炭疽病培訓(xùn)課件

炭疽病

概述炭疽（anthrax）是由炭疽桿菌引起的動(dòng)物源性傳染病，為乙類傳染病。主要發(fā)生于草食動(dòng)物，特別是牛、馬和羊。人主要通過(guò)接觸病畜及其排泄物或食用病畜的肉類而被感染。臨床上主要為皮膚炭疽，其次為肺炭疽和腸炭疽，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)炭疽桿菌敗血癥和炭疽腦膜炎。

炭疽桿菌

病原學(xué)炭疽桿菌是革蘭陽(yáng)性需氧芽孢桿菌，菌體較大，（5-10）μm×（1-3μm），兩端鈍圓，芽孢居中呈卵圓形，排列成長(zhǎng)鏈，成竹節(jié)狀。細(xì)菌在宿主體內(nèi)形成莢膜，莢膜具有抗吞噬作用和很強(qiáng)的致病性。細(xì)菌可產(chǎn)生三種毒性蛋白（外毒素），包括保護(hù)性抗原、水腫因子和致死因子。單獨(dú)注射這些毒素，對(duì)動(dòng)物不致病，混合注射后可致小鼠死亡。細(xì)菌在有氧條件下普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，在體外可形成芽孢。芽孢抵抗力極強(qiáng)，可在動(dòng)物尸體及土壤中存活數(shù)年，而細(xì)菌繁殖體對(duì)熱和普通消毒劑都非常敏感。

流行病學(xué)炭疽在牧區(qū)仍呈地方性流行，發(fā)達(dá)國(guó)家由于動(dòng)物普遍接種疫苗和廣泛動(dòng)物類醫(yī)療工作的施行，動(dòng)物及人類炭疽病幾乎消滅。炭疽桿菌的芽孢抵抗力極強(qiáng)，常被恐怖分子用于制作生物武器，威脅人類健康。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家，炭疽仍在一定范圍內(nèi)時(shí)有流行，WHO發(fā)布每年約20萬(wàn)左右病例。我國(guó)每年炭疽發(fā)病數(shù)波動(dòng)在40-1000人左右，以皮膚炭疽為主，主要集中在貴州、新疆、甘肅、四川、廣西和云南等西部地區(qū)。

病原學(xué)傳染源：主要為患病的草食動(dòng)物，如牛、羊、馬和駱駝等，其次是豬和狗。動(dòng)物的皮、毛、肉和骨粉均可攜帶細(xì)菌。炭疽患者的痰、糞便及病灶滲出物中雖然可檢出細(xì)菌，但人與人之間的傳播極少見，因此，炭疽患者作為傳染源意義不大。傳播途徑：1.直接或間接接觸傳播：直接或間接接觸病畜或其排泄物和有菌的動(dòng)物皮毛、肉、骨粉等均可引起皮膚炭疽。2.吸入傳播：吸入帶芽孢的粉塵或氣溶膠可引起肺炭疽。3.消化道傳播：進(jìn)食被炭疽桿菌污染的肉類和乳制品可引起腸炭疽。人群易感性：人群對(duì)炭疽桿菌普遍易感，特別是參與動(dòng)物屠宰、制品加工、動(dòng)物飼養(yǎng)以及獸醫(yī)等高危人群更容易感染。大部分炭疽未散發(fā)病例，大規(guī)模流行較少見，病后可獲得持久的免疫力。

發(fā)病機(jī)制與病理炭疽桿菌通過(guò)皮膚而侵入人體，細(xì)菌一旦侵入皮下組織，炭疽芽孢迅速繁殖，產(chǎn)生并釋放外毒素和抗吞噬作用的莢膜物質(zhì)。炭疽毒素可引起明顯的細(xì)胞水腫和組織壞死，形成原發(fā)性皮膚炭疽。局部吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌后使之播散至局部淋巴結(jié)，細(xì)菌經(jīng)淋巴管或血管擴(kuò)散，引起局部淋巴結(jié)出血、壞死、水腫，形成淋巴結(jié)炎，細(xì)菌在血液循環(huán)中繁殖引起敗血癥。炭疽的特征性病理改變?yōu)槭芮忠u組織和臟器的出血、壞死和水腫。皮膚炭疽呈癰樣腫脹、潰瘍和出血性焦痂，形成凝固性壞死區(qū)，其周圍組織呈高度水腫和滲出。肺炭疽為小葉出血性肺炎，常累及胸膜和心包。腸炭疽主要病變?cè)诨孛げ浚憩F(xiàn)為出血性炎癥伴周圍組織高度水腫，以及腸系膜淋巴結(jié)炎，腹腔有血性漿液性滲出液，上述病灶內(nèi)均可檢出炭疽桿菌。

臨床表現(xiàn)潛伏期因細(xì)菌侵入途徑不同而不同，皮膚炭疽的潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，一般為1-5天，也可短至幾個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)至2周左右，肺和腸炭疽的潛伏期較短，一般都在幾小時(shí)之內(nèi)。①皮膚炭疽：皮膚炭疽為最常見的臨床類型，約占90%以上。病變多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位的皮膚。初期為斑疹或丘疹，次日出現(xiàn)水皰，內(nèi)含淡黃色液體，周圍組織腫脹。第3-4天中心呈現(xiàn)出血性壞死而稍下陷，四周有成群小水皰，水腫區(qū)不斷擴(kuò)大，第5-7天壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂內(nèi)有肉芽組織（即炭疽癰）。焦痂壞死區(qū)直徑大小不等，其周圍皮膚浸潤(rùn)及水腫范圍較大。由于局部末梢神經(jīng)受壓而疼痛不明顯，稍有癢感，無(wú)膿腫形成。此后水腫消退，黑痂在1-2周內(nèi)脫落，逐漸愈合成疤。病程中常有輕至中度發(fā)熱、頭痛和全身不適等中毒癥狀。

臨床表現(xiàn)②肺炭疽：肺炭疽較少見，但病情危重，病死率高，而且診斷較困難。病初有短暫和非特異流感樣表現(xiàn)，2-4天后出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸困難、發(fā)紺、咯血、喘鳴、胸痛和出汗。肺部可有少量濕羅音、哮鳴音和胸膜摩擦音。X線胸部檢查可見縱膈影增寬、胸腔積液和支氣管肺炎等征象?？砂l(fā)生休克并在24小時(shí)內(nèi)死亡，常并發(fā)敗血癥和腦膜炎。③腸炭疽：腸炭疽極罕見。主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腹痛、腹瀉、嘔血、黑便，并很快出現(xiàn)腹水。腹部可有明顯壓痛、反跳痛、甚至腹肌緊張，易并發(fā)敗血癥休克而死亡。④炭疽敗血癥：常繼發(fā)于肺、腸和嚴(yán)重皮膚炭疽。除原發(fā)局部炎癥表現(xiàn)加重外，全身毒血癥狀更為嚴(yán)重，持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)和衰竭。易發(fā)熱感染性休克、DIC和腦膜炎等，后者表現(xiàn)為譫妄、抽搐與昏迷，病情迅速惡化而死亡。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查①血常規(guī)：末梢血白細(xì)胞增高，一般為（10-20）×109，甚至達(dá)（60-80）×109/L，中性粒細(xì)胞顯著增多。②病原學(xué)檢查：分泌物、水皰液、血液、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診依據(jù)。涂片染色可見粗大的革蘭陽(yáng)性、呈竹節(jié)樣排列的桿菌有助于臨床診斷。③血清學(xué)檢查：主要用于炭疽的回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查?？骨v膜抗體和PA外毒素抗體的免疫印跡試驗(yàn)對(duì)未及時(shí)獲得病原學(xué)診斷依據(jù)的病例是特異和敏感的方法。

診斷與鑒別診斷診斷：流行病學(xué)資料在診斷中至關(guān)重要，特別是對(duì)散發(fā)病例的診斷更有意義?；颊叨嘤信c病畜接觸史或從事與動(dòng)物及其產(chǎn)品接觸的工作。臨床上皮膚出現(xiàn)無(wú)痛性非凹陷性水腫、水皰和焦痂潰瘍等典型皮膚炭疽改變即可診斷皮膚炭疽。肺炭疽的特點(diǎn)是肺部X線表現(xiàn)為出血性肺炎和縱膈影增寬。腸炭疽的特點(diǎn)為出血性腸炎。實(shí)驗(yàn)室檢查涂片和培養(yǎng)陽(yáng)性即可確定診斷，但如果沒有明確的流行病學(xué)資料，肺炭疽和腸炭疽的診斷異常困難，主要依靠細(xì)菌性檢查陽(yáng)性才能確定診斷。鑒別診斷：皮膚炭疽應(yīng)與癰、蜂窩織炎和恙蟲病等鑒別；肺炭疽應(yīng)與大葉性肺炎、鉤端螺旋體病和肺鼠疫等鑒別；腸炭疽與出血性壞死性腸炎、腸套疊等鑒別。

預(yù)后預(yù)后與就診時(shí)間的早晚有直接關(guān)系。若不及時(shí)診治，炭疽病死率較高。皮膚炭疽的病死率一般為5%-11%，肺炭疽的病死率高達(dá)80%以上，腸炭疽的病死率為25%-75%。未經(jīng)及時(shí)治療的皮膚炭疽的病死率也可高達(dá)20%-25%，炭疽敗血癥病死率最高，可達(dá)80%-100%。

治療一般治療和對(duì)癥治療：患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，臥床休息。多飲水及給予流食或半流食，對(duì)嘔吐、腹瀉或進(jìn)食不足者給予適量靜脈補(bǔ)液。對(duì)有出血、休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。對(duì)皮膚惡性水腫和重癥患者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效。皮膚炭疽局部可用1∶20000高錳酸鉀溶液溫敷，切忌擠壓和切開引流。重度頸部腫脹導(dǎo)致呼吸困難者，可考慮氣管插管或氣管切開。病原治療：青霉素G是治療炭疽的首選藥物，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。皮膚型炭疽用青霉素G，每天240萬(wàn)-320萬(wàn)U，靜脈注射，療程7-10天；肺、腸炭疽和并發(fā)腦膜炎者，應(yīng)用大劑量青霉素G，400萬(wàn)-800萬(wàn)U，每6小時(shí)1次，靜脈滴注。還可用頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素，新近證實(shí)喹諾酮類抗菌藥物對(duì)本病亦有療效。

預(yù)防①管理傳染源：皮膚炭疽患者按照傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病進(jìn)行管理，其中肺炭疽按照甲類傳染病管理，患者嚴(yán)密隔離至痊愈，其分泌物和排泄物應(yīng)徹底消毒，接觸者醫(yī)學(xué)觀察8天。②切斷傳播途徑：對(duì)從事可疑污染物接觸人群加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，染菌的皮毛