臨床微生物標(biāo)本的采集方法與運(yùn)送

微生物檢驗(yàn)與感染控制檢驗(yàn)科微生物室何倩標(biāo)本的采集與運(yùn)送微生物報(bào)告單的解讀臨床微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送

我們應(yīng)該追求：

“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”

“針對性病原學(xué)治療”

正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！

微生物讓人類步步為營，基本原則1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基6.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康娜绾翁岣呒?xì)菌陽性檢出率？標(biāo)本采集時機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送最新的指導(dǎo)原則山東省臨床實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)指導(dǎo)原則和操作指南山東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處山東省臨床檢驗(yàn)中心血培養(yǎng)的采集時間對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時或間隔短時間內(nèi)采集２套以上血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)的采集次數(shù)患者：推薦同時采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標(biāo)本。）嬰幼兒患者：推薦同時采集２次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)的采血量成年患者：推薦采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者：推薦采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配常規(guī)血培養(yǎng)組合：一個需氧瓶和一個厭氧瓶作為一套血培養(yǎng)。當(dāng)被用來做培養(yǎng)的采血量少于推薦值時，血必須首先接種需氧瓶，然后將剩余的血液接種入?yún)捬跗?。皮膚消毒推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時間與碘町一樣（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀提供解釋。采集方法在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照“酒精、含碘消毒劑、酒精”的消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭。血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收瓶子上帖的標(biāo)簽錯誤或未帖標(biāo)簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細(xì)菌的分離率和分離速度，但同時也會增加污染菌的檢出率。嬰幼兒血培養(yǎng)推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）推薦采用兒童專用血培養(yǎng)瓶。分枝桿菌血培養(yǎng)必須采用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶。所有培養(yǎng)基都必須孵育至少4周。感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性：在經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥前30min之內(nèi)采集血培養(yǎng)。在30分鐘至1小時之內(nèi)連續(xù)抽取數(shù)套血培養(yǎng)。最初采集3套血培養(yǎng)。假如這些血培養(yǎng)在24小時之內(nèi)結(jié)果是陰性的，再采集2套血培養(yǎng)，總共5套。導(dǎo)管相關(guān)的血流感染短期外周導(dǎo)管：通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)。無菌操作拔去導(dǎo)管并半定量培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口：至少兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集自外周血靜脈，另一套應(yīng)該從導(dǎo)管口或VAP隔膜無菌采集，兩套血培養(yǎng)采集時間應(yīng)相近。痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲咳痰途經(jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。不可避免地受到污染我國痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標(biāo)本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報(bào)告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距下呼吸道感染病原學(xué)診斷注意事項(xiàng)痰標(biāo)本的正確采集（包括導(dǎo)痰）痰標(biāo)本及時運(yùn)送和處理的重要性痰標(biāo)本的洗滌與勻化痰涂片：質(zhì)量評估和細(xì)菌、真菌初步報(bào)告接種平板：質(zhì)量與質(zhì)控，血、巧克力、麥康凱、沙保弱培養(yǎng)環(huán)境：CO2培養(yǎng)時間：24h，48h菌落觀察要點(diǎn)結(jié)果報(bào)告：所有菌種（群），包括半定量臨床意義判定其他病原體的檢測：結(jié)核、真菌、厭氧菌、非典型病原體咳痰標(biāo)本的采集標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格！關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；咳痰標(biāo)本不合格如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于25個，白細(xì)胞小于10個，標(biāo)本不合格。報(bào)告中注明“標(biāo)本不合格”。幾種下呼吸道直接采集的標(biāo)本經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）經(jīng)胸壁針刺吸引（transthoracicneedleaspiration,TNA）經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar

lavage,BAL）經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷（protectivespecimenbrush,PSB）開胸肺活檢（open-lungbiopsy，OLB）經(jīng)人工氣道吸引分泌物（endotrachealaspirates，ETA）痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；懷疑深部真菌感染，痰標(biāo)本理想的送檢次數(shù)尚無定論。痰培養(yǎng)的運(yùn)送和保存盡快（<2h）送至實(shí)驗(yàn)室。如不能及時送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。厭氧培養(yǎng)標(biāo)本的最佳運(yùn)送時間取決于標(biāo)本量。被口咽部菌群污染的標(biāo)本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。痰培養(yǎng)的拒收光學(xué)顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)口咽分泌物污染明顯。沒有標(biāo)簽或貼錯標(biāo)簽。運(yùn)送容器選擇不當(dāng)或有滲漏。標(biāo)本采集不符合要求。同一天同一試驗(yàn)重復(fù)送檢2次。延時送至實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)本。尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送你知道嗎？尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮膚的菌群會污染尿液標(biāo)本，從而可能導(dǎo)致錯誤的培養(yǎng)結(jié)果。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標(biāo)本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。尿培養(yǎng)標(biāo)本清潔中段尿?qū)驅(qū)Ч苣蚪?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液送檢標(biāo)本以晨起第一次尿液為佳不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h清潔中段尿液盡量取早晨第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿詳細(xì)告知病人以下操作步驟女性病人收集標(biāo)本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細(xì)擦洗尿道區(qū)域分開陰唇，開始排尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿?qū)蚬苣蛞杭虼鼉?nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)；導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中恥骨上穿刺吸取尿液常用于患兒、泌尿道厭氧菌感染或脊柱損傷病人等?？杀苊饽虻阑驎幖?xì)菌的污染，但對膀胱內(nèi)少量尿液的小兒難以實(shí)施。方法：消毒自臍以下至尿道之間區(qū)域的皮膚，局麻穿刺點(diǎn)部位；在恥骨聯(lián)合與臍連線上，高于恥骨聯(lián)合2cm處進(jìn)針刺入膀胱；取20ml尿液；置于無菌容器中并送往實(shí)驗(yàn)室?？捎糜趨捬蹙鷻z測集尿法采集尿液懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時，可用一清潔容器留24h尿液取其沉渣10-15ml送檢。糞便培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送糞便標(biāo)本的采集方法自然排便采集標(biāo)本時，取有膿血、粘液、組織碎片部份的糞便1～3g。液體糞便則取絮狀物，一般取1～3ml，直接裝入糞便容器或運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。直腸拭子采集糞便標(biāo)本：先以肥皂、水和70%酒精，將肛門周圍洗凈，然后用經(jīng)無菌鹽水濕潤的棉拭子插入肛門超越肛門括約肌約2-4cm，與直腸粘膜表面接觸，輕輕旋轉(zhuǎn)，必須將棉拭子置于運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。糞便標(biāo)本的運(yùn)送一般糞便標(biāo)本裝于無菌封閉廣口塑料杯；直腸拭子置于Cary－Bair拭子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。做霍亂弧菌檢查的糞便標(biāo)本置于堿性蛋白胨水試管中。糞便標(biāo)本：室溫1小時內(nèi)送至。直腸拭子：室溫1小時內(nèi)送至。高度懷疑霍亂弧菌感染的標(biāo)本室溫1小時內(nèi)送至，運(yùn)送必須符合特殊標(biāo)本的安全要求。你知道嗎？住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)。除嬰兒和有活動性腹瀉癥狀的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測。有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內(nèi)采集到的血便或液狀便的效果最好。對于弧菌的培養(yǎng)需要提出特別申請。腦脊液標(biāo)本采集與運(yùn)送腦脊液標(biāo)本的采集方法以70%酒精或2%碘酊消毒背部下方，并麻醉之；然后以一特制通管針，輕輕的由第三與第四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網(wǎng)膜，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管中，每支試管至少1-2ml；然后馬上將第2支（或第1支）送至實(shí)驗(yàn)室。做腦脊液培養(yǎng)時，建議同時做血培養(yǎng)。腰穿時必須作徹底消毒和無菌操作。腦脊液標(biāo)本的運(yùn)送常溫立即送檢，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時間為15分鐘內(nèi)，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結(jié)果，在結(jié)果報(bào)告時，在備注處注明此情況。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）穿刺液標(biāo)本采集與運(yùn)送穿刺液標(biāo)本的采集方法由臨床醫(yī)生進(jìn)行。膽汁的采集方法有三種：十二指腸引流法（以“B”管—來自膽囊，做細(xì)菌培養(yǎng)意義較大）、膽囊穿刺法及手術(shù)采取法，由臨床醫(yī)生采取，約2ml左右放入無菌密封容器立即送檢。其它穿刺液的采集方法：2%碘酊消毒要穿刺的皮膚后，由臨床醫(yī)生穿刺采集標(biāo)本（2ml左右），裝入無菌密封容器立即送檢。穿刺液標(biāo)本的送運(yùn)采集后應(yīng)正確蓋好，防止泄漏或容器外部留有殘留物。保溫立即送檢，保證在≤15min內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。為提高陽性率，像胸腹水等標(biāo)本，可接種到血培養(yǎng)瓶中送檢。手術(shù)切口與軟組織感染標(biāo)本采集與運(yùn)送皮膚組織標(biāo)本標(biāo)本的選擇更大程度上依賴于感染的程度和性質(zhì)而不是可疑的病原體。對大多數(shù)開放傷口，采集前應(yīng)先去除表面菌群。除非有滲出物，干燥、結(jié)痂傷口一般不做培養(yǎng)。閉合膿腫應(yīng)取滲出物和膿腫壁標(biāo)本。開放膿腫處理同開放傷口。燒傷傷口應(yīng)在廣泛清洗和清創(chuàng)術(shù)后采集培養(yǎng)。建議取活檢標(biāo)本，傷口表面定量培養(yǎng)不一定有意義。代表性的標(biāo)本應(yīng)采自病灶活動區(qū)域或基底部有而不僅僅是膿液。采集方法未破裂膿腫：不能用拭子。消毒覆于膿腫表面的皮膚，用注射器將膿腫內(nèi)容物吸出。然后切開膿腫、引流，取部分膿腫壁送檢。送檢時，標(biāo)本都置于厭氧培養(yǎng)基中。開放病灶和膿腫：盡量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或邊緣的標(biāo)本，置于需氧培養(yǎng)基中。也可對滲出液作厭氧培養(yǎng)。開放病灶不能做厭氧培養(yǎng)。燒傷傷口：清創(chuàng)，出現(xiàn)滲出液后以拭子用力采集，僅作需氧培養(yǎng)。也可送檢活檢組織標(biāo)本。膿皰或水皰：酒精消毒使之干燥，對于患兒用23號針頭挑破膿皰，拭子采集膿皰液和基底部標(biāo)本。標(biāo)記：不要只寫“傷口”標(biāo)記標(biāo)本，應(yīng)有專門的描述和解剖來源。注明滲出液來自開放傷口還是閉合傷口。注意事項(xiàng)迅速送往實(shí)驗(yàn)室，1小時內(nèi)不能培養(yǎng)應(yīng)將標(biāo)本冷藏。皮膚消毒對培養(yǎng)結(jié)果至關(guān)重要。革蘭染色對標(biāo)本進(jìn)行評估。涂片中如出現(xiàn)上皮細(xì)胞提示標(biāo)本已被污染。沒有上皮細(xì)胞而有白細(xì)胞說明標(biāo)本采集正確。不要僅送檢膿液。膿液不能代表傷口特點(diǎn)，應(yīng)在病灶活動區(qū)域或基底部采集標(biāo)本。小兒要求：小兒感染常出現(xiàn)皮疹如水泡等，應(yīng)在這些地方仔細(xì)采集標(biāo)本培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)病原體。創(chuàng)傷標(biāo)本如沒有炎性細(xì)胞可能說明采集了表皮正常菌群，與疾病過程無關(guān)，應(yīng)重新采集。生殖道標(biāo)本采集與運(yùn)送生殖道標(biāo)本的采集方法推薦使用男性或女性專用拭子。男性前列腺：用肥皂和水清洗陰莖頭，通過直腸按摩前列腺，用無菌拭子收集液體或使液體進(jìn)入無菌管內(nèi)。男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2～4cm，旋轉(zhuǎn)拭子，至少停留20s，而使之容易吸收。女性陰道：擦除過多的分泌物和排出液，用2支無菌拭子從陰道穹隆部黏膜處獲取分泌物。1支需要涂片,1支拭子做培養(yǎng)。女性尿道：患者排尿1h后采集，拭去尿道口的滲出物，用拭子通過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集尿液。宮頸：用無潤滑劑的擴(kuò)陰器使宮頸可見，用拭子從宮頸上拭去黏液和分泌物，丟掉拭子，用新的無菌拭子緊帖宮頸內(nèi)道輕輕采樣。后穹窿：送抽吸液。生殖道標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本采集后應(yīng)正確蓋好，防止泄漏或容器外部留有殘留物。常溫2h內(nèi)送至。眼、耳、鼻、喉標(biāo)本采集與運(yùn)送采集方法眼結(jié)膜標(biāo)本：預(yù)先沾濕拭子，在結(jié)膜上滾動采集標(biāo)本。眼角膜標(biāo)本：在麻醉下，用刮勺在潰瘍或創(chuàng)傷邊緣刮取碎屑，立即送檢。眼部感染所獲得的標(biāo)本量很少，建議醫(yī)師取樣后直接接種在培養(yǎng)基平板上培養(yǎng)。內(nèi)耳：接觸耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液體，對破裂的鼓室，借助耳科診視器，用拭子收集液體。外耳：用濕拭子將耳道的任何碎屑或痂皮拭去，在外耳道用力旋轉(zhuǎn)拭子取樣。采集方法鼻標(biāo)本：用一根無菌棉拭子伸進(jìn)一側(cè)鼻孔約2.5cm，與鼻黏膜接觸，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子，蘸取黏膜上分泌物，緩慢取出，直接送檢。鼻咽：用無菌拭子經(jīng)鼻輕輕插入鼻咽后部，慢慢旋轉(zhuǎn)拭子5s以吸收分泌物，放入無菌管中。咽部檢體，與采集前患者應(yīng)用清水反復(fù)漱口，由檢查者將舌向外拉，使腭垂盡可能向外牽引，將棉拭子通過舌根到咽后壁或腭垂的后側(cè)，涂抹數(shù)次，但拭子要避免接觸口腔和舌粘膜。標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本采集后應(yīng)正確蓋好，防止泄漏或容器外部留有殘留物。眼、耳、鼻、喉標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，防止干燥，禁止冷藏。耳部標(biāo)本常溫2h內(nèi)送至。眼部標(biāo)本應(yīng)≤15min送至。如何解讀細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告病原菌的分類病原菌致病菌（種類少，毒力強(qiáng)）條件致病菌（種類多并在不斷增加，毒力弱）臨床上常將病原菌和致病菌稱謂混用。但前者包含的范圍顯然較后者為廣，或者可認(rèn)為通常所說的致病菌是廣義的概念。病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分類如下：條件致病菌與菌群失調(diào)條件致病菌：某些細(xì)菌在正常情況下并不致病，當(dāng)在某些條件改變的特殊情況下可以致病，這樣的細(xì)菌稱為條件致病菌或機(jī)會致病菌。這種特定的條件大致有以下幾種：寄居部位的改變、免疫功能低下、菌群失調(diào)。

菌群失調(diào)：是宿主部位正常菌群各類菌間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產(chǎn)生的一系列表現(xiàn)，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。條件致病菌的主要特點(diǎn)毒力弱或無明顯毒力；常為耐藥菌或多重耐藥菌；引起感染的對象是長期使用抗生素,

機(jī)體免疫功能下降的患者。條件致病菌的幾種身份病原菌：會于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個部位定居下來形成相對穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會隨外界機(jī)械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會于體內(nèi)繁殖但不會入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌：①用細(xì)菌報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無效，多次送檢可排除。二、藥敏試驗(yàn)與報(bào)告解讀

基本概念藥敏試驗(yàn)的臨床價值報(bào)告解讀與相關(guān)問題藥敏試驗(yàn)概念:

測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡稱藥敏試驗(yàn)。目的：檢測可能引起感染的細(xì)菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):

目前我國藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。CLSI簡介臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗(yàn)的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。CLSI最新版本M100-S19敏感:

最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)藥物分組抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細(xì)菌生長的范圍。

MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力?？股氐牡刃钥股氐牡刃裕菏侵赣靡环N相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇。細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測，需要做藥敏試驗(yàn)。2.藥敏試驗(yàn)的臨床價值評價抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評價。評價指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導(dǎo)細(xì)菌感染治療時的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無法指導(dǎo)對多數(shù)細(xì)菌治療時的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測細(xì)菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。3.報(bào)告解讀與相關(guān)問題報(bào)告單簡介藥敏試驗(yàn)藥物選擇特殊耐藥機(jī)制的解讀陰性報(bào)告結(jié)果的解讀各種標(biāo)本陽性結(jié)果的解讀相關(guān)問題與臨床可能的抱怨藥敏試驗(yàn)藥物選擇

藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種；預(yù)報(bào)性：選擇藥物可對抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。如金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用不僅僅局限于該藥物本身,還代表與其相關(guān)的抗菌藥物類似藥物，藥敏結(jié)果可用于解釋相關(guān)藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧代表藥物在藥敏試驗(yàn)

中的作用——預(yù)報(bào)性特殊耐藥機(jī)制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶特殊耐藥機(jī)制的解讀CLSI規(guī)定不能報(bào)敏感的抗菌藥和細(xì)菌組合CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):23.陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀臨床因素–病史、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽性率（陽性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)–微生物陽性檢出時間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）?傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果。痰涂片革蘭染色報(bào)告的內(nèi)容白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量。包括白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)/低倍鏡、細(xì)胞內(nèi)是否含有細(xì)菌和胞內(nèi)細(xì)菌染色及形態(tài)學(xué)特性。細(xì)菌學(xué)鏡檢的描述性報(bào)告。痰標(biāo)本直接涂片的目的和意義評價標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報(bào)告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細(xì)胞，并見白細(xì)胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂片所見一致結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為病原菌。痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細(xì)菌報(bào)告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥這類患者痰細(xì)菌檢驗(yàn)時有如下特征：痰涂片：大量白細(xì)胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細(xì)菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報(bào)告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細(xì)菌檢驗(yàn)時的特征：痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細(xì)胞,大量陰性桿菌，少量白細(xì)胞。痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動桿菌結(jié)論：報(bào)告的細(xì)菌為定植菌。肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌>105cfu/ml（2+）

BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+②少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌 草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量(<+++)生長③不符上述“確定”和“有意義”條款尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀正常情況下的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細(xì)菌。因此對不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評價，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。尿培養(yǎng)應(yīng)同時做菌落計(jì)數(shù)才有意義。一般認(rèn)為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細(xì)菌菌落數(shù)>105CFU/ml可能為感染；<5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據(jù)具體情況進(jìn)行評估。有文獻(xiàn)推薦：革蘭陰性菌>105CFU/ml，革蘭陽性菌>104CFU/ml，念珠菌>103cfu/ml為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀以下因素可使尿液中細(xì)菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細(xì)菌生長受到抑制；尿液稀釋，尿比重<1.003，營養(yǎng)成分減少，細(xì)菌生長遲緩；尿pH<5.0或>8.5，細(xì)菌生長受阻；尿頻時，膀胱內(nèi)細(xì)菌停留時間短，菌落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細(xì)菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細(xì)菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計(jì)數(shù)有所不同。相關(guān)問題1—如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？正確運(yùn)用藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)考慮以下3個方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實(shí)驗(yàn)不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗(yàn)用藥的一個重要的參考；考慮到藥敏試驗(yàn)的局限性：體外報(bào)告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報(bào)告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細(xì)菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?2.藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點(diǎn)不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。

3.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。根據(jù)藥敏報(bào)告治療可能存在90/60原則即藥敏報(bào)告敏感的藥物90%治療有效，但報(bào)告耐藥的仍有60%有效。解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。

2.根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（