心電圖診斷與治療

心電圖診斷與治療心電圖診斷與治療心電圖診斷與治療概念心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)次序的異常。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

概念心律失常(cardiacarrhythmia)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)次序的異常。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

主要內(nèi)容心電圖基礎(chǔ)與正常心電圖緩慢心律失常的診斷與治療快速心律失常的診斷與治療ElectricalSystemofHeart心電圖基礎(chǔ)與正常心電圖PQRST識(shí)別心律失常的基礎(chǔ)Step1: 是否有Ｐ波?Step2: 是否有ＱＲＳ波?Step3: Ｐ波與ＱＲＳ波是否相關(guān)?Example竇性心律III度房室傳導(dǎo)阻滯

心臟傳導(dǎo)阻滯分類部位竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯程度第一度傳導(dǎo)阻滯第二度傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅰ型和Ⅱ型第三度傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

(atrioventricularblockAVB)病因：正常人或運(yùn)動(dòng)員---文氏阻滯

AMI、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤、先心病、高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、黏液性水腫、

Lyme?。菪w感染、可致心肌炎）

Chagas?。ㄔx感染、可致心肌炎）

Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化與硬化）

Lenegre?。▊鲗?dǎo)系統(tǒng)的原發(fā)性硬化變性疾?。┡R床表現(xiàn)Ⅰ度AVB無癥狀Ⅱ度AVB心悸、心搏脫落Ⅲ度AVB疲倦、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛、心衰、

Adams-Stokes綜合征

暫時(shí)性意識(shí)喪失、抽搐、嚴(yán)重者死亡Ⅰ度AVBS1減弱Ⅱ度Ⅰ型AVBS1逐漸減弱，心搏脫落Ⅱ度Ⅱ型AVBS1恒定，心搏脫落Ⅲ度AVBS1變化，心房音、大炮音ECGⅠ度AVBPR>0.20s

ECGⅡ度Ⅰ型AVB

(Wenckebachblock)

1.PR間期進(jìn)行性延長、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室2.相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室3.包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍4.常見的房室傳導(dǎo)比率3:2/5:4

ECGⅡ度Ⅱ型AVB

心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯PR間期恒定不變間歇出現(xiàn)P波后QRS脫落房室傳導(dǎo)比率3:2/4:3ECGⅢ度AVB心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)（P-P相等,R-R相等）心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房速、房撲、房顫）心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方(位于希氏束及其附近40-60次/分，QRS正常；位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端<40次/分QRS寬大畸形)緩慢性心律失常的治療治療原發(fā)病Atropine0.5-2.0mgivIsoprenaline1-4ug/minivdrop起搏器治療起搏器植入起搏器植入房性心律失常房早房性心動(dòng)過速房撲房顫心房撲動(dòng)(atrialflutter)病因：風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病肺栓塞、心衰甲亢、酒精中毒、心包炎ECG:1.P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波(F波)，

F波頻率250-300次/分，等電位線消失2.心室率規(guī)則或不規(guī)則，A:V—2:1、3:1、4:13.QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)增寬、變型心房撲動(dòng)(atrialflutter)心房撲動(dòng)(atrialflutter)治療：原發(fā)病治療減慢心室率:verapamildiltiazemB-block洋地黃復(fù)律：直流同步電復(fù)律50→100J

經(jīng)食道/靜脈心房起搏藥物-ⅠA、ⅠC類預(yù)防：amiodarone200mg/d,5天/周射頻消融：頑固性房撲心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)

心房顫動(dòng)是心房呈無序激動(dòng)和無效收縮的房性節(jié)律.Cox等統(tǒng)計(jì)人群總患病率0.15%-1.0%Framingham心臟研究發(fā)病率男性2.15%女性1.71%55-64歲患病率6%85-94歲患病率76%心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)病因：陣發(fā)性房顫正常人；激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、酒精中毒心肺疾病者：缺氧、高CO2血癥、血流動(dòng)力學(xué)紊亂

持續(xù)性房顫風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、心包炎、心肌病、SBE、肺心病

孤立性房顫：房顫發(fā)生在無心臟病變基礎(chǔ)者。發(fā)病機(jī)制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)臨床表現(xiàn)心排血量減少25%以上體循環(huán)栓塞危險(xiǎn)增加5-7倍體檢第一心音強(qiáng)弱不等心律絕對不齊

脈搏短絀心房顫動(dòng)(atrialfibrillation)ECG:1.P波消失，呈小而不規(guī)則的基線波動(dòng)(f波),頻率350-600次/分2.心室律不規(guī)則3.QRS波群形態(tài)正常，室內(nèi)差傳時(shí)增寬變型心房顫動(dòng)的治療一病因治療二控制心室率三房顫的復(fù)律四竇性心律的維持五抗凝治療六消融治療七外科治療八房顫的起搏治療九埋藏式心房除顫復(fù)律器一病因治療積極治療原發(fā)病冠心病,風(fēng)濕性心臟病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,對于房顫的復(fù)律或心室率的控制至要,即使不能治愈病因,能解除血流動(dòng)力學(xué)異常也很重要.二控制心室率目的安靜時(shí)60-80次/分、運(yùn)動(dòng)后<100次/分1.洋地黃地高辛0.125~0.25mgqdpo

西地蘭0.2~0.4mgiv.若不明顯4~6小時(shí)后再予0.2~0.4mg2.B-阻滯劑美托洛爾5~15mgiv5~15min起效普奈洛爾1~12mgiv5~12min起效3.鈣通道拮抗劑維拉帕米5~15mgiv5min起效,地爾硫卓10mg+10mlNS，5miniv

再用10mg/h靜點(diǎn)可繼續(xù)控制心室率

注意：*心衰、低血壓者忌用B-阻滯劑、鈣通道拮抗劑

可選洋地黃*WPW合并房顫者忌用洋地黃、鈣通道拮抗劑

可用胺碘酮或普羅帕酮三房顫的復(fù)律1.緊急復(fù)律房顫后患者神智不清,心肌缺血,心力衰竭,血壓下降,心室率難以控制等,采用體外直流電復(fù)律.2.50%的初發(fā)房顫在24小時(shí)內(nèi)會(huì)自動(dòng)復(fù)律,故癥狀輕且無器質(zhì)性心臟病者,在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可以不復(fù)律,僅給休息與鎮(zhèn)靜藥.3.如房顫已持續(xù)24小時(shí)以上應(yīng)復(fù)律,因?yàn)榉款澇^48小時(shí)后,可以出現(xiàn)心肌電重構(gòu),使房顫產(chǎn)生房顫,房顫更加持續(xù),還可能出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥.4.如房顫發(fā)作已超過12周,復(fù)律難度漸漸增加.三房顫的復(fù)律5.房顫持續(xù)1年以上者復(fù)律難度更大,左房大者尤難奏效.6.雖然慢性房顫復(fù)律成功的機(jī)會(huì)少,但有報(bào)道復(fù)律成功半年后再測左右心房容積,見顯著縮小,房室功能亦有恢復(fù).因此有的專家提出要給每個(gè)房顫患者有一次復(fù)律機(jī)會(huì),除非有一些特殊的緊急狀況.1.電擊復(fù)律1962年Lown首創(chuàng),有效率90%,一個(gè)月后復(fù)發(fā)67%,1-2年保持竇律者42-36%.適應(yīng)癥:持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂,藥物復(fù)轉(zhuǎn)失敗方法:同步直流電復(fù)律,首次100-150W,如無效,遞增能量,不超過250W,連續(xù)4次無效則不宜再使用.并發(fā)癥:1%,栓塞,肺水腫,一過性低血壓,吸入性肺炎,心律失常.預(yù)防血栓:復(fù)律前口服華法令3-4周抗凝.2.藥物復(fù)律持續(xù)房顫<48小時(shí),有效率60-90%>48小時(shí),有效率15-30%奎尼丁600-1200mg/d,44%的患者48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律胺碘酮5-7mg/kgiv,47%的患者48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律200-400mg/dpo3個(gè)月和12個(gè)月分別有72.6%和59.8%轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律普羅帕酮第一次150-300mgpo,以后150mgtidpo索他洛爾開始80-160mgpo,繼而80mgbidpo四竇性心律的維持1.奎尼丁0.1gqdpo1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者為32%,未用者復(fù)發(fā)率達(dá)68%.2.胺碘酮0.1-0.2gqdpo長期使用有效率53-83%,死亡率0.4%

不良反應(yīng):甲減,竇緩3.其他普魯卡因酰胺,雙異丙吡胺,普羅帕酮,氟卡胺,索他洛爾等缺乏深入了解.

B-阻滯劑、鈣拮抗劑的療效均不夠理想.五抗凝治療栓塞并發(fā)癥是房顫致死或致殘的主要原因之一,是房顫治療的重要目標(biāo).有下列之一必須抗凝：栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左房擴(kuò)大、冠心病1.warfarin2-3mgqd開始,以后1-15mg/d

維持INR2.0-3.0

副作用:皮疹,胃腸道反應(yīng),出血2.aspirin300-325mgqdpo

六消融治療1.射頻消融改良房室結(jié)2.迷宮式射頻消融術(shù)3.線形射頻消融術(shù)4.局灶性射頻消融術(shù)

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

竇房折返性心動(dòng)過速----竇房結(jié)心房折返性心動(dòng)過速---心房房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速---房室結(jié)占PSVT的90%以上陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

病因：無器質(zhì)性心臟病者，與年齡、性別無關(guān)表現(xiàn)：特點(diǎn)突然開始與終止，時(shí)間不一癥狀心悸、焦慮、眩暈、暈厥、心絞痛、心衰、休克等體征第一心音強(qiáng)度恒定心率絕對規(guī)則陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

ECG：1.心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則2.QRS形態(tài)與時(shí)限正常，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原有束支阻滯時(shí)形態(tài)異常3.P波為逆行性，常埋于QRS內(nèi)或其終末部位，P與QRS關(guān)系恒定4.起始突然，常由早搏開始陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

PSVT的治療

急性發(fā)作期

刺激迷走神經(jīng)Valsalva動(dòng)作頸動(dòng)脈竇按摩誘導(dǎo)惡心面部浸于冰水內(nèi)PSVT的治療

急性發(fā)作期腺苷(adenosine)轉(zhuǎn)復(fù)率>90%6mgiv無效者5min后12mgiv

半衰期6秒ATP5-10mgiv無效者2min后20mgiv，維拉帕米(verapamil)轉(zhuǎn)復(fù)率>80%5-10mg(0.15-0.2mg/kg)/20/10miniv

無效者10min后5-10mgiv總量不超過15-20mg

禁忌；心衰、低血壓、寬QRS、診斷不清地爾硫卓(diltiazem)轉(zhuǎn)復(fù)率60-86%0.25-0.35mg/kgiv(同verapamil)

PSVT的治療急性發(fā)作期普羅帕酮(propafenone)轉(zhuǎn)復(fù)率90%70mg(1.0-1.5mg/kg)iv

無效者10min后70mgiv

總量不超過210mg硫酸鎂轉(zhuǎn)復(fù)率40-50%25%硫酸鎂10mliv

藥原豐富,可酌情使用.

PSVT的治療

急性發(fā)作期

直流同步電復(fù)律150-200J

適應(yīng)癥：出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心衰、藥物無效

禁忌：已用洋地黃

經(jīng)靜脈心房或心室起搏經(jīng)食道心房起搏PSVT的治療

預(yù)防復(fù)發(fā)

洋地黃制劑地高辛0.125-0.25mg/d

長效鈣通道阻滯劑緩釋維拉帕米240mg/d

長效地爾硫卓60-120mgbid

長效普萘洛爾80-120mg/d

普羅帕酮150-300mgq8h-q12h

PSVT的治療介入方法

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（radiofrequencycatheterablationRFCA)

植入抗心動(dòng)過速起搏器室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過速加速性心室自主心律尖端扭轉(zhuǎn)型室速室撲與室顫室性期前收縮

(prematureventricularbeats)

病因：正常人心臟?。汗谛牟?、心肌病、風(fēng)心病、心肌炎、二尖瓣脫垂缺血、缺氧、麻醉、左室假鍵索藥物洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡室性期前收縮

(prematureventricularbeats)

臨床表現(xiàn)心悸不適暈厥心絞痛低血壓聽診時(shí)有長間歇室性期前收縮

(prematureventricularbeats)

ECG：1.提前發(fā)生的QRS>0.12s，

寬大畸形，繼發(fā)ST-T改變2.配對間期恒定3.完全代償間期

室性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮

(prematureventricularbeats)治療一、無器質(zhì)性心臟病癥狀明顯者去除誘因

B-阻滯劑二、慢性心臟病變

amiodaroneB-阻滯劑室性期前收縮

(prematureventricularbeats)急性心肌缺血

出現(xiàn)致命性心律失常先兆1.頻發(fā)室早>5次/分2.多源室早3.成對室早4.連續(xù)室早(短陣室速)5.RonT室性期前收縮

(prematureventricularbeats)急性心肌缺血治療：lidocaine1-3mg/kgiv20-50mg/min（速度）1-4mg/min（維持）procainamide6-13mg/kgiv0.2-0.5mg/kg.min（速度）2-6mg/min（維持）室性心動(dòng)過速

(ventriculartachycardiaVT)病因:1.發(fā)生于各種器質(zhì)心臟病者

冠心病、心肌病、心衰、二尖瓣脫垂、心瓣膜病2.代謝障礙3.藥物中毒4.Q-T間期延長綜合征5.偶見無器質(zhì)性心臟病者室性心動(dòng)過速

(ventriculartachycardia)臨床表現(xiàn)

非持續(xù)性室速<30s能自行終止無癥狀

持續(xù)性室速>30s需藥物或電復(fù)律低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛

聽診心律不規(guī)則室性心動(dòng)過速

(ventriculartachycardia)ECG：1.3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波群形態(tài)畸形>0.12s,繼發(fā)ST-T改變3.心室率100-250次/分，心律規(guī)則或略不齊4.房室分離，心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房5.心室奪獲與室性融合波----確立VT診斷的最重要依據(jù)6.單型性室速、多型性室速、雙向性室速室性心動(dòng)過速ECG：VT的處理原則無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性VT，如無癥狀及暈厥，無需治療持續(xù)性VT，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)與治療提示*B-受體阻滯劑、胺碘酮能降低心臟性猝死的發(fā)生率*抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常VT的處理一、終止室速發(fā)作無血液動(dòng)力學(xué)障礙者

amiodarone

Lidocaine,procainamidesotalol,propafenone

有血液動(dòng)力學(xué)障礙者同步直流電復(fù)律洋地黃中毒者不宜電復(fù)律VT的處理二、預(yù)防復(fù)發(fā)治療原發(fā)病及誘發(fā)因素藥物起搏器埋藏式心室或心房起搏裝置植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器導(dǎo)管消融術(shù)心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)(VFandVf)病因：缺血性心臟病抗心律失常藥物

QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)VT

嚴(yán)重缺氧、缺血

WPW合并快速Af

電擊傷

VF與Vf是致命性心律失常VFandVfECGVT呈正弦波圖形，150-300次/分Vf為波形、振幅與頻率均及不規(guī)則，無法識(shí)別QRS、ST與T心室顫動(dòng)波振幅<0.2mv時(shí)，預(yù)示存活機(jī)會(huì)微小臨床表現(xiàn)：*意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。*檢查心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到。心室顫動(dòng)的處理

心電監(jiān)測確定為心室顫動(dòng)，應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行直流非同步電除顫，如無效改用300J或360J能量。心臟猝死(SCD)心臟猝死是最常見、最兇險(xiǎn)的死因12-LeadECGVariations

inAMIandAnginaBaselineIschemia—tallorinvertedTwave(infarct),

STsegmentmayb