吞咽障礙患者教學查房

吞咽障礙患者護理神經內科岑丹第一頁，共52頁。教學目的教學目的一理解吞咽過程二理解吞咽障礙定義、原因三熟悉吞咽困難臨床表現(xiàn)四掌握吞咽障礙分級判斷方法五掌握如何指導病人平安進食六掌握吞咽障礙的患者康復護理第二頁，共52頁。什么是吞咽障礙？第三頁，共52頁。是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能平安有效地把食物由口送到胃內獲得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。很多疾病有吞咽困難。文獻報道有大約51%-73%卒中患者有吞咽困難，也有報道卒中患者吞咽困難發(fā)生率為30%-50%。

吞咽障礙第四頁，共52頁。吞咽障礙正常吞咽活動三期中任何一期發(fā)生障礙都會導致吞咽運動受阻發(fā)生進食困難。與吞咽有關的腦神經主要是三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經、副神經、及舌下神經。所以除了口、咽、食管病變外，腦神經、延髓病變、椎體外系疾病都可以引起吞咽困難。第五頁，共52頁。針對吞咽困難應采用系統(tǒng)整體治療形式處理，參與治療小組成員包括耳鼻喉科醫(yī)師、康復醫(yī)師、語言和作業(yè)治療師、營養(yǎng)師、護士、放射科醫(yī)師、消化科醫(yī)師及家庭成員，其目的是多學科協(xié)作治療可進步吞咽平安性，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，進步康復療效。吞咽障礙康復現(xiàn)況第六頁，共52頁。吞咽困難患者有〔1〕嚴重的流涎

〔2〕

被食物、飲品、自己的分泌物堵塞

〔3〕被食物阻塞氣道

〔4〕吞咽后呼吸抑制

〔5〕

吞咽后濕性發(fā)音或濕咳

〔6〕吞咽困難或費力

〔7〕沒有吞咽

〔8〕有明顯的食物和液體從嘴邊漏出

(9)固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難

〔10〕鼻腔和/或口腔的反流

〔11〕吃東西后口中殘留食物

〔12〕回絕吃東西

〔13〕對吞咽抱怨如食物卡在喉嚨里吞咽障礙臨床表現(xiàn)第七頁，共52頁。病史患者：張來娣，女，70歲，因“突發(fā)左側肢體乏力，站立不穩(wěn)，伴左側肢體感覺減退1天〞年9月11入院。既往有高血壓病史，神清，精神欠佳，T：℃，P:75／次,BP:170／90mmHg,R:20次／分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，左側肢體肌力3級，右側肢體肌力5級，飲水嗆咳。入院診斷：1、急性腦堵塞，2、高血壓病〔Ⅱ極高危〕輔檢：9月11日顱腦CT示：老年腦9月13日顱腦MRI示：腦干堵塞。治療：抗血小板聚集，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞，支持對癥等處理。第八頁，共52頁。輔助檢查第九頁，共52頁。輔助檢查第十頁，共52頁。輔助檢查第十一頁，共52頁。一般資料 職業(yè)：無業(yè)民族：漢族婚姻狀況：已婚文化程度：文盲宗教信仰：無入院診斷：急性腦堵塞入院時間：-09-1116：00入院方式：急診抬入過敏史：無醫(yī)療費用支付方式：新農合體格檢查 T：36.5℃P：75次/分R：23次/分BP：170/90mmHg神志：清瞳孔：雙側等大等圓，直徑3mm，對光〔+〕體重：臥床身高：臥床意識：清楚語言溝通：溝通障礙四肢活動：左側3級，右側5級吞咽：障礙視力：遠視聽力：正常傷口：無導管：無Brade評分：16分跌倒墜床評分：65分通知醫(yī)生：否生活狀況 飲食：普食睡眠：正常排尿：正常排便：正常吸煙：無飲酒：無自理才能進食：不能行走：不能入廁：不能上下床：不能個人衛(wèi)生：不能護理體檢第十二頁，共52頁。護理診斷潛在并發(fā)癥：誤吸的危險吞咽障礙肢體活動障礙潛在并發(fā)癥：肺部感染有發(fā)生壓瘡的可能潛在并發(fā)癥：便秘知識缺乏第十三頁，共52頁。P1：有誤吸的危險：與吞咽障礙有關

I:1、鼻飼前抬高床頭30-45度。取側臥位或平臥頭側位。

2、每次鼻飼前回抽胃液，評估食物殘留量，每次鼻飼不易過多過快，防止返流引起誤吸。

3.睡眠中，應予頭部稍高側臥位睡姿，利于口腔分泌物流出4、發(fā)生誤吸，病人應取健側臥位，及時吸痰；O:患者住院期間未發(fā)生誤吸。

3第十四頁，共52頁。P2:肢體活動障礙:與偏癱有關

I:1、準確評估病人患肢的活動才能，與病人及家屬共同制定護理方案。2、將患肢置于功能位，防止爪形手等后遺癥。3、鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所獲得的成績給予肯定和表揚。4、及時協(xié)助和催促病人進展功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動運動；床上主動活動；床邊活動；床下活動的次序進展。5、教會病人及家屬進展鍛煉的方法。6、活動時需要有人陪護，防止受傷。7、配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。8、鼓勵患者進展生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。O:患者已能在床邊扶行。第十五頁，共52頁。P3:有發(fā)生壓瘡的可能：與肢體偏癱有關

I:1、每2小時翻身1次，翻身時防止推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2、給予氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕，以減輕部分受壓。3、保持床單位的枯燥、平整，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣物。4、注意合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。5、指導每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環(huán)。

O:患者住院過程中未發(fā)生壓瘡.第十六頁，共52頁。P4:潛在并發(fā)癥

肺部感染：與長期臥床，吞咽障礙有關

I:1、搖高床頭15-30度。2、向病人及家屬解釋預防并發(fā)癥的重要性。3、每2小時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，及時去除口鼻分泌物。4、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止穿插感染。5、必要時遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰等藥物。

O:患者住院期間體溫正常。第十七頁，共52頁。P5:潛在并發(fā)癥便秘：

與長期臥床腸蠕動減慢有關

I:1、告知要養(yǎng)成定時排便的習慣。2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。3、協(xié)助病人采取最正確的排便姿勢，以合理地利用重力和腹內壓。4、進展適當?shù)母共堪茨Γ樈Y腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。5、必要時指導或協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露等，或遵醫(yī)囑予以灌腸。6、必要時指導病人正確使用緩瀉劑，但應告知病人長期使用緩瀉劑的危害，會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上的依賴。

O:患者于住院期間大便正常。第十八頁，共52頁。P6:知識的缺乏:與患者文化程度偏低，缺乏疾病相關知識宣教有關

I:1.疾病：向患者講解疾病相關知識，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，配合治療和護理。2.用藥：告知患者及家屬藥物的作用及不良反響。3.飲食：告知患者低鹽低脂飲食的必要性和重要性。4.功能鍛煉：告知患者及家屬功能鍛煉的方法及本卷須知。O:患者及家屬對疾病知識有所理解第十九頁，共52頁。P7吞咽障礙與球麻木有關

I:1.對患者的吞咽功能進展評級，根據(jù)吞咽障礙的程度，制定康復訓練方案。2.告知患者及家屬康復訓練的目的，獲得配合。3.按照吞咽訓練方案對患者進展根底訓練，吞咽訓練，攝食訓練。4.告知患者及家屬功能訓練的方法及本卷須知。O:患者洼田飲水試驗評級3級〔有好轉〕，并能經口進食。第二十頁，共52頁。吞咽是個怎樣的過程呢？〔請醫(yī)師講解〕第二十一頁，共52頁。吞咽生理過程第二十二頁，共52頁。正常的吞咽過程可分為三期

口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運動咽期：由口咽至食管入口處，為反射運動食管期：由食管入口至胃，為蠕動運動

以上任意一個期發(fā)生障礙都會影響吞咽功能第二十三頁，共52頁。第二十四頁，共52頁。吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段第二十五頁，共52頁。腦卒中為什么會引起吞咽障礙〔請醫(yī)師講解〕第二十六頁，共52頁。

球麻木即延髓麻木。因為延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻木稱為球麻木，又叫真性球麻木。延髓內的運動神經核團，或來自延髓的顱神經(包括舌咽神經、迷走神經和舌下神經)，因病引起麻木時，就會出現(xiàn)一組病癥群。主要表現(xiàn)飲水進食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，但凡病變直接損害了延髓或相關的顱神經者，稱為真性球麻木。而病變在橋腦或橋腦以上部位，造成延腦內運動神經核失去上部之神經支配，而出現(xiàn)的延髓麻木，稱為假性球麻木。第二十七頁，共52頁。

真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，舌咽，迷走神經雙側皮質腦干束下頜反射消失亢進咽反射消失存在強哭強笑無有舌肌萎縮常有無雙側錐體束征無常有第二十八頁，共52頁。如何評定吞咽功能呢？〔情景演示〕第二十九頁，共52頁。

吞咽功能評定---洼田飲水試驗患者于坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。1級：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓2級：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3級：能一次喝完，但有嗆咳

4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

1級為正常；2級為可疑有吞咽障礙；3級及以上那么確定有吞咽障礙。第三十頁，共52頁。鼻飼護理干預〔情景演示〕第三十一頁，共52頁。1.插管前進展評估，洼田評分Ⅳ~V級予插管，減少嗆咳，誤吸；2.置管深度增加至55~60cm；3.帶管一周，進展根底訓練及初步攝食訓練；4.帶管進展訓練后，假設吞咽順利，再次吞咽評級后予以拔管；5.標準操作：每次操作前回抽胃內容物評估胃內食物殘留情況；鼻飼量150~200ml/次；鼻飼前搖高床頭與地面呈30—45度，維持30—60min;鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后1h內防止翻身、吸痰。第三十二頁，共52頁。如何進展吞咽功能訓練呢？〔情景演示〕第三十三頁，共52頁。吞咽訓練方法1.基礎訓練2.吞咽訓練3.進食訓練第三十四頁，共52頁。吞咽訓練的目的增加進食樂趣增強康復信心減少吸入性肺炎的發(fā)生減少鼻飼時機增強營養(yǎng)增強用口進食的才能及平安性第三十五頁，共52頁。1.根底訓練第三十六頁，共52頁。根底訓練第三十七頁，共52頁。根底訓練第三十八頁，共52頁。2.吞咽訓練門德爾松〔Mendelsohn〕手法：喉部可上抬患者：先囑干吞咽數(shù)個，再指導患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。

喉上抬無力患者：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒,以促進吞咽.第三十九頁，共52頁。2.吞咽訓練咽部冷刺激

用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作.寒冷刺激能有效強化吞咽反射。第四十頁，共52頁。第四十一頁，共52頁。3.進食訓練(1)進食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30－60°臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起。第四十二頁，共52頁。3.進食訓練(2)食物選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，假如凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具開場選擇小而淺的勺子第四十三頁，共52頁。第四十四頁，共52頁。3.進食訓練(4)每次進食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開場進食。從健側喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。第四十五頁，共52頁。3.進食訓練(5)在訓練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互進展。每次證實完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快，進食時間持續(xù)30min為宜。第四十六頁，共52頁。本卷須知初期進食宜用膠凍狀食物，不宜飲水或流質，以免嗆咳。食物形態(tài)：先易后難，密度均一，適度粘性，不易松散，不在粘膜下殘留。當患者發(fā)生咳嗽時，應停頓喂食，讓患者至少休息半小時以后再試。假設發(fā)生哽咽、嗆咳情況，應立即將食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。第四十七頁，共52頁。經口進食護理〔情景演示〕第四十八頁，共52頁。1.半臥位或坐位，進食后抬高床頭30