麻醉恢復(fù)室常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

麻醉恢復(fù)室常見(jiàn)并發(fā)癥的處理麻醉恢復(fù)室常見(jiàn)并發(fā)癥的處理麻醉恢復(fù)室常見(jiàn)并發(fā)癥的處理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（一）、上呼吸道梗阻麻醉恢復(fù)期間，最常見(jiàn)原因是舌后墜，其次為喉痙攣，喉梗阻較少見(jiàn)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（一）、上呼吸道梗阻麻醉恢復(fù)期間，最常見(jiàn)原因是舌后墜，其次為喉痙攣，喉梗阻較少見(jiàn)。1.舌后墜導(dǎo)致上呼吸道梗阻處理：（1）使病人頭部盡量往后過(guò)仰，托起下頜；（2）行經(jīng)鼻或經(jīng)口放置通氣道，必要時(shí)行氣管插管；（3）小兒的肩部應(yīng)墊高，充分開(kāi)放氣道，并置側(cè)臥位或者放置口咽通氣道。2.喉痙攣多發(fā)生于術(shù)前有上呼吸道感染而未完全愈合者，這類(lèi)病人氣道應(yīng)激性增高，咽喉部充血，在麻醉變淺時(shí)，分泌物過(guò)多刺激聲門(mén)引起；有時(shí)在吸痰或放置口咽通氣道時(shí)也可誘發(fā)。其次是長(zhǎng)期大量吸煙患者；小兒手術(shù)也常常發(fā)生喉痙攣。處理：除使頭后仰外，還要去除口咽部放置物，發(fā)生重度喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道完全梗阻，應(yīng)快速靜脈內(nèi)注射肌松藥，同時(shí)盡快建立人工氣道，進(jìn)行控制通氣。3.氣道水腫導(dǎo)致上呼吸道梗阻以小兒多見(jiàn)，術(shù)前有上呼吸道感染病史者，過(guò)敏反應(yīng)，頭低位長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，支氣管鏡檢查及頭頸、口腔、鼻腔、下頜和口底手術(shù)者；其次為反復(fù)試插方才插管成功，可導(dǎo)致咽喉及氣管周?chē)浗M織水腫。處理方法:霧化吸入0.25%腎上腺素。麻醉機(jī)純氧吸入，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松，必要時(shí)緊急氣管切開(kāi)。4.手術(shù)切口血腫甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)等手術(shù)后早期可能由于手術(shù)部位出血而并發(fā)血腫。處理：用面罩給予吸入純氧，隨后行氣管內(nèi)插管；不能迅速完成氣管插管，切口必須重新打開(kāi)，以暫時(shí)緩解組織受壓充血和改善氣道通暢。5.聲帶麻痹聲帶麻痹可能是一過(guò)性的，是由于喉返神經(jīng)受累引起的；或是永久性的，由于喉返神經(jīng)切斷所致。一過(guò)性單側(cè)聲帶麻痹較常見(jiàn)，主要的危險(xiǎn)是可能引起誤吸。雙側(cè)聲帶麻痹是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致上呼吸道完全梗阻，需要?dú)夤軆?nèi)插管，如果為永久性，還需要?dú)夤茉炜凇＃ǘ?、低氧血癥由于手術(shù)和麻醉的影響，手術(shù)后病人常存在不同程度的低氧血癥，其原因有通氣和換氣功能不全，通氣血流比例(V/Q)失調(diào)。低氧血癥的診斷主要通過(guò)脈搏氧飽和度及血?dú)夥治觯琍aO2<60mmHg；表現(xiàn)主要有呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、躁動(dòng)、遲鈍、心動(dòng)過(guò)速、高血壓和心律失常。原因包括：1.肺不張這是功能余氣量下降的結(jié)果。處理：小面積肺泡萎陷經(jīng)深呼吸和咳嗽即可迅速再擴(kuò)張，胸部物理治療和纖維支氣管鏡檢查和治療，使不張的肺泡再?gòu)?fù)張。2.通氣不足可由于肺泡萎陷引起低氧血癥和肺泡氣中CO2張力增加。3.彌散性缺氧可能發(fā)生于全身麻醉蘇醒期快速洗出吸入麻醉藥。4.上呼吸道梗阻5.支氣管痙攣6.誤吸綜合征7.肺水腫：發(fā)生于手術(shù)后，可能是由于心力衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加所致。(1).心源性水腫。處理：主要采用正性肌力藥物、利尿藥、血管擴(kuò)張藥。(2).通透性肺水腫可能發(fā)生于膿毒癥、頭部外傷、誤吸、輸血輸液反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、上呼吸道梗阻，其特點(diǎn)為低氧血癥，而無(wú)左心室超負(fù)荷征象。8.氣胸。9.肺栓塞在手術(shù)后即刻很少發(fā)生。在恢復(fù)室內(nèi)對(duì)低氧血癥的治療主要是給氧。二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（一)低血壓1.術(shù)中出血過(guò)多或補(bǔ)液不足致出入量不平衡；2.血管結(jié)扎不實(shí)有內(nèi)出血；3.輸血反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)；4.術(shù)中使用降壓藥過(guò)量。處理方法：找出病因，對(duì)癥處理，適當(dāng)調(diào)節(jié)體位，加快輸液的速度等。(二)高血壓1.疼痛除了手術(shù)切口刺激外，其他造成不適之感還來(lái)自胃腸減壓管、手術(shù)引流和輸液的靜脈路等，同時(shí)還伴有恐懼、焦慮等精神因素的影響。2.低氧血癥與高碳酸血癥輕度低氧血癥所引起循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)是心率增快與血壓升高，以高動(dòng)力的血流動(dòng)力學(xué)來(lái)補(bǔ)償血氧含量的不足。血內(nèi)CO2分壓的升高，可直接刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈化學(xué)感受器，以及交感-腎上腺系統(tǒng)反應(yīng)，則呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和血壓的升高。3.術(shù)中補(bǔ)充液體超荷和升壓藥原因不當(dāng)；4.吸痰的刺激；5.其他，如術(shù)后寒戰(zhàn)，尿潴留膀胱高度膨脹也會(huì)引起血壓的升高。對(duì)術(shù)后持續(xù)重度高血壓，若不能及時(shí)消除其發(fā)生原因和必要的處理，則可因心肌氧耗量的增高，而導(dǎo)致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血壓危象則可發(fā)生急性肺水腫或腦卒中。處理方法：找出病因，對(duì)癥處理，盡量避免刺激，遵醫(yī)囑使用降壓藥。三、麻醉蘇醒恢復(fù)延遲1.麻醉藥物的殘余作用（1）藥物過(guò)量甲低患者和嚴(yán)重腎上腺功能不全患者正常麻醉藥物用量即可出現(xiàn)蘇醒延遲；重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥的敏感性大大增加。慢性貧血患者藥物容易相對(duì)過(guò)量；急性低蛋白（<20～50g/l）可出現(xiàn)意識(shí)障礙。（2）麻醉用藥種類(lèi)和給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)（3）其他藥物加強(qiáng)麻醉藥物作用術(shù)前應(yīng)用巴比妥類(lèi)（如魯米那）或苯二氮卓類(lèi)（如安定）、術(shù)前飲用酒精類(lèi)飲料可加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，導(dǎo)致蘇醒延遲。（4）肌松恢復(fù)延遲2.呼吸衰竭診斷往往憑臨床揣測(cè)，證實(shí)可依據(jù)旁氣流呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治觥?.代謝失調(diào)潛在的代謝失調(diào)可導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，包括以下這些情況。（1）低血糖：術(shù)中危險(xiǎn)性低血糖罕見(jiàn)。（2）嚴(yán)重高血糖：可見(jiàn)于糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒。（3）電解質(zhì)紊亂：血鈉高或，血鎂低于2mmol/l時(shí)可出現(xiàn)神智障礙。經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）手術(shù)可能因水分吸收而發(fā)生稀釋性低鈉血癥。持續(xù)性低鈉血癥可引起持續(xù)抽搐及腦損害。（4）酸中毒：pH值≤7.25時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙,包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。4．體溫異常低溫通過(guò)降低抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化、增加吸入麻醉藥溶解度而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。中心體溫低于33℃會(huì)產(chǎn)生明顯的麻醉效應(yīng)，并可加強(qiáng)麻醉藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。高溫(>40℃)也可導(dǎo)致意識(shí)喪失。5.神經(jīng)并發(fā)癥和合并癥（1）代謝性腦?。焊涡阅X病，腎功能衰竭、氮質(zhì)血癥患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加或者容易形成麻醉藥物在CNS蓄積可引起蘇醒延遲。（2）腦缺氧：PaO2<60mmHg、SaO2<75%、急性低蛋白（<20～50g/l）即可出現(xiàn)意識(shí)障礙。處理方法：（1）支持療法，無(wú)論何種原因引起的蘇醒延遲，首先是保持充分的通氣（包括機(jī)械性通氣），補(bǔ)充血容量的不足，保持電解質(zhì)的平衡。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮體；動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)（尿糖、酮體）。若有異常，則可行糾正，采用相應(yīng)治療。（3）若是吸入性藥物麻醉過(guò)深，在停止給藥并保持充分通氣后，當(dāng)可逐漸蘇醒，不必盲目應(yīng)用呼吸興奮藥。（4）若疑位麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合用藥的殘留作用，除了進(jìn)行肌松的監(jiān)測(cè)外，一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如鈉絡(luò)酮）的效應(yīng)，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。四、術(shù)后躁動(dòng)以及疼痛引起術(shù)后病人躁動(dòng)的因素是多方面的，如下所述：1.躁動(dòng)多見(jiàn)于兒童和年輕人，但兒童和老年人對(duì)疼痛的體驗(yàn)要比中年人差些。有腦疾患、精神病病史者是術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素。2.因低氧血癥、高碳酸血癥和胃脹氣，以及尿潴留膀胱膨脹等也都可引起躁動(dòng)3.氯胺酮：采用苯二氮卓類(lèi)藥如地西泮或咪達(dá)唑侖治療，則可減輕或消除此急性精神反應(yīng)。4.若術(shù)前和術(shù)中未用過(guò)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，則在術(shù)畢更需要即時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。預(yù)防和處理1.維持合適的麻醉深度、充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持充分通氣供氧和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免不良的刺激，外環(huán)境的安靜對(duì)病人平穩(wěn)的恢復(fù)也很重要。小兒術(shù)后躁動(dòng)強(qiáng)烈時(shí)可適當(dāng)運(yùn)用約束帶。2.消除引起躁動(dòng)的因素，包括減少或即時(shí)拔除有創(chuàng)性各種導(dǎo)管和引流管刺激，定時(shí)地變動(dòng)病人體位不僅有利于呼吸功能改善，且避免長(zhǎng)時(shí)間固定體位的不適。必要時(shí)適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。3.防止因躁動(dòng)引起的病人自身的傷害，合理使用約束帶、床檔等保護(hù)工具。4.定時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯悦獍l(fā)生低氧血癥或二氧化碳的潴留。術(shù)后疼痛處理方法：（1）使病人保持正確的臥位：半臥位能夠減輕腹部肌肉的張力，減輕腹部傷口的疼痛。（2）重視心理護(hù)理。（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。五、惡心、嘔吐，反流與誤吸（一）、術(shù)后的惡心與嘔吐術(shù)后的惡心與嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素：1.傾向性因素包括年青病人，婦女，早期妊娠，月經(jīng)周期的天數(shù)（與排卵和血內(nèi)黃體酮的水平有關(guān)），以及糖尿病和焦慮的病人。2.胃容量增加3.麻醉用藥與方法4.手術(shù)部位與方式：如牽拉卵巢和宮頸擴(kuò)張術(shù)，以及腹腔鏡手術(shù)，中耳的手術(shù)等為多見(jiàn)。5.手術(shù)后的因素如疼痛，應(yīng)用阿片類(lèi)藥、運(yùn)動(dòng)、低血壓和大量飲水等。胃腸減壓導(dǎo)管刺激也常引起嘔吐。處理方法：找出誘因，加強(qiáng)觀察（尤其是特殊部位的手術(shù)：中耳、內(nèi)耳的手術(shù)），減少刺激，遵醫(yī)囑使用止吐藥等。（二）、麻醉恢復(fù)過(guò)程中，易于引起嘔吐或胃內(nèi)容物反流的幾種情況：（1）胃膨脹除了與術(shù)前進(jìn)食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動(dòng)，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降。（2）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當(dāng)?shù)母邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌開(kāi)放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時(shí)喉鏡對(duì)咽部組織的牽扯，又進(jìn)一步使環(huán)咽括約肌機(jī)能喪失。（3）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機(jī)能。（4）帶有套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物未及時(shí)清除也易于引起誤吸。（5）藥物對(duì)食管括約肌功能的影響。（三）、誤吸的臨床表現(xiàn)1.急性呼吸道梗阻如果當(dāng)時(shí)病人的肌肉沒(méi)有麻痹，則可見(jiàn)到用力的呼吸，尤以呼氣時(shí)更為明顯，隨之出現(xiàn)窒息。同時(shí)血壓驟升、脈速；若仍未能解除梗阻，則兩者均呈下降。由于缺氧使心肌收縮減弱、心室擴(kuò)張，終致室顫。2.Mendelson綜合癥酸性高的胃液返流入氣管內(nèi)灼傷氣管粘膜，臨床表現(xiàn)為在誤吸發(fā)生不久或2h-4h后出現(xiàn)“哮喘樣綜合征”，病人呈發(fā)紺，心動(dòng)過(guò)速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽(tīng)到哮鳴音或羅音。3.吸入性肺不張大量吸入物可使氣道在瞬間出現(xiàn)堵塞，而完全無(wú)法進(jìn)行通氣。若只堵塞支氣管，又由于支氣管分泌物的增多，可成為完全性梗阻，遠(yuǎn)側(cè)肺泡氣被吸收后發(fā)生肺不張。4.吸入性肺炎氣道梗阻和肺不張導(dǎo)致肺內(nèi)感染。處理方法：關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。1.重建通氣道:（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進(jìn)行吸收清除胃內(nèi)容物。此時(shí)不宜應(yīng)用肌松藥，因喉反射的消失有進(jìn)一步擴(kuò)大誤吸的危險(xiǎn)。2.糾正低氧血癥用一般方式吸氧，不足以糾正低血氧癥和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差的增大，需應(yīng)用機(jī)械性通氣以呼氣末正壓通氣（PEEP）0.49-0.98kPa（5-10cmH2O），或CPAP以恢復(fù)FRC和肺內(nèi)分流接近生理學(xué)水平，避免或減輕肺損害的嚴(yán)重性。3.支氣管沖洗。4.激素一般要早期應(yīng)用并早期停藥，如靜脈內(nèi)給予氫化可的松或地塞米松。5.抗生素的應(yīng)用，以治療肺部繼發(fā)性感染。6.其他支持療法，如保持水和電解質(zhì)的平衡，糾正酸中毒。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、呼末CO2、SpO2和動(dòng)脈血?dú)夥治?，及心電圖的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給以正力性藥物和利尿藥。六、體溫和寒戰(zhàn)(一)低溫與寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)的處理重點(diǎn)在于預(yù)防，當(dāng)病人到達(dá)PACU時(shí)用變溫毯使體溫升至正常，低溫病人應(yīng)常規(guī)吸氧，靜脈輸液和輸血應(yīng)加溫。保暖可通過(guò)變溫毯和房間溫度提高來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)降低氧耗；當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)增加氧供，遵醫(yī)囑給藥。新生兒術(shù)后要保溫。（二）高熱高熱原因包括感染(特別是處理感染和壞死的組織后)，輸液輸血反應(yīng)，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，惡性高熱。對(duì)癥治療只應(yīng)當(dāng)用于高熱有潛在危險(xiǎn)的情況，如幼兒和呼吸、心臟儲(chǔ)備功能降低的病人。常用的處理方法是先物理降溫再遵醫(yī)囑藥物降溫。七、腎臟并發(fā)癥（一）少尿其定義為尿量少于0.5ml/(kg·h)。低血容量是術(shù)后少尿最常見(jiàn)的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速輸注晶體液250～500毫升。處理方法：找出病因，加快輸液速