帕金森病的診斷和治療

帕金森病的診斷和治療帕金森病的診斷和治療帕金森病的診斷和治療患病率隨著人口老齡化，老年人越來越多，患病率將顯著增高一般人群中患病率約為150－350/10萬人帕金森病65歲以上患病率1%帕金森病的神經病理’s黑質細胞的丟失路易小體的形成A9運動癥狀()靜止性震顫僵直運動減少或無(A)、慢(B)、幅度小姿勢反射的障礙臨床表現常見的非運動癥狀：神經精神癥狀（如認知功能減退、抑郁、焦慮、情感淡漠）自主神經功能障礙（如便秘、體位性低血壓、尿急、多汗等）睡眠障礙（如日間睡眠過多、睡眠行為異常）感覺異常（如嗅覺功能減退、疼痛）胃腸道功能異常（如唾液分泌增多、惡心嘔吐）其他（如疲勞、復視）帕金森病的診斷臨床癥狀診斷排除診斷缺少特異性帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病帕金森病綜合征：由于多巴胺神經遞質減少所致的以震顫、運動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病()繼發(fā)性帕金森病()－－病因明確藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結構性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（、二硫化碳、錳、氰化物、）血管性（動脈硬化）帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征進行性核上性麻痹多系統(tǒng)萎縮紋狀體黑質變性綜合征橄欖橋腦小腦萎縮皮層基底節(jié)變性彌散型路易小體病帕金森病綜合征分類（3）遺傳變性病()常顯小腦性共濟失調（如?。┘y狀體紅核變性（)肝豆狀核變性亭廷頓?。ā痵)線粒體病家族性帕金森?。ā痵)常顯家族性帕金森病常隱家族性帕金森病其它減少誤診的措施診斷標準化詳細病史采集內科體檢神經系統(tǒng)查體實驗室檢查電生理影像學核醫(yī)學診斷標準可應用的診斷標準英國帕金森病協會診斷標準（）診斷標準中華醫(yī)學會神經科分會帕金森病診斷標準診斷標準診斷標準：病人必須存在至少2個主征：靜止性震顫，運動遲緩，肌強直，姿勢障礙，但至少要包括前兩項中的一項。除外繼發(fā)性的原因病人必須沒有以下體征：明顯的核上性共視障礙，小腦征，核性構音障礙，體位性低血壓，錐體系損害以及肌萎縮等左旋多巴試用有效如果病人的癥狀和體征在初發(fā)時或病程中有不對稱表現，那么帕金森病的診斷特異性可以提高到90%左右。帕金森病的診斷分類可能是帕金森病基本是帕金森病肯定是帕金森病臨床可能: 三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近(3內)發(fā)生、靜止性或姿勢性臨床很可能:(2)以上四癥狀和體征中的任何兩種,或三癥狀中任何一種并且呈不對稱臨床肯定: (32)以上四癥狀和體征中的任何三種,或以上任何兩種,并且任何一種呈不對稱帕金森病診斷標準早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙,有助診斷臨床可能的:伴隨減少,手指阻抗強直的肢體,無錐體束征,無力握反射很可能排除:早期出現癡呆和植物神經功能紊亂病程早期姿勢不穩(wěn),出現摔倒共濟失調和錐體束征一側扭轉痙攣,下運動神經元征動眼危象、核上性上下視和側視麻痹突然發(fā)病,病程有緩解,階梯性進展發(fā)病前抗精神病藥治療或暴露于藥物或毒物,腦炎史帕金森病診斷標準其他:進行性的病程對左旋多巴反應良好無多系統(tǒng)萎縮的表現無繼發(fā)性帕金森綜合征臨床診斷病理符合76%,24%為其他原因不能確診時:每隔數月后再查體直至確診帕金森病診斷標準左旋多巴試驗對于臨床可能、很可能的患者可進行左旋多巴治療試驗急性左旋多巴試驗：試驗日晨起評定評分，口服美多巴250,服藥后20分鐘開始每20分鐘評分一次，連續(xù)評分到服藥后4小時,評分改善（用藥前評分—用藥后評分/用藥前評分）≥30％為陽性,≥70%為改善顯著慢性左旋多巴試驗：從小劑量美多巴開始，美多巴250從1/4片開始服用，逐漸加量，每周1/4片逐漸增量。應用評分，評分改善（用藥前評分—用藥后評分/用藥前評分）≥30％為陽性,≥70%為改善顯著帕金森病病理診斷標準多巴胺能神經元減少(>50%)和黑質中存在膠質細胞在黑質或藍斑中至少存在一個路易小體(在這些區(qū)域的3-4張病理切片，不重疊沒有能產生其他帕金森病的病理證據新技術在診斷中的應用和受體顯像：不能確定診斷，對于判斷病情和治療療效有一定價值顯像其水平與少動、肌強直、軀干癥狀相一致，但是與震顫無關有助于早期診斷代謝功能顯像18多巴攝取量反映紋狀體神經末梢的濃度有助于早期診斷帕金森病的鑒別診斷原發(fā)性震顫特征

家庭史飲酒求醫(yī)發(fā)病年齡震顫類型分布病程

常陰性可疑早期中年靜止手、雙下肢進行性陽性占50%震顫明顯減輕晚期童年、中年、老年姿勢、運動引起的手、頭、聲音緩慢進行性;靜止相當長時期, 治療

LevodopaPropranolol

有效可減輕震顫

無效有效帕金森病

原發(fā)性震顫,.1995;1(4):47繼發(fā)性帕金森病血管病所致的帕金森綜合征符合的診斷標準有明確的血管病臨床證據: 高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確切的中風史，廣泛的錐體系受累體征。突然發(fā)病、癥狀非進行性或呈階梯性進展或發(fā)現梗塞灶于基底節(jié)區(qū)。步基寬，表情、語音正常，無伴隨減少藥物誘導的帕金森綜合征診斷標準符合的診斷標準癥狀出現前6個月內有服用抗精神病藥（如吩噻嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪）的歷史第一次使用這些藥物前無帕金森綜合征的病史和體征藥物抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯 硫蒽 苯甲酰胺酶利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，暈海寧（茶苯海明），減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

α-甲基多巴

鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪、鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑離子拮抗劑

胺碘酮癥狀的發(fā)生 病程 震顫類型 抗膽堿能藥的反應

仃服可疑的藥物

雙側、對稱 急性、亞急性 雙側、對稱姿勢或靜止性可能明顯 數周或數月內緩解

單側、不對稱 隱襲、慢性 單側、不對稱靜止性 常輕至中度 癥狀和體征緩慢進展 藥物誘導的帕金森綜合征帕金森病

帕金森病疊加綜合征發(fā)病至死亡平均5.3年早期癥狀步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙（軀干強直、少動）多在1年內出現認知和行為改變假性球麻痹癥狀明顯構音障礙、吞咽困難、情緒不穩(wěn)定核上性眼肌麻痹：下視麻痹少見四肢肌張力障礙治療無療效或反應差無直立低血壓病理：皮質齒狀核黑質變性伴神經元色素缺失臨床表現帕金森征運動異常：強直、少動、姿勢反射障礙、肌張力障礙肢體失用/肢體忽略核上性眼肌麻痹晚期可見癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙示皮質葡萄糖代謝率下降，以顳上回和頂葉下部為主蒼白球-黑質色素變性（）常染色體隱性遺傳多于20歲前發(fā)病，在30歲左右死于并發(fā)癥臨床表現主要表現為視網膜變性、視神經萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現為精神智力衰退、肌強直、舞蹈-徐動樣多動等錐體外系功能障礙：雙側蒼白球、殼核呈對稱性短T2低信號，雙側蒼白球前內側部T2相對稱性低密度信號與高密度信號區(qū)共存，即“虎眼”征全身和腦脊液的鐵水平是正常的多系統(tǒng)變性紋狀體黑質變性橄欖體腦橋小腦萎縮共同的病理學特點少突膠質細胞內出現包涵體臨床表現與極其相似，易誤診進展較快，平均病程3-8年主要癥狀強直、少動和步態(tài)紊亂：多雙側起病震顫多輕或無明顯的小腦征較為常見自主神經功能紊亂也可出現可合并錐體束征對多巴胺反應差臨床表現自主神經癥狀多首先出現體位性低血壓：直立血壓20-40括約肌功能障礙性功能障礙軀體神經癥狀錐體外系癥狀錐體系癥狀抑郁、癡呆、呼吸困難臨床表現小腦性共濟失調：多為首發(fā)癥狀，構音障礙多常見，且見于疾病早期進行性帕金森病綜合征：強直與運動減少多見，可見不自主運動，例如肌陣攣、痙攣性斜頸、舞蹈癥等癡呆、失語、失認：多見于晚期核上性或核性眼肌麻痹：額葉、基底節(jié)及小腦流量降低帕金森疊加綜合征震顫 僵直 運動慢而減少姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項扭轉痙攣核上性凝視麻痹對L-Dopa反應++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND

+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,少見,常見,很常見,.1995其他路易體癡呆臨床表現：病程波動視幻覺錐體外系癥狀：可以是某些患者的起始表現安定的超敏性對左旋多巴也有效，故與很難區(qū)分靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較少見若錐體外系癥狀發(fā)生后1年內出現癡呆，可能為。多巴反應性肌張力障礙多于嬰兒至12歲間起病，平均6歲首發(fā)癥狀多始自足部的肌張力障礙，少數首發(fā)震顫臨床表現肌張力障礙合并運動遲緩、齒輪樣強直、姿勢性反射障礙、腱反射增高，嚴重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。明顯的癥狀波動性，晨輕暮重，隨年齡增大變得不明顯發(fā)病后20年內病情進展明顯，之后相對穩(wěn)定震顫頻率多為8-10小劑量多巴類制劑對其有顯著療效疾病嚴重程度的評價帕金森病聯合評分標準（）疾病分期評分—分期0期：無癥狀1期：單側疾病1.5期：單側癥狀同時合并有軀干受累2期：雙側癥狀，但是沒有平衡障礙2.5期：輕度雙側癥狀，后拉試驗可恢復3期：輕至中度雙側疾病，有某種姿勢不穩(wěn)，但能夠獨立生活4期：嚴重致殘，但仍然能夠獨立行走或站立5期：沒有幫助時只能坐輪椅或臥床的治療分層治療對癥治療藥物治療非藥物治療神經保護治療盡量延緩疾病進程神經修復治療修復壞死細胞神經干細胞治療早期的治療非藥物治療健康教育、功能鍛煉、營養(yǎng)、康復治療神經保護治療初發(fā)癥狀的對癥治療可能的神經保護劑多巴胺受體激動劑谷酰胺釋放抑制劑：利魯唑（）谷酰胺拮抗劑：立馬醋胺（）神經營養(yǎng)因子輔酶Q10抗氧化劑單胺氧化酶B型抑制劑兒茶酚－氧位－甲基轉移酶抑制劑神經保護可能機制抗氧化應激作用興奮性氨基酸抑制劑鈣通道阻斷劑線粒體生物能激動劑營養(yǎng)作用抗凋亡抗蛋白積聚制劑的藥物治療個體化治療選擇藥物的依據年齡、疾病類型、是否存在并發(fā)癥、患者的其他合并疾病、經濟情況、依從性長期治療藥物治療原則(1)最小劑量，最佳效果早期如不影響日?；顒?，則暫延緩藥物治療。早期一般以一種抗帕金森病藥治療為宜，對于晚期或重癥病例也可以二種及多種藥物并用。但高齡患者可首選高效抗帕金森病藥物。藥物治療原則(2)及時根據患者癥狀調整藥物：長期服藥如果出現劑末現象或癥狀波動現象，要及時調整口服藥的種類、劑量、次數。逐漸加量、逐漸減量：長期服藥，除發(fā)生心肌梗死或出現精神錯亂等嚴重并發(fā)癥等必須立即停藥外，出現其他副作用時應逐漸減量常用藥物分類1.抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）2.多巴胺替代療法的藥物：（1）美多巴（,芐絲肼）是左旋多巴與芐絲肼混合的制型。（2）息寧片（）是左旋多巴與卡比多巴的混合劑。（3）水溶型美多巴(彌散型)常用藥物分類3.多巴胺受體激動劑：（1）多巴胺D2受體激動劑：溴隱亭（2）多巴胺D1、D2雙受體激動劑：（培高利特）。（3）多巴胺D23受體激動劑：羅匹尼羅、吡貝地爾（泰舒達）。（4）多巴胺D2、D3、D4受體激動劑：普拉克索（）常用藥物分類4.促進多巴胺釋放劑：金剛烷胺、美金剛胺。5.抑制多巴胺分解代謝藥物：（1）單胺氧化酶（）抑制劑：左旋丙炔苯丙胺（司來吉蘭）（2）兒茶酚胺氧位甲基轉移酶（）抑制劑：托卡朋（，答是美）和恩他卡朋()。治療藥物作用機制

L－多巴多巴胺二羥苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸苯丙氨酸ＴH治療藥物作用機制1.抗膽堿能藥物：抑制紋狀體內系統(tǒng)的興奮功能，使多巴胺與趨于相對平衡。對緩解震顫效果較好2.提高腦內功能的藥物：（1）替代藥物：（2）促進突觸體中的釋放（3）受體激動劑。(4)腦內主要代謝酶為單胺氧化酶（）和兒茶酚胺氧位甲基轉移酶（）?？鼓憠A能藥物早期，以震顫為主、年齡在65歲以下。對震顫效果較好。注意事項：①前列腺肥大及青光眼者禁用。②70歲以上老年人最好不用。③主要副作用為口干、視物模糊、便秘、排尿困難。常用藥物:安坦(苯海索)金剛烷胺增加突觸前合成和釋放，減少的再攝取，還有抗膽堿作用和拮抗受體作用。常用量為0.05～0.1g，3。注意事項:①有癲癇病史、心力衰竭、腎功能不全者禁用，高齡患者應適當減少劑量。②副作用為頭暈、失眠、抑郁、小腿及踝部浮腫、下肢網狀青斑。療效一般僅可維持6－12個月。美金剛胺()為金剛烷胺的衍生物,具有促進釋放、直接和間接地興奮受體，非競爭性受體拮抗作用?？诜蚰c道外給藥，第一周，10,以后每周增加10。維持量:103。左旋多巴類制劑下列情況首選左旋多巴：1、年齡大于70歲2、如有認知障礙者3、有高血壓等并發(fā)癥不宜用受體激動劑4、病情嚴重時左旋多巴類制劑1.左旋多巴對運動減少和強直的療效最佳，但對震顫效果不肯定。2.復方左旋多巴制劑:美多巴250：左旋多巴200芐絲肼50美多巴控釋片()彌散型美多巴():左旋多巴100芐絲肼25左旋多巴類制劑初次口服美多巴2501/4-1/2片，3/日。以后每周或每5天增加1/4-1/2片，直至最適劑量。平均維持量以左旋多巴300～800，最大劑量2000。左旋多巴類制劑美多巴(快)治療的適應證:1.有吞咽困難者2.清晨運動不能3.“開”的延遲4.劑末型肌張力障礙5.左旋多巴試驗左旋多巴類制劑三種美多巴制劑起效時間的比較:美多巴100~120分鐘美多巴標準型30~60分鐘美多巴彌散型20~25分鐘左旋多巴類制劑息寧片():左旋多巴與卡別多巴(10:1或4:1)的混合劑。帕金寧控釋片():左旋多巴200卡別多巴50左旋多巴類制劑缺點不能直接作用于受體半衰期短，濃度難以保持穩(wěn)定，對受體產生不規(guī)則的刺激作用。長期使用使受體的敏感性改變對受體亞型的刺激作用缺乏選擇性受飲食的影響可能加重黑質細胞損害左旋多巴類制劑左旋多巴治療中應注意的問題①左旋多巴制劑治療的禁忌證：嚴重失代償的內分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、體位性低血壓、癲癇、心律失常、血液病、己知對本藥過敏者、孕婦等忌用此類藥物。②周圍性副作用：主要為近期的，即胃腸道癥狀，心血管癥狀、體位性低血壓、短暫性轉氨酶升高等。左旋多巴類制劑③中樞性副作用：表現為運動功能波動（劑未惡化、開關現象、劑量高峰多動、晨僵等），睡眠障礙、精神癥狀等④需要進行全身麻醉的手術病人（除急診外），應手術前2～3天停服此類藥。在緊急手術中，應避免使用環(huán)丙烷或氟烷麻醉。⑤禁與非選擇性單胺氧化酶抑制劑合用，禁與氯丙嗪、氟哌啶醇、泰爾登等合用。⑥服藥時間：餐前0.5h或餐后1.5h服用。常見并發(fā)癥及其處理劑末現象：每次服藥后有效時間縮短，在下一次服藥前1～2h癥狀惡化，再服藥則惡化癥狀消失，常因清晨癥狀加重而被患者首先注意。開關現象：是一種癥狀波動現象持續(xù)多巴胺治療（）可以調整用藥劑量和次數，或者改用或加用受體激動劑、抑制劑等。癥狀波動及其處理穩(wěn)定血漿濃度：可將每日左旋多巴的劑量分成多次小劑量服用?？蛇x用美巴多緩釋劑和息寧控釋劑，可減低血漿左旋多巴峰值濃度，并延長在治療窗內的血漿左旋多巴濃度時間，減少用藥次數，消除運動功能波動。癥狀波動及其處理改善吸收:減少蛋白攝入、促進胃腸運動、灌腸(試驗性治療)。增加腦內濃度:抑制劑抑制劑。加用受體激動劑:溴隱亭或培高利特,間歇皮下注射或持續(xù)皮下灌注阿樸嗎啡(試驗性治療)。癥狀波動及其處理注意事項:緩釋劑或控釋劑的平均生物利用度比普通片低約25％，故其用量需比普通片增加約30％。緩釋劑或控釋劑起效較慢，標準片15～30分鐘起效，而控釋片為1個半小時左右起效，故首劑仍可用普通片。當患者從普通片轉為控釋片時應逐漸過渡運動障礙及其處理(1)劑峰型：表現為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣動作。常出現在用藥2～3h后，可能與用藥過量或受體超敏有關。減量或停藥可改善或消失，加用受體激動劑，也有加用泰必利治療。(2)晨僵：以腿、足痙攣多見。與左旋多巴濃度有關。睡前加用控釋片或受體激動劑。運動障礙及其處理(3)雙相多動：表現為較突出的肌張力障礙成分加上肢體抽動、投擲樣動作混合在一起。主要見于起病年齡較輕的病人，較劑峰多動少見，但比劑峰多動嚴重，處理起來極為棘手。處理原則是減少癥狀波動，但控釋片可能并無幫助應避免使用?？稍黾用看蝿┝?，或單用受體激動劑精神癥狀的處理①糾正誘發(fā)因素②減少治療藥物：減少/停用抗膽堿藥物或金剛烷；減少/停用受體激動劑；將減至最低有效劑量。③給予抗精神病藥物：氯氮平等。多巴胺受體激動劑受體激動劑的優(yōu)點：可以繞過變性的神經元而直接激動受體。不依賴內源性及其合成酶的存在，可延長左旋多巴效果。半衰期長，有利于克服癥狀的波動。對神經元可能有保護作用。吸收時不存在與蛋白質或競爭。多巴胺受體激動劑受體激動劑的缺點：1、單獨應用療效不如左旋多巴。2、也有一定的副作用如：消化道癥狀、直立性低血壓、精神癥狀、紅斑肢痛、血管收縮作用、肺及腹膜后纖維化及心包炎等。3、連續(xù)大量應用可產生很多受體脫敏而導致受體下調現象。3－5年后也會出現療效減退。4、費用較高。多巴胺受體激動劑適應證:①左旋多巴禁忌者。②早期單用于未經左旋多巴治療的，以延遲左旋多巴的使用。③晚期患者長期使用左旋多巴出現療效減退，并發(fā)異常不自主運動時的輔助治療，可減輕并發(fā)癥的程度和減少每日左旋多巴用量。溴隱停開始0.6251/日，逐漸加量,直到10～20日的最合適劑量。不良反應：1.消化系統(tǒng)癥狀、幻覺、心律失常、肢端紅痛癥等。2.皮膚網狀紅斑3.體位性低血壓。有精神病史、心肌梗塞病史禁用，消化性潰瘍、未梢血管病者慎用。吡貝地爾（泰舒達）直接作用于D1和D2受體激動,也刺激中腦-皮層和邊緣葉通路的D3受體,此外還有降低谷氨酰和自由基含量的作用,故認為有神經保護作用。對震顫、強直和少動均有作用，而對震顫的作用更明顯。泰舒達緩釋片()吡貝地爾（泰舒達）開始50（一片）每日一次，每周增加50，維持量為每日150～250，與左旋多巴類藥物聯合應用時，每日維持量為50～150。不良反應有輕度胃腸道不適惡心、嘔吐和腹脹等，可用嗎叮啉來緩介，其他還有嗜睡、體位性低血壓等。妊娠婦女慎用，有循環(huán)功能衰竭、急性心肌梗塞或對本藥過敏者禁用?？溄橇?)D2受體激動劑1/2為72小時,故作用時間比溴隱亭、培