發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位早期診斷楊利平

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

早期診斷浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院楊利平第一頁(yè)，共95頁(yè)。根本概念發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位〔developmentaldislocationofthehip，DDH〕原稱CDH〔先天性髖關(guān)節(jié)脫位，congenitaldislocationofthehip〕。研究說(shuō)明髖關(guān)節(jié)在正常胚胎發(fā)育完畢時(shí)尚未完全到達(dá)負(fù)重行走的構(gòu)造要求，需要在出生后繼續(xù)完善發(fā)育。第二頁(yè)，共95頁(yè)。DDH發(fā)育過(guò)程影像示意第三頁(yè)，共95頁(yè)。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的定義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是一種與發(fā)育有關(guān)的髖關(guān)節(jié)病變，發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育成熟和/或解剖關(guān)系中出現(xiàn)從髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定到髖關(guān)節(jié)脫位的一系列髖關(guān)節(jié)病癥，可以是細(xì)微的發(fā)育不良，也可以開(kāi)展成導(dǎo)致成人期嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能的髖關(guān)節(jié)脫位病變。第四頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率髖關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的四肢畸形，發(fā)病率各地報(bào)道不一，綜合文獻(xiàn)報(bào)道兒童髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率占存活新生兒的1~3.4‰，男女之比1:6.75，有無(wú)家族史之比7:1，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。DDH的發(fā)病率更高，達(dá)1～5％。第五頁(yè)，共95頁(yè)。

DDH分類DDH主要分為兩大類：?jiǎn)渭冃秃突涡?/p>

單純型為本節(jié)討論的主要內(nèi)容畸形型均為雙側(cè)，伴雙膝僵硬，雙手足極度外旋，合并多種畸形，治療困難。第六頁(yè)，共95頁(yè)。單純型髖關(guān)節(jié)脫位分為三型1、髖臼發(fā)育不良，特征為髖臼增大；2、髖關(guān)節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導(dǎo)致的結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過(guò)渡階段，而是獨(dú)立類型，可長(zhǎng)期存在；3、髖關(guān)節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據(jù)股骨頭脫位的高度分為3度。第七頁(yè)，共95頁(yè)。右髖關(guān)節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良第八頁(yè)，共95頁(yè)。雙髖關(guān)節(jié)半脫位第九頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)脫位的分度Ⅰ度，股骨頭向外方移位，位于髖臼同一程度；Ⅱ度，股骨頭向外上、方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣部位；Ⅲ度，股骨頭位于髂骨翼部位。第十頁(yè)，共95頁(yè)。雙髖關(guān)節(jié)脫位Ⅱ度第十一頁(yè)，共95頁(yè)。右髖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ度第十二頁(yè)，共95頁(yè)。維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三大因素1、髖臼直徑、深度與股骨頭的比例；2、髖臼深度與園韌帶長(zhǎng)度的比例；3、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。只要有兩個(gè)因素異常即可影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第十三頁(yè)，共95頁(yè)。髖臼形態(tài)第十四頁(yè)，共95頁(yè)。髖臼形態(tài)第十五頁(yè)，共95頁(yè)。DDH的病理生理改變DDH的開(kāi)展為一漸進(jìn)過(guò)程，逐漸加重，伴隨明顯的解剖學(xué)改變，其中許多改變開(kāi)場(chǎng)時(shí)是可逆的，而且在胚胎時(shí)期屬正常發(fā)育。假如沒(méi)有得到足夠的重視和及時(shí)的治療，可以開(kāi)展成為兒童的髖關(guān)節(jié)脫位。第十六頁(yè)，共95頁(yè)。〔1〕髖臼：髖臼的方向從向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯?，新生兒期斜度達(dá)35~40°。〔2〕股骨頭：股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲，隨時(shí)間推移外形變得不規(guī)那么。〔3〕股骨頸：主要是前傾角增大，可達(dá)60~65°?！舱r(shí)5~15°，新生兒15~30°，至2歲時(shí)至15°左右。〕〔4〕骨盆；脊柱；髂骨DDH的骨骼改變第十七頁(yè)，共95頁(yè)。1、盂唇2、關(guān)節(jié)囊3、圓韌帶4、肌肉與筋膜DDH的軟組織改變第十八頁(yè)，共95頁(yè)。早期診治的意義研究說(shuō)明成人髖關(guān)節(jié)骨化性炎癥病因>50%源自兒童期未被發(fā)現(xiàn)和未經(jīng)治療的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。DDH的早期診斷可以及時(shí)阻止病變開(kāi)展，減少晚期病例，而早期治療方法多，時(shí)間短，費(fèi)用少，效果明顯。第十九頁(yè)，共95頁(yè)。早期診治形式早期診斷出生3個(gè)月內(nèi)診斷確立早期干預(yù)采用自我運(yùn)動(dòng)或軟器械促進(jìn)髖關(guān)節(jié)開(kāi)展早期治療行走前的治療兒童骨科醫(yī)生兒童保健醫(yī)生目標(biāo)第二十頁(yè)，共95頁(yè)。DDH診治狀況比較中國(guó)初診時(shí)間：大城市6~12月，中小城市12~18月，農(nóng)村1~3歲，山區(qū)>3歲。興隆國(guó)家初診時(shí)間：出生~3月中國(guó)治療現(xiàn)狀：〔1〕Pavlic吊帶使用很少；〔2〕主要是復(fù)位+石膏固定；〔3〕手術(shù)復(fù)位方法繁多；〔4〕晚期病例常見(jiàn)。興隆國(guó)家治療形狀：〔1〕治療多<1歲；〔2〕剩余病例為主；〔3〕晚期病例極少。目前我省確實(shí)診平均時(shí)間已降至10～12月。第二十一頁(yè)，共95頁(yè)。DDH初診年齡逐年下降

體格檢查~1980~199016個(gè)月10個(gè)月7個(gè)月3個(gè)月~2000

體格檢查+X線攝片初診年齡

X線攝片~2008

超聲波檢查第二十二頁(yè)，共95頁(yè)。我國(guó)晚期病例仍然多見(jiàn)我國(guó)晚期病例仍然多見(jiàn)第二十三頁(yè)，共95頁(yè)。晚期病例治療方法復(fù)雜治療方法品種繁多第二十四頁(yè)，共95頁(yè)。傳統(tǒng)診斷方法主要依靠X-線片，是為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，不合適小年齡患兒第二十五頁(yè)，共95頁(yè)。小嬰兒X線診斷之缺乏小年齡嬰兒攝片檢查存在缺陷股骨頭、髖臼軟骨成分多體位很難控制角度測(cè)量標(biāo)記不清放射線的危害第二十六頁(yè)，共95頁(yè)。疾病篩查的根本要求DDH符合早期篩查原那么發(fā)病率高方法簡(jiǎn)單第二十七頁(yè)，共95頁(yè)。早期診斷的方法新生兒和小嬰兒的早期臨床篩查是西方醫(yī)學(xué)興隆國(guó)家和地區(qū)目前早期診斷DDH的主要手段之一。假如新生兒出生后能常規(guī)檢查，在3～7天內(nèi)明確診斷，療效最理想；假如1歲以內(nèi)明確診斷仍可成功治療，X線檢查完全恢復(fù)正常。第二十八頁(yè)，共95頁(yè)。篩查的主要方法篩查的主要方法是臨床髖關(guān)節(jié)檢查和髖關(guān)節(jié)超聲波檢查，這是一項(xiàng)非常值得推廣和普及的技術(shù)，它已經(jīng)使得西方醫(yī)學(xué)興隆國(guó)家和地區(qū)晚期DDH發(fā)生率下降到了令人興奮的程度。第二十九頁(yè)，共95頁(yè)。臨床髖關(guān)節(jié)檢查

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是DDH的主要早期病癥。第三十頁(yè)，共95頁(yè)。

1、外觀與皮紋：?jiǎn)蝹?cè)患兒雙下肢不對(duì)稱：患側(cè)臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，整個(gè)下肢短縮且輕度外旋。假設(shè)為雙側(cè)患兒那么可能根本對(duì)稱，或輕度不對(duì)稱。

一、新生兒期檢查方法第三十一頁(yè)，共95頁(yè)。注意細(xì)微變化正常右側(cè)異常雙側(cè)異常左側(cè)異常第三十二頁(yè)，共95頁(yè)。新生兒期檢查方法2、股動(dòng)脈搏動(dòng)感覺(jué)減弱：腹股溝與股動(dòng)脈穿插點(diǎn)以下一橫指可捫到股動(dòng)脈，有股骨頭襯托，搏動(dòng)強(qiáng)而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動(dòng)減弱，檢查需兩側(cè)比照觀察。3、Allis征或Galeazzi征：平臥，90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝上下不等，系股骨頭上移，Galeazzi征陽(yáng)性。雙髖脫位可陰性。第三十三頁(yè)，共95頁(yè)。膝平面失衡第三十四頁(yè)，共95頁(yè)。4、Barlow試驗(yàn)：是早期診斷的有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳。假設(shè)去掉拇指壓力，那么股骨頭又自然彈回髖臼內(nèi)，為Barlow試驗(yàn)〔即彈出試驗(yàn)〕陽(yáng)性。

新生兒期檢查方法第三十五頁(yè)，共95頁(yè)。注意操作技巧Barlowtest檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性第三十六頁(yè)，共95頁(yè)。Barlow試驗(yàn)第三十七頁(yè)，共95頁(yè)。5、Ortolani征：是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗(yàn)相反，試圖將脫位的髖關(guān)節(jié)復(fù)位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時(shí)外展、外旋，假如外展到一定程度受限，膝外側(cè)不能觸及床面，為外展試驗(yàn)陽(yáng)性。4、5指托起大粗隆，當(dāng)外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進(jìn)髖臼，那么外展可達(dá)90°，稱為Ortolani征陽(yáng)性。新生兒期檢查方法第三十八頁(yè)，共95頁(yè)。外展試驗(yàn)〔OrtolaniTtst〕第三十九頁(yè)，共95頁(yè)。新生兒及小嬰兒臨床檢查敏感性強(qiáng)

皮紋對(duì)稱+外展試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值98.15%第四十頁(yè)，共95頁(yè)。

1、單側(cè)患兒雙下肢不對(duì)稱程度加重：患側(cè)臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、Galeazzi征陽(yáng)性。二、嬰兒期檢查方法第四十一頁(yè)，共95頁(yè)。1、Allis征、Barlow試驗(yàn)陽(yáng)性。2、跛行步態(tài)：無(wú)痛性，單側(cè)時(shí)“跛行〞，雙側(cè)時(shí)“鴨步〞，且臀部明顯后突，腰椎過(guò)度前突。3、套疊試驗(yàn)。4、Nelaton線。5、Trendelenburg試驗(yàn)〔屈氏步態(tài)〕。三、較大兒童檢查方法第四十二頁(yè)，共95頁(yè)。Trendelenburg試驗(yàn)第四十三頁(yè)，共95頁(yè)。單腿直立試驗(yàn)Trendelenburg’sTest

第四十四頁(yè)，共95頁(yè)。

B型超聲檢查超聲波用于DDH的早期診斷，其原理與放射診斷完全不同。X-線為密度成像，反映的是骨構(gòu)造的骨化部分，而B(niǎo)超通過(guò)界面成像，反映的是軟骨構(gòu)造的邊緣。當(dāng)股骨頭和髖臼為軟骨構(gòu)造時(shí)，可以被超聲波所穿透并在構(gòu)造的外表形成界面輪廓，直觀地在股骨頭和髖臼尚未骨化的早期，理解其構(gòu)造和關(guān)系，實(shí)現(xiàn)DDH的早期診斷。第四十五頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)超聲波檢查新生兒和小嬰兒的股骨頭和髖臼多為軟骨構(gòu)造，正好可以被超聲波所穿透并在構(gòu)造的外表形成界面輪廓，這是自80年代以來(lái)在DDH早期診斷上的重大打破。超聲波髖關(guān)節(jié)檢查在新生兒和小嬰兒有很強(qiáng)的敏感性，沒(méi)有射線損害，可以反復(fù)使用，已成為首選方法。第四十六頁(yè)，共95頁(yè)。超聲波髖關(guān)節(jié)檢查的適應(yīng)征1、最適應(yīng)對(duì)象為小于6月的嬰兒2、新生兒檢查對(duì)可疑病例要進(jìn)展跟蹤3、可測(cè)量股骨頭直徑、髖臼深度，觀察園韌帶和盂唇4、股骨頭骨化延遲第四十七頁(yè)，共95頁(yè)。髂骨髖臼頂盂唇股骨頭髖臼底股骨骨骺關(guān)節(jié)囊臀肌間隙臀大肌髖臼軟骨頂標(biāo)準(zhǔn)圖像及部分信息超聲波總體圖像第四十八頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)SCMC的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量圖標(biāo)準(zhǔn)體位標(biāo)準(zhǔn)操作髂骨骨化最低點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)平面盂唇α

β

Dd第四十九頁(yè)，共95頁(yè)。比照顯示第五十頁(yè)，共95頁(yè)。比照顯示第五十一頁(yè)，共95頁(yè)。測(cè)量目的超聲波髖關(guān)節(jié)檢查，主要觀察髖關(guān)節(jié)的冠狀面平面，既可以直視下動(dòng)態(tài)理解股骨頭和髖臼的互相關(guān)系，也可以通過(guò)凍結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)平面圖象測(cè)量髖關(guān)節(jié)的形態(tài)。

第五十二頁(yè)，共95頁(yè)。測(cè)量指標(biāo)主要測(cè)量指標(biāo)有〔1〕基線〔Baseline〕，沿髂骨外緣?！?〕骨頂線夾角〔α〕，髂骨下緣至髖臼頂點(diǎn)；決定髖關(guān)節(jié)的類型?！?〕軟骨頂線夾角〔β〕，髂骨下緣至盂唇頂點(diǎn)；意義小于α值，使其細(xì)分?！?〕股骨頭覆蓋率MR〔Morin指數(shù)〕。第五十三頁(yè)，共95頁(yè)。測(cè)量指標(biāo)骨性部分的重要標(biāo)志：髂骨骨化最低點(diǎn)(lowerlimboftheosilium)骨化緣(osseousrim)軟骨部分的重要標(biāo)志：盂唇(labrum)第五十四頁(yè)，共95頁(yè)。髂骨骨化最低點(diǎn)的明晰確認(rèn)骨化最低點(diǎn)第五十五頁(yè)，共95頁(yè)。骨化緣確實(shí)認(rèn)骨化緣骨化緣：凹形骨性髖臼窩的最外緣；凹形骨性髖臼頂與凸形髂骨交接處第五十六頁(yè)，共95頁(yè)。盂唇確實(shí)認(rèn)盂唇

關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)三角形顯影盂唇第五十七頁(yè)，共95頁(yè)。超聲波角度測(cè)量骨頂線夾角α軟骨頂線夾角βαβRGraf方法第五十八頁(yè)，共95頁(yè)。超聲形態(tài)學(xué)分型髖關(guān)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)5型：Ⅰ型——正常，不需要隨診；Ⅱ型——髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Ⅲ型——發(fā)育不成熟或細(xì)微異常；Ⅳ型——半脫位；Ⅴ型——脫位。

第五十九頁(yè)，共95頁(yè)。SCMC分型標(biāo)準(zhǔn)

分類αβMR正常髖關(guān)節(jié) >60 <55 >60%髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 55－60 55-77 45-60%髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 50－55 55-77 45-60%髖關(guān)節(jié)半脫位 <50 >77<45%髖關(guān)節(jié)脫位 <45 無(wú)法測(cè)量無(wú)法測(cè)量第六十頁(yè)，共95頁(yè)。正常髖關(guān)節(jié)第六十一頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第六十二頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良第六十三頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)半脫位第六十四頁(yè)，共95頁(yè)。髖關(guān)節(jié)脫位第六十五頁(yè)，共95頁(yè)。超聲波檢查的優(yōu)越性優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)性高度敏感性可重復(fù)操作性超聲波髖關(guān)節(jié)檢查的優(yōu)點(diǎn)第六十六頁(yè)，共95頁(yè)。超聲波檢查的利弊對(duì)于承受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對(duì)正常髖的過(guò)度治療，也可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的誤診。此外大于6月齡的嬰兒不宜再采用。第六十七頁(yè)，共95頁(yè)。B超追蹤示意圖65天α=38度89天α=44度103天α=50度118天α=52度典型病例1131天α=57度145天α=60度152天α=63度173天α=63度第六十八頁(yè)，共95頁(yè)。

X線檢查X線檢查是明確診斷的最簡(jiǎn)便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。

第六十九頁(yè)，共95頁(yè)。1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下肢外展45°，盡力內(nèi)旋位。正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長(zhǎng)線，經(jīng)髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時(shí)該線經(jīng)髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有個(gè)別患兒在外展內(nèi)旋位有自然復(fù)位的可能，結(jié)果就會(huì)正常。一、新生兒第七十頁(yè)，共95頁(yè)。適用于股骨頭骨化中心尚未出現(xiàn)的小嬰兒Rosen體位攝片第七十一頁(yè)，共95頁(yè)。Von-Rosen攝片法第七十二頁(yè)，共95頁(yè)。2、骨盆平片測(cè)量法〔Bertol法〕：兩側(cè)髖臼Y型軟骨連線為H線〔Hilgenereiner線〕，股骨上端與H線之間的間隔為上方間隙，股骨上端鳥(niǎo)嘴與坐骨支外緣的間隔為內(nèi)側(cè)間隙。正常值分別為9.5mm,4.3mm。診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕可疑髖關(guān)節(jié)脫位上方間隙<8.5mm，內(nèi)側(cè)間隙>5.1mm；〔2〕髖關(guān)節(jié)脫位上方間隙<7.5mm，內(nèi)側(cè)間隙>6.1mm。新生兒第七十三頁(yè)，共95頁(yè)。骨盆平片測(cè)量法a上方間隙b內(nèi)側(cè)間隙第七十四頁(yè)，共95頁(yè)。1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核骨化出現(xiàn)后檢測(cè)。從髖臼外緣向H線做一垂線〔P〕，將髖關(guān)節(jié)分為4個(gè)象限，正常時(shí)股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。

二、嬰兒及兒童第七十五頁(yè)，共95頁(yè)。2、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。正常值為20~25°，行走后逐漸減小，12歲時(shí)恒定于15°左右，髖脫位時(shí)明顯增大，可達(dá)30°以上。嬰兒及兒童第七十六頁(yè)，共95頁(yè)。4、Shenton線：閉孔上緣弧線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧線的連線，正常時(shí)相連在一個(gè)拋物線上，脫位時(shí)此連線消失。嬰兒及兒童第七十七頁(yè)，共95頁(yè)。3、CE角：中心邊緣角〔centeredgeangle〕，股骨頭中心點(diǎn)與YY′線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)連線所形成的夾角，正常值<20°?？蓹z測(cè)髖臼與股骨頭相對(duì)的位置，對(duì)髖臼發(fā)育不良或半脫位有價(jià)值。

嬰兒及兒童第七十八頁(yè)，共95頁(yè)。CE角正常20-45小于17度為異常Shenton線髖臼指數(shù)正常小于25度Y線Perkin象限各項(xiàng)指標(biāo)示意圖第七十九頁(yè)，共95頁(yè)。不同類型DDH指標(biāo)顯示第八十頁(yè)，共95頁(yè)。篩查標(biāo)準(zhǔn)1、所有的新生兒都需臨床檢查髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，否那么缺少進(jìn)一步篩查的標(biāo)準(zhǔn)。2、有高危因素的患兒都應(yīng)承受更仔細(xì)地篩查，最好由經(jīng)歷豐富的影像科醫(yī)生做超聲檢查。3、目前狀況，盡管存在高危因素，只要臨床無(wú)陽(yáng)性體征，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)明顯異常的時(shí)機(jī)很低。第八十一頁(yè)，共95頁(yè)。DDH高危嬰兒1、臀位產(chǎn)嬰兒，16～25%的DDH患兒系臀位產(chǎn)分娩；2、具有家族史或民族背景〔如土著美洲人〕；3、羊水過(guò)少；4、具有某些先天性疾病，如，馬蹄內(nèi)翻足、跖內(nèi)收、斜頸；5、明顯的長(zhǎng)期不對(duì)稱〔如持續(xù)性皮紋不對(duì)稱、一側(cè)髖外展而另一側(cè)髖內(nèi)收〕；6、關(guān)節(jié)及韌帶過(guò)度松弛。7、女性嬰兒，女性發(fā)病占80％。