慢性骨髓炎的診斷價值和治療進展,骨傷科論文

慢性骨髓炎的診斷價值和治療進展,骨傷科論文慢性骨髓炎屬中醫(yī)附骨疽范疇，當(dāng)代醫(yī)學(xué)以為是一種由化膿性細菌所引起的慢性炎癥。開放性骨折、微生物感染、鱗狀細胞癌、糖尿病等都可能會導(dǎo)致慢性骨髓炎的發(fā)生[1-3].由于其病程長、易復(fù)發(fā)，容易發(fā)生嚴重骨缺損、骨不連、甚至畸形愈合等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的去除死骨及壞死組織，抗生素控制感染往往難以徹底根治，給患者帶來了眾多不便。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、生物材料學(xué)、以及抗生素的發(fā)展，針對該疾病的治療理念和骨科器械也在不斷改良[4].慢性骨髓炎的臨床診斷越來越成熟，治療手段正日益豐富。了解慢性骨髓炎的診斷價值和治療進展，對進一步深切進入研究該疾病具有重要的指導(dǎo)意義。1臨床診斷1.1臨床特征慢性骨髓炎的發(fā)生往往有潛在的致病條件，如伴糖尿病、癌癥，或有開放性骨折等損傷，或繼發(fā)性軟組織感染。據(jù)報道[5],嚴重感染的發(fā)生率在開放性骨折后3個月內(nèi)高達27%.其發(fā)生率和受傷至手術(shù)的間隔時間長短無關(guān)[6].近些年的研究發(fā)現(xiàn)，慢性骨髓炎的致病微生物類型缺乏一致性[7].除金黃色葡萄球菌外，還有困難梭狀芽胞桿菌病原體[8]以及銅綠假單胞菌[9]等這類較為罕見的厭氧細菌，另外這些微生物在每個慢性骨髓炎個體所占比例也不一樣。由于成長發(fā)育不全，抵抗力下降等原因，血源性的慢性骨髓炎在成年人的發(fā)生率中要比兒童少得多。它通常發(fā)生于脊椎，骨盆，下頜骨或者脛腓骨等長骨處[10-11].有時甚至罕見的發(fā)生在腰椎橫突上，腰背部稍微疼痛是其主要的異常感覺和狀態(tài)[12].由于糖尿病、周圍性血管疾病及創(chuàng)傷等日益增加，慢性骨髓炎從相鄰軟組織感染變得越來越普遍。糖尿病患者由于代謝紊亂，機體抵抗力降低，加之血流減慢易于細菌繁衍誘發(fā)慢性骨髓炎[13].周圍血管性疾病如霉菌性動脈瘤，不斷侵蝕動脈管壁，連續(xù)性的感染周圍淋巴管及滋養(yǎng)動脈，甚至造成菌血癥，引發(fā)慢性骨髓炎，導(dǎo)致傷口愈合緩慢[14].另外，創(chuàng)傷后十分是開放性骨折后容易導(dǎo)致混合感染，引起創(chuàng)傷性骨髓炎。而這些疾病與慢性骨髓炎又能夠協(xié)同作用，互相加強，增加治療的難度和風(fēng)險。慢性骨髓炎的臨床異常感覺和狀態(tài)是非特異性的，有時難以分辨體認。往往以骨組織的壞死、竇道的構(gòu)成、局部紅腫疼痛以及持續(xù)的潰爛流膿等為主要異常感覺和狀態(tài)，清創(chuàng)后傷口愈合緩慢，易復(fù)發(fā)，長期不愈者可能會導(dǎo)致患肢變形甚至畸形。根據(jù)這些病史和臨床表現(xiàn)便可對該病進行初步的診斷。1.2影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)檢查對慢性骨髓炎的診斷、監(jiān)測和治療都很重要。X線片是最基本的影像檢查，其表現(xiàn)可見骨外形不規(guī)則，有明顯骨增生硬化，硬化區(qū)內(nèi)有骨質(zhì)缺損和空洞。CT的敏感性高，但缺乏特異性，診斷骨髓炎的作用是有限的。盡管檢測壞死的骨頭碎片要優(yōu)于MRI,但其整體價值通常是低于其他成像方式[15].一般而言，CT用于觀察骨毀壞的程度較好，慢性骨髓炎CT下可見骨髓腔內(nèi)密度增高，片狀、條片狀高密度影及斑片狀低密底影、鄰近骨皮質(zhì)毀壞并增厚或有周圍軟組織腫脹等特征表現(xiàn)。而MRI在骨髓炎發(fā)生3~5d內(nèi)便能夠檢測到，能在早期發(fā)現(xiàn)骨髓炎中提供更完善的信息[16].由于其較好的敏感性和精到準(zhǔn)確性，不僅能夠檢測壞死骨組織，竇道或膿腫，還能夠作為脊髓感染的首選檢查方式方法[17].在慢性骨髓炎的診斷和描繪敘述中，它明顯優(yōu)于其他骨顯像系統(tǒng)。慢性骨髓炎MRI顯示病變范圍廣泛，邊緣模糊，骨干增粗甚至變形，骨皮質(zhì)多不規(guī)則增厚，邊緣毛糙，其對膿腫、竇道、骨膜反響、周圍軟組織改變的診斷要優(yōu)于X線片[18].而白細胞掃描被以為是診斷創(chuàng)傷或術(shù)后慢性骨髓炎的金標(biāo)準(zhǔn)[19].了解慢性骨髓炎的臨床診斷將對其治療的效果有著重要的意義。2治療手段當(dāng)前慢性骨髓炎的治療方式方法主要是必要時根治性的切除病變感染的骨塊和瘢痕組織，關(guān)閉傷口，重建缺損組織，恢復(fù)血供，在不穩(wěn)定的情況下進行固定，最后適當(dāng)合理地運用抗生素[20].而手術(shù)原則是去除壞死組織，引流通暢。但僅僅手術(shù)本身是不夠的，抗生素的支持和功能的重建也是必不可少。簡而言之，使用藥物，控制炎癥；修復(fù)缺損，恢復(fù)功能。2.1炎癥控制抗生素抗感染是治療慢性骨髓炎最傳統(tǒng)、最基本的方式方法。在必要時病灶去除的前提下，根據(jù)給藥途徑的差異能夠分為全身應(yīng)用抗生素、生物材料---抗生素緩釋系統(tǒng)局部給藥以及藥物沖洗。全身應(yīng)用抗生素治療慢性骨髓炎是最傳統(tǒng)的方式方法，推薦6周連續(xù)注射用抗生素，研究顯示[21]口服、肌肉注射、靜脈滴注抗生素的治療效果沒有明顯的差異不同，可到達類似的治愈率。據(jù)報道[22]喹諾酮類聯(lián)合克林霉素對革蘭陽性菌為主所引發(fā)的慢性骨髓炎有較好的治愈效果。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選用最有效的抗生素。但由于慢性骨髓炎病程長，復(fù)發(fā)率高，病灶處毀壞嚴重，且缺乏血液供給，所以無論是口服或者靜脈滴注，抗生素的藥力都往往難以到達理想的效果，其運用最佳時間以及運用方案仍需進一步研究。而生物材料-抗生素緩釋系統(tǒng)卻克制了上述缺點，具有局部抗生素濃度高、全身不良反響小、釋放持續(xù)時間長等優(yōu)點，對全身應(yīng)用抗生素效果不明顯者，有較好的作用，當(dāng)前已逐步成為慢性骨髓炎的一種重要治療方式方法。在組織相容性、安全性和骨傳導(dǎo)性較好的生物材料上放入抗生素并植入病灶處，構(gòu)成生物材料-抗生素系統(tǒng)[23],具有藥物載體抗菌和修復(fù)骨缺損的雙重作用，這也是當(dāng)前研究的熱門。無論是用抗生素-骨水泥填塞在徹底清創(chuàng)后的病灶空腔處還是用羥磷灰石作為載體植入缺損處釋放抗生素治療慢性骨髓炎都在臨床應(yīng)用中獲得了較好的效果[24].另有實驗研究[25]表示清楚摻入木糖醇的有機玻璃〔PMMA〕骨水泥在體內(nèi)條件下可提高達托霉素的洗脫，并加強其治療慢性骨髓炎的效果。除骨水泥、羥磷灰石等生物載體外，生物活性玻璃結(jié)合抗生素治療慢性骨髓炎也具有較大的潛力和應(yīng)用價值[26].這種局部給藥的方式方法針對性強、作用持續(xù)，能在誘導(dǎo)骨的生長的同時有效殺滅細菌。但是，在膿液滲出較多情況下不易融合，其藥物濃度可能也難以進入感染組織深層面。因而，臨床運用時要十分注意。藥物沖洗治療慢性骨髓炎主要是通過去除壞死組織和利于細菌生長的基質(zhì)，并用抗菌藥物來沖洗以到達治愈目的。藥物的持續(xù)沖洗，保持了平衡穩(wěn)定的藥物濃度，避免了膿液的殘留，使病原微生物失去生長環(huán)境，當(dāng)前已經(jīng)成為骨髓炎清創(chuàng)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的方式方法。臨床報道[27]在徹底清創(chuàng)、閉合死腔后用多網(wǎng)管解剖型置管灌洗引流、配合以全身及局部應(yīng)用敏感抗生素等系列療法治療3~4周，能大大提高治愈率。另外脈沖沖洗加負壓封閉引流〔VSD〕及病灶去除加髓腔持續(xù)負壓封閉引流治療慢性骨髓炎也具有良好的效果，臨床治療中顯示愈合較好，復(fù)發(fā)率低，無骨不連等問題[28-29].但該法操作較復(fù)雜，一般需沖洗滴注時間長，藥物使用量多，患者臥床時間長，且沖洗管由于膿性滲出而易發(fā)生堵塞，甚至可能由于灌注材料被污染而存在再次感染的可能。2.2缺損修復(fù)慢性骨髓炎的缺損修復(fù)包括軟組織的修復(fù)和骨缺損的修復(fù)。主要用于清創(chuàng)后傷口無法自愈，填補創(chuàng)口，恢復(fù)功能。有學(xué)者[30]以為治療慢性骨髓炎，軟組織是成功的關(guān)鍵。慢性骨髓炎行病灶去除術(shù)后往往留有死腔和軟組織缺損，傷口久久不愈，影響治療效果[31].而肌皮瓣、游離肌皮瓣、帶蒂皮瓣等能夠彌補這一缺乏，既能夠覆蓋創(chuàng)面又能夠提供血供和營養(yǎng)支持，獲得的良好療效[32].Gokalp等[33]清創(chuàng)后用肌皮瓣移植來治療長骨慢性骨髓炎30例，所有患者術(shù)后均使用抗生素治療至少6周，結(jié)果顯示29例治愈。皮瓣移植應(yīng)結(jié)合缺損的部位及程度綜合分析，選擇最有利的部位，保證移植皮瓣的生長[34].皮瓣移植前充分去除病灶，結(jié)合抗生素應(yīng)用控制病灶處感染。但就當(dāng)前情況而言，其手術(shù)操作較為復(fù)雜，耗時長，皮瓣成活率仍不太高，且經(jīng)濟花費比擬大。慢性骨髓炎通常會出現(xiàn)骨組織的壞死，而在清創(chuàng)后若創(chuàng)口進一步擴大，繼而影響骨干的穩(wěn)定性則需要通過骨移植來恢復(fù)。當(dāng)前，骨移植，十分是帶蒂的骨移植在臨床上運用來重建慢性骨髓炎所致的骨缺損的報道也越來越多[35].其不僅能重建骨的功能還能提供血供，滋養(yǎng)缺損。一般來講，清創(chuàng)術(shù)后不進行Ⅰ期植骨。等感染得到控制，再Ⅱ期修復(fù)骨缺損或骨不連，加以抗生素治療，有些還配合以外固定架。據(jù)報道[36]Ilizarov外固定技術(shù)在慢性骨髓炎的治療中獲得了很好效果。不帶血供的自體植骨，一般多采用本身髂骨；帶蒂腓骨移植的臨床應(yīng)用較多。骨移植成功的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)，適宜的骨塊填充，完好良好的軟組織覆蓋及血供。假如在感染控制不良的創(chuàng)口上進行骨移植則往往會導(dǎo)致手術(shù)失敗[37].3小結(jié)與瞻望當(dāng)前在對慢性骨髓炎的研究中，主要是從影像診斷的臨床意義、抗生素優(yōu)化使用以及骨缺損修復(fù)，功能恢復(fù)等方面進行。隨著研究的深切進入能夠發(fā)現(xiàn)，慢性骨髓炎與糖尿病、周圍性血管疾病及創(chuàng)傷等具有密切聯(lián)絡(luò)，其發(fā)病有上升的趨勢。MRI在慢性骨髓炎的早期診斷中有更高層次的敏感性和實用性。各種生物材料配合抗生素也獲得了較好的臨床效果[38].但是抗生素的耐