中，約15%有頑固性疼痛根治術后，照射劑量在15-20GY，也可配合術后外照射對瘤體或剩余腫瘤病灶，一般劑量20GY左右，必須＜30GY，是否更高更好？未切除者，宜配合術后放療，15GY+術后放療

不同分割劑量乳腺組織的放射生物學差異18胰腺癌IORT放射劑量膽管：IORT劑量應＜20GY，否那么膽道和膽腸吻合口纖維化吻合口：任何劑量都影響吻合口愈合，防止照射吻合口動物實驗認為小腸＜30GY是平安的但臨床應用宜小于20Gy，而15Gy是平安的脊髓：是IORT最嚴重并發(fā)癥，劑量<15Gy為宜，外周神經(jīng)：引起周圍神經(jīng)損害的閾值是20GY，宜15Gy左右，如果明確腫瘤殘留，術中放療加外照射胰腺：IORT可致一過性淀粉酶升高，＜25Gy不會引起明顯的胰腺損19胰腺癌IORT放射強度可提供4、6、9、12MeV四檔高能電子線主要參數(shù)：90%劑量深度在11~35mm之間最大劑量率為10GY/min

最大照射野直徑10cm根據(jù)腫瘤厚度決定照射強度，強度：<3cm時為9Mev、>3cm時為12Mev單野、單次照射20胰腺癌IORT的療效Saeki報道IV期胰腺癌IORT：可減輕疼痛、改善生存質量、延長生存Paula報道胰腺癌擴大切除+IORT：并發(fā)癥沒有增加Shibamoto報道無法切除胰腺癌行高劑量IORT和EBRT：中位生存期明顯優(yōu)于未放療組，90％的患者疼痛得到良好控制Hiraoka等報道：擴大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果Kawamura報道無法切除胰腺癌單純IORT：疼痛緩解率％Yamaguehi報道不能切除胰腺癌IORT：生存率延長、疼痛明顯緩王繼英報道未能切除胰腺癌：IORT+EBRT可延長晚期胰腺癌的生存期、緩解疼痛、改善生存質量21胰腺癌IORT的療效Mohiuddin報道IORT+術后同步放化：MST16個月，2年生存率20%Nishimura報道：IORT+EBRT較EBRT療效好Roldan報道IORT+EBRT較EBRT：個月和個月Hiraoka等報道：擴大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果日本：根治術+IORT，5年生存率為16%法國Gilly：根治術+IORT，5年生存率為30%德國：根治術+IORT，年生存率為43%美國MDACC：術前5-FU+PD+IORT，局部復發(fā)率11％22胰腺癌IORT的療效Furuse報道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化療，不能提高生存率Ihse等比較IORT+姑息性手與單行姑息手術療效：IORT組生存期改善無明顯優(yōu)勢Nishimura等對胰腺癌行IORT+術后放療：IORT不能延長生存期Ceha報道：MST10個月，生存率沒有改善麻省總院、Mayo：局部控制率增加、生存率沒有改善、肝轉移和腹腔轉移率高23臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料IORT(33)Control〔34〕年齡歲歲男/女15/1816/16CA19-9↑2223胰頭2122胰體尾1212T3/T414/2210/24膽腸+胃腸1920膽腸吻合1112剖腹探查32(p＞0.05)王成鋒等術中放療在局部晚期胰腺癌治療中應用中華醫(yī)學雜志2021,91(4):24324療效-腫瘤醫(yī)院資料CA19-9變化IORT組〔33例〕對照組〔34例〕術前升高22例23例術前431.1±22.9u/ml484.7±47.7u/ml術后2周388.9±31.2u/ml508±29.8u/ml術后1個月356.7±41.3u/ml566±32.1u/ml〔〕25臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料根據(jù)腫瘤大小決定照射劑量，劑量：11Gy(10~15Gy)根據(jù)腫瘤厚度決定照射強度，強度：<3cm時為6Mev、>3cm時為12Mev〔平均10.03Mev〕照射野包括腫瘤外1cm正常組織，選擇適宜限光筒限光桶直徑〔放射野大小〕：4~10cm單野、單次照射26療效-腫瘤醫(yī)院資料明顯緩解:疼痛級別下降三級以上IORT組8例VS對照組1例〔〕腫瘤PR+SD74.1%Vs47%平均生存時間：中位生存時間：IORT組較對照組有明顯的生存優(yōu)勢〔〕27療效-腫瘤醫(yī)院資料28圖1：2021-5-20最大徑圖2：2021-6-23最大徑圖3：2021-8-4最大徑腫瘤逐漸縮小29并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料Furuse報道：3~4級并發(fā)癥率50%，但多與IORT無相關性Mohiuddin報道：急性3~4級并發(fā)癥14%本組術后切口感染率5.3%Douglas報道51例胰腺癌IORT，切口嚴重感染率9.8%張延霞等分析9500例手術，切口感染率3.55%，頭頸部手術達9.37%〔多為良性病變〕30并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料術后胃腸道出血最常見、IORT有遲發(fā)出血的可能本組術后1例死亡、為消化道出血Willett等150例胰腺癌IORT，16例出現(xiàn)上消化道出血劑量＜30Gy，術后延長胃黏膜保護劑和抗酸藥的使用Shimizu等報道胰腺癌或膽管癌45例，IORT30-35Gy3例合并消化道出血31并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料血液毒性：IORT和對照組：無統(tǒng)計學差異〔〕食欲下降：IORT和對照組：無統(tǒng)計學差異〔〕繼發(fā)性惡性腫瘤放射線本身有著較強的致癌性，存在繼發(fā)腫瘤的可能胰腺癌生存期短，發(fā)生的可能性較小大劑量術中放療結果16例其中男性7例，女性9例，中位年齡歲，腫瘤中位最大直徑為6cm處方劑量為90%等劑量線16-20Gy中位術中放療劑量18Gy32大劑量術中放療結果手術中位時間180分鐘，術后住院時間中位天創(chuàng)口愈合均為I/甲或II/甲1年局部控制率80%，1年生存率12.5%,中位生存期個月術后II度貧血3例，未觀察到3度以上的毒副作用。結論：對術中不可切除的T4病變進展單次16-20Gy以上的術中放療是有效的，耐受性好，能到達術后同步放化療相似的生存率及局部控制率。但整體遠處轉移率高，建議對能耐受者應給予化療33術中放療在胰腺癌治療中的地位

胰腺癌的診斷和治療