周圍神經(jīng)病與免疫

周圍神經(jīng)病與免疫周圍神經(jīng)病與免疫周圍神經(jīng)病與免疫周圍神經(jīng)的概念定義：周圍神經(jīng)是指腦干和脊髓軟膜以外的所有神經(jīng)結構，即除嗅、視神經(jīng)以外的所有顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支及周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)的概念定義：周圍神經(jīng)是指腦干和脊髓軟膜以外的所有神經(jīng)結構，即除嗅、視神經(jīng)以外的所有顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支及周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)病概念：原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能或結構的障礙，稱之為周圍神經(jīng)病。病因：炎癥、免疫異常、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝異常、中毒、遺傳等。分類：病理改變：軸突變性、脫髓鞘疾病性質(zhì)：獲得性、遺傳性起病方式：急性、亞急性、慢性、復發(fā)性分布形式：單神經(jīng)病、多發(fā)單神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)病周圍神經(jīng)的分類運動神經(jīng)感覺神經(jīng)植物神經(jīng)周圍神經(jīng)的解剖神經(jīng)元細胞體：細胞核核周物質(zhì)細胞突：樹突傳入軸突傳出有髓纖維：A、B組無髓纖維：C組周圍神經(jīng)病的病理改變?nèi)A勒氏變性軸突變性節(jié)段性脫髓鞘周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)感覺障礙：刺激癥狀麻痹癥狀運動障礙：刺激癥狀麻痹癥狀（肌束顫動、痙攣、痛性肌痙攣）植物神經(jīng)障礙：刺激癥狀麻痹癥狀反射喪失其他輔助檢查電生理檢查周圍神經(jīng)活檢周圍神經(jīng)病的診斷是否為周圍神經(jīng)?。翰∈贰Ⅲw檢確定受損神經(jīng)的分布：單、多數(shù)、多發(fā)明確病因：病史、體檢、輔助檢查多發(fā)性神經(jīng)病中纖維損傷與臨床可有感覺減退、無力、反射消失。所有纖維損傷感覺性共濟失調(diào)伴關節(jié)位置覺、二點辨別覺減褪、反射消失、不同程度乏力、感覺輕度喪失。大纖維神經(jīng)病選擇性痛覺喪失，灼痛樣感覺遲鈍，肌力正常，腱反射正常小纖維神經(jīng)病神經(jīng)病理與臨床的關系急性或隱襲起病手足遠或近端受累輕微可有腱反射早期喪失增高輕少見NCV很慢輕微起病隱襲下肢首先受累手套、襪套樣感覺障礙踝反射早期喪失近端反射保存Csf蛋白正常后遺病廢常見、重中毒性神經(jīng)病常伴CNS損傷NCV正?；蜉p度下降EMG：神經(jīng)元性改變脫髓鞘性神經(jīng)病遠端軸突性神經(jīng)病周圍神經(jīng)病與免疫

目前已能制成對髓鞘成分發(fā)生自身免疫反應的動物模型。既實驗性變態(tài)反應性神經(jīng)炎（experimentalallegicneuritis,EAN）及實驗性變態(tài)反應性腦脊髓（experimentalallergicencephalomyelitis,EAE）。二者均系以髓鞘成分作為抗原。目前已知髓鞘成分十分復雜。CNS和PNS的髓鞘組成也不相同。CNS系統(tǒng)

蛋白質(zhì)

蛋白酯蛋白（PLP）

髓鞘堿性蛋白（MBP）W蛋白類髓鞘伴隨性蛋白（MAG）

糖脂半抗原

半乳糖腦苷脂（Galc）

硫脂神經(jīng)節(jié)苷脂GM1，GM4

PNS系統(tǒng)蛋白質(zhì)

P0糖蛋白

P1堿性蛋白

P2堿性蛋白可誘發(fā)EAN

糖脂半抗原

鞘氨醇半乳糖脂類神經(jīng)節(jié)苷脂類

引起EAE的抗原是MBP?，F(xiàn)已查明PNS中的P1堿性蛋白，其理化性質(zhì)及免疫特性完全與CNS中的MBP相同，因而MBP誘發(fā)EAE時也可誘發(fā)一定程度的EAN。而如果以P1作為抗原來誘發(fā)EAN，會伴發(fā)相當嚴重的EAE。因而P1不能作為誘發(fā)EAN的抗原。P2堿性蛋白在不同種動物中含量不同。在PNS的不同部位P2含量也不同。如人類前根中的含量明顯高于后根，現(xiàn)已證明腦及脊髓中也有P2。但其含量僅為PNS的數(shù)百分之一。因而目前常以P2作為誘發(fā)EAN的蛋白質(zhì)抗原。

EAN的臨床癥狀出現(xiàn)于免疫后2周左右。免疫發(fā)病機理：細胞介導性免疫起主導作用，其依據(jù)為：1.EAN可以通過致敏的淋巴細胞，而不能通過血清轉移至其他動物。2.因被動轉移而發(fā)生EAN的受者血清中，缺乏相應的P2抗體。3.以P2誘發(fā)Lewis大鼠EAN的P2抗血清或IgG部分直接注射到受者的周圍神經(jīng)，不能使這些神經(jīng)發(fā)生脫鞘改變。4.通過電鏡觀察似乎巨噬細胞在髓鞘脫失中起主要作用。

Galc誘發(fā)的EAN與P2誘發(fā)的EAN的區(qū)別，除了發(fā)病的慢性過程外，Galc誘發(fā)的EAN，有證據(jù)表明體液免疫起著主導作用。且必須有補體的參加。病理上于髓鞘脫失處未發(fā)現(xiàn)淋巴細胞侵潤，也提示了體液免疫在發(fā)病中的作用。

AIDP

AIDP由于本病由Landry（1859）報告，Guillain,Barre,Strohl等于1916年又報告2例，并指出蛋白-細胞分離現(xiàn)象為本病的特征，故以往稱為GBS。本病的病理特點為周圍神經(jīng)血管周圍的淋巴及巨噬細胞浸潤，炎癥并伴有髓鞘脫失。流行病學

總的來說AIDP的年發(fā)病率約在0.6~1.9/10萬人口，男性略高于女性，在發(fā)病年齡上出現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，發(fā)病高峰分別為16~25，45~60歲?？偟膩碚f，兒童及青壯年為多見。先驅(qū)因素

根據(jù)Hurwitz等（1983）對1034例AIDP的研究，約70%的患者在病前8周內(nèi)找到先驅(qū)因素，高峰在病前1~2周，約2/3為病毒感染。最常見為呼吸道（58%），胃腸道（22%），二者合并發(fā)生（10%）。5%患者有手術史，4.5%有疫苗接種史。在手術誘發(fā)的AIDP組中，約1/2有第二個誘發(fā)因素（常為急性感染，偶為疫苗接種）。因而考慮可能導致患者免疫機能的改變而增加了對感染的敏感性。先驅(qū)因素

許多文獻報告了多種感染與AIDP的關系，常見者為巨細胞病毒（CMV）、非洲淋巴細胞瘤病毒、肺炎支原體及腸彎曲桿菌。上述4種感染因子，合在一起幾乎占AIDP先驅(qū)感染因素的2/3。這些感染因子在誘發(fā)AIDP中起了重要作用。病理

病理改變?yōu)橹車窠?jīng)的單核細胞浸潤及節(jié)段性脫髓鞘。血管周圍浸潤的細胞主要是淋巴細胞及巨噬細胞，嚴重者可發(fā)現(xiàn)多核細胞，陳舊損害可發(fā)現(xiàn)漿細胞，這些浸潤可見于顱神經(jīng)、前根、后根神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)。在不同的病例可以表現(xiàn)為前根損害為主、后根損害為主，甚至交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)損害為主。這就造成了AIDP癥狀的個別特異型。病理

脫髓鞘是本病的主要病理改變之一。脫髓鞘的部位和炎癥部位一致。嚴重病例除節(jié)段性脫髓鞘外，可伴有軸索的變性。

CNS的改變大多是繼發(fā)的，其程度取決于軸索損害的程度，如軸索變性靠近神經(jīng)細胞，甚至可引起該細胞的死亡。嚴重軸索變性患者，肌肉的病理改變可表現(xiàn)為神經(jīng)原性肌萎縮。發(fā)病機理

AIDP是周圍神經(jīng)的自身免疫性疾病。依據(jù)是：1.病前感染史及疫苗接種史。2.CSF中蛋白增高，且主要為免疫球蛋白。其部分來自血液外，部分由鞘內(nèi)合成。3.病理檢查可發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的單核細胞浸潤，免疫球蛋白及補體的沉積（用免疫熒光或免疫細胞化學技術）。發(fā)病機理4.在AIDP患者的血清中可檢測出抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體。5.人的AIDP雖不能轉移至動物，但可從AIDP患者周圍血液中分離出對P2敏感的CD4陽性細胞。6.血漿置換獲得了肯定療效。急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)炎的診斷標準Ⅰ臨床A必備條件1一肢以上的，加重發(fā)展超過2個月的，進展性或復發(fā)性的感覺與運動，少數(shù)只有感覺或運動障礙的周圍神經(jīng)功能障礙。2四肢腱反射降低或消失B支持因素：1占主導地位的小纖維感受器缺失C排除因素1遺傳，中毒或代謝病因2痛覺過敏或顯示脊髓受累的括約肌障礙Ⅱ生理學研究A必備條件神經(jīng)傳導研究包括以脫髓鞘為首要表現(xiàn)的基部神經(jīng)片段研究必須包括3或4項1兩條以上的運動神經(jīng)傳導速度降低a如果增幅＞正常低限的80%，則傳導速度＜正常低限的80%b如果增幅＜正常低限的80%，則傳導速度＜正常低限的70%2在一個以上未潛伏壓縮的運動神經(jīng)位點出現(xiàn)的神經(jīng)傳導阻滯或異常的暫時彌散a近端遠端之間的時程變化＜15%b近端遠端之間的時程變化＞15%和p區(qū)衰減或p-p增幅＞20%Ⅱ生理學研究3兩條以上的運動神經(jīng)末梢潛伏期延長

a如果增幅＞正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的125%

b如果增幅＜正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的150%4兩條以上運動神經(jīng)F波缺失或F波最短潛伏期延長

a如果增幅＞正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的120%

b如果增幅＜正常低限的80%，則潛伏期延長＞正常高限的150%Ⅱ生理學研究B支持因素1感覺神經(jīng)傳導速度降低，小于正常低限的80%2H反射缺失Ⅲ病理學特征A必備條件神經(jīng)活檢顯示脫髓鞘和髓鞘再生的明確證據(jù)B支持因素1神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)膜下水腫2單核細胞浸潤3洋蔥樣結構4神經(jīng)束間脫髓鞘水平的顯著變化C排除因素1其它特殊病因的證據(jù)Ⅳ腦脊液研究A必備條件1若HIV-血清反應陰性，細胞記數(shù)＜10/mm,若HIV-血清反應陽性，細胞記數(shù)＜50/mmB支持因素1蛋白含量增高AIDP的診斷標準1990年Asbury修訂的新的診斷標準確定了GBS的必要條件和適用范圍，如下：1.診斷必須的條件1）超過一個以上的肢體進行性運動性力弱。程度從下肢輕度，伴有或不伴有共濟失調(diào)，到四肢和軀干的完全性癱瘓，以及球麻痹和面肌無力，眼外肌麻痹。（2）腱反射喪失，通常是腱反射完全喪失，但是如果其他特征滿足診斷，遠端腱反射喪失，近端腱反射減弱也能夠使診斷成立。1）臨床特征（按重要性排序）：1）進展：癥狀和體征迅速出現(xiàn)，到4周時停止進展，大約50%在2周時達高峰，80%在3周，90%4周達高峰。2）相對對稱。3）感覺癥狀和體制輕微。4）顱神經(jīng)受累，50%出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，常常對稱。可以出現(xiàn)球麻痹和眼外肌麻痹。大約5%以眼外肌麻痹或其他顱神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀。5)恢復：通常停止進展后的2-4周，也有經(jīng)過幾個月后才開始恢復的。大部分患者可功能恢復正常。2.高度支持診斷的特征6）植物神經(jīng)功能紊亂：心動過速、心律失常、體位性低血壓、高血壓、血管功能紊亂。7）神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時無發(fā)熱。8）變異型：A神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時發(fā)熱。B伴有疼痛的嚴重的感覺障礙。C進展超過4周。D進展停止，但不恢復或遺留永久的功能損害。E括約肌障礙

F中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累偶爾發(fā)生。1）CSF蛋白含量在發(fā)病的第1周即可升高，以后的連續(xù)測定都有升高。2）CSF的WBC在10個以下。3）變異型：A發(fā)病1-10周內(nèi)無蛋白升高。BWBC11-50（3）.高度支持診斷的CSF特征80%的患者NCV傳導減慢或阻滯。傳導速度低于正常的60%。F波減慢。20%可傳導正常。有時發(fā)病后數(shù)周才出現(xiàn)傳導的異常。（4）高度支持診斷的電生理特征1）明顯的不對稱的力弱。2）嚴重的膀胱或直腸功能障礙。3）發(fā)病時就有膀胱或直腸的功能障礙。4）CSF的WBC超過50。5）CSF中出現(xiàn)多核WBC。(6)出現(xiàn)明確的感覺平面。3.懷疑診斷的特征4.除外診斷的特征（1）有有機物接觸史（2）急性發(fā)作性卟啉病（3）近期白喉感染病史或證據(jù)，伴有或不伴有心肌損害。（4）臨床上符合鉛中毒或鉛中毒的證據(jù)。（5）發(fā)生純感覺癥狀。（6）有肯定的脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、癔病性癱瘓或中毒性神經(jīng)病的診斷。軸索型GBS(AMANAMSAN)1.60-70年代有軸索型GBS的報道。2.1984年，Brown等注意到，一些GBS患者在電生理上表現(xiàn)為運動和/或感覺軸索損害的表現(xiàn)，無髓鞘損害的證據(jù)。患者癱瘓嚴重，恢復比較慢，提示為軸索損害。3.1986年，F(xiàn)easby以軸索型GBS命名。1993年國際上將該綜合征改稱為急性運動軸索型神經(jīng)?。╝cutemotoraxonalneuropathyAMAN）和急性運動感覺軸索型神經(jīng)?。?/p>

acutmotorsensoryaxonalneuropathyAMSAN）。4.這些病歷符合GBS的診斷標準。后來又用髓鞘成分免疫動物和用CJ誘發(fā)了AMAN。治療1.對癥、支持治療：（1）針對呼吸肌麻痹：保持呼吸道通暢,如：按時翻身拍背,吸痰,預防肺部感染,出現(xiàn)呼吸困難時及早氣管插管或氣管切開。（2）延髓麻痹者：鼻飼,以免誤吸。（3）尿潴留：導尿。（4）便秘：通便。

（5）主、被動運動,體育療法,步態(tài)訓練,針灸,按摩等。病因治療2.病因治療：1)目前已傾向于不使用,但就目前國內(nèi)情況看,多數(shù)人仍主張在無禁忌的情況下,應足量應用糖皮質(zhì)激素。2)血漿置換：有條件者早期進行血漿置換,但缺點是價格昂貴。3)大劑量血漿球蛋白：0.4/kg/d5天,但14%病人復發(fā)。病因治療血漿置換：應在起病后2周內(nèi)進行。適應癥：不能獨立行走肺活量明顯下降延髓麻痹目的：縮短病程，降低并發(fā)癥減少呼吸肌麻痹的時間能否減低死亡率有爭議病因治療血漿置換：機制：清除血中有害物質(zhì)（抗體、補體、致敏的淋巴細胞、有害的粘附分子），減輕和消除對髓鞘的損傷。方法：分離血球和血漿，棄去血漿，將洗滌過的血清與血漿交換液體一起輸入人體。病因治療血漿置換：方法：分離血球血漿，用特殊的吸附劑吸附有害物質(zhì)，清除有害物質(zhì)后，將清潔的血漿和血球重新輸入人體。置換量：170-250ml/kg，分3-4次完成副作用：低血壓、低蛋白血癥缺點：價格昂貴30%效果差，20%復發(fā)。

病因治療大劑量免疫球蛋白方法：0.4/d/kg，連續(xù)4-5天副作用：無菌性腦膜炎腎功能衰竭禁忌癥：對IVIg過敏或存在IgA抗體

缺點