重癥患者急性肝衰竭

蒙城縣中醫(yī)院吳洋重癥患者急性肝衰竭第一頁(yè)，共95頁(yè)。約有30%的慢性HBV感染者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性加重，其中10%的患者會(huì)開(kāi)展為肝衰竭我國(guó)每年約有100萬(wàn)人死于HBV相關(guān)急性肝衰竭

第二頁(yè)，共95頁(yè)。第三頁(yè)，共95頁(yè)。當(dāng)伴有顯著肝細(xì)胞功能缺乏(INR＞1.5)時(shí)，急性肝損傷患者應(yīng)當(dāng)住院治療，而發(fā)生肝性腦病的患者那么應(yīng)立即移入ICU。

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)參考值：～之間?美國(guó)急性肝衰竭重癥監(jiān)護(hù)的推薦意見(jiàn)?2007第四頁(yè)，共95頁(yè)。重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地一個(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室

——中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建立與管理指南.

重癥加強(qiáng)治療病房〔ICU〕第五頁(yè)，共95頁(yè)。1973年倫敦國(guó)王醫(yī)院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監(jiān)護(hù)病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%進(jìn)步到近60%BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.，28(2):188-200ICU進(jìn)步了急性肝衰竭(AHF)生存率第六頁(yè)，共95頁(yè)。定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病變的根底是肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致肝細(xì)胞功能衰竭2006年中國(guó)?肝衰竭診療指南?

肝衰竭---世界性難題第七頁(yè)，共95頁(yè)。討論內(nèi)容…肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的病因及機(jī)制AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展

肝衰竭表現(xiàn)及診斷第八頁(yè)，共95頁(yè)。

急性肝衰竭AHF急性起病，2周以?xún)?nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力,并有明顯厭食腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％,且排除其他原因;④肝臟進(jìn)行性縮小亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明顯延長(zhǎng)PTA≤40%并排除其他原因者。慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在終末期肝病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償

①有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；②可有或無(wú)肝性腦病；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。肝衰竭的分類(lèi)

第九頁(yè)，共95頁(yè)。既往無(wú)肝病根底，在黃疸出現(xiàn)26周內(nèi)發(fā)生肝性腦病和凝血障礙的綜合征。此定義與AASLD一致。?美國(guó)急性肝衰竭重癥監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)?2007

命名

定義急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以?xún)?nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）

起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）

在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（可無(wú)肝性腦?。┲袊?guó)?肝衰竭診治指南?2006第十頁(yè)，共95頁(yè)。討論內(nèi)容…肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的病因及機(jī)制AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展肝衰竭表現(xiàn)及診斷第十一頁(yè)，共95頁(yè)。

在15%的成人患者和50％的兒童患者

不能明確詳細(xì)病因

第十二頁(yè)，共95頁(yè)。AHF病因差異很大第十三頁(yè)，共95頁(yè)。肝炎病毒全身病毒感染〔少見(jiàn)〕：所有皰疹病毒屬感染(水痘帶狀皰疹病毒、人皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、細(xì)小病毒B19AHF病因?qū)W第十四頁(yè)，共95頁(yè)。急性藥物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各種原因所致休克/嚴(yán)重低心排血導(dǎo)致的缺血②充血型心力衰竭③Wilson病伴血管內(nèi)溶血④急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎(Budd-Chiari綜合征)⑤施行肝動(dòng)脈栓塞和(或)化療第十五頁(yè)，共95頁(yè)。膿毒癥創(chuàng)傷與手術(shù)打擊妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝②子癇合并急性肝衰竭自身免疫性肝病第十六頁(yè)，共95頁(yè)。發(fā)病機(jī)制可以歸納為原發(fā)性損害〔損肝因素對(duì)肝臟的直接損傷效應(yīng)〕與繼發(fā)性損害〔細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)對(duì)肝臟的間接損傷效應(yīng)〕，最終導(dǎo)致大量肝細(xì)胞的死亡是主要發(fā)病機(jī)制。輕度改變通過(guò)Caspase系統(tǒng)引起細(xì)胞凋亡，嚴(yán)重者導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。AHF的發(fā)病機(jī)制第十七頁(yè)，共95頁(yè)。病毒性肝炎目前認(rèn)為是多因素協(xié)同的結(jié)果，主要包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷。前者包括宿主特異免疫發(fā)病機(jī)制及病毒本身的作用；后者是以TNFα增加為主的非特異免疫機(jī)制第十八頁(yè)，共95頁(yè)。

主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答次要原因：病毒的作用細(xì)胞免疫：等體液免疫：但不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞凋亡：內(nèi)毒素：刺激巨噬、單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子第十九頁(yè)，共95頁(yè)。mDCpDCIFN-αNK/NKT

Th1/Th2失衡數(shù)量.活性+Treg功能改變-PD-1表達(dá)增加非特異性免疫損傷特異性免疫損傷乙肝的免疫應(yīng)答機(jī)制

第二十頁(yè)，共95頁(yè)。藥物性肝損傷

藥物毒物｝細(xì)胞膜損傷線(xiàn)粒體功能失調(diào)細(xì)胞內(nèi)離子活動(dòng)失衡→直接或間接細(xì)胞溶解壞死

第二十一頁(yè)，共95頁(yè)。膿毒癥：是全身炎癥反響綜合癥，AHI/AHF可發(fā)生在膿毒癥的任何階段。α-腫瘤壞死因子占有重要地位。

內(nèi)毒素－M?－TNF等細(xì)胞因子是繼發(fā)性肝損害的軸心第二十二頁(yè)，共95頁(yè)。

缺血缺氧創(chuàng)傷與手術(shù)打擊

肝臟缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙鈉-鉀泵功能不能維持,肝細(xì)胞不完好及功能受損缺血再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝損害補(bǔ)體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等，導(dǎo)致全身多臟器功能損害第二十三頁(yè)，共95頁(yè)。

急性妊娠脂肪肝妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系，使脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積導(dǎo)致AFL第二十四頁(yè)，共95頁(yè)。討論內(nèi)容肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的病因及機(jī)制AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展肝衰竭表現(xiàn)及診斷第二十五頁(yè)，共95頁(yè)。出血、黃疸表現(xiàn)乏力、嚴(yán)重消化道病癥第二十六頁(yè)，共95頁(yè)。

肝性腦病一期(前驅(qū)期):性格行為異常,撲擊樣震顫(+),腦電圖正常二期(昏迷前期):意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主,有撲擊震顫及神經(jīng)體征,腦電圖異常三期(昏睡期):昏睡狀態(tài)，但可喚醒，可引出撲擊樣震顫腦電圖異常四期(昏迷期):神志完全喪失，不能喚醒。第二十七頁(yè)，共95頁(yè)。肝腎綜合征〔HRS〕在失代償肝硬化或急性肝衰竭時(shí)發(fā)生的以嚴(yán)重腎臟血管收縮為特征的一種不同類(lèi)型的急性或亞急性腎衰竭1型：肝硬化+快速進(jìn)展性急性腎衰竭2型：肝硬化+亞急性腎衰竭3型：1/2型HRS+慢性腎病/急性腎損傷4型：急性肝衰竭+HRS第二十八頁(yè)，共95頁(yè)。急性肝病伴進(jìn)展性肝衰竭血清肌酐>1.5mg/dL〔133μmol/L〕，反映GFR下降無(wú)休克.感染.腎毒性藥的使用;無(wú)經(jīng)胃腸或腎的液體喪失利尿劑撤除至少2周和白蛋白〔1g/kg/d，最多100g/d〕擴(kuò)容后，腎功能Cr未見(jiàn)持續(xù)改善尿蛋白﹤500mg/dL和無(wú)器質(zhì)性腎病或梗阻性尿路疾病HRS診斷的五項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁(yè)，共95頁(yè)。繼發(fā)感染其他：電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)肺損傷與低氧血癥低血糖心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常腦水腫MODS第三十頁(yè)，共95頁(yè)。凝血酶原活動(dòng)度〔PTA〕:＜40%是ALF的重要根據(jù)，也是判斷ALF預(yù)后的最敏感的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)PTA=〔對(duì)照PT-〔對(duì)照PT*0.6〕〕÷〔患者PT-〔對(duì)照PT*0.6〕〕*100%正常值75%~100%血氨：ALF時(shí)去除氨的才能減弱或喪失,可導(dǎo)致血氨升高血清白蛋白：反映肝臟合成功能膽堿酯酶(ChE)：可反映肝臟合成功能,對(duì)理解病情輕重和監(jiān)測(cè)肝病開(kāi)展有參考價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查第三十一頁(yè)，共95頁(yè)。血漿膽固醇：肝損嚴(yán)重時(shí)合成,故膽固醇愈低,預(yù)后愈差膽紅素：血清總膽紅素每天上升常＞或大于正常值10倍，可出現(xiàn)ALT升高后快速下降膽紅素不斷升高的膽—酶別離現(xiàn)象,提示肝細(xì)胞大量壞死B超、CT:理解肝構(gòu)造肝血流量監(jiān)測(cè)：直接監(jiān)測(cè)肝血流量理解灌注第三十二頁(yè)，共95頁(yè)。乏力、嚴(yán)重消化道病癥短期黃疸進(jìn)展性加深凝血障礙明顯出血PTA≤40%AST＞2倍正常值肝臟進(jìn)行性縮小病程2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上HE并有以下表現(xiàn).排除其他原因.可診斷AHF診斷假如出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒(méi)有到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)HE者，那么可診斷為AHI第三十三頁(yè)，共95頁(yè)。感染自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血水、電解質(zhì)、酸堿失衡LiverFailure血流動(dòng)力學(xué)障礙急性肺損傷腦水腫膿毒癥DIC肝功能衰竭的并發(fā)癥第三十四頁(yè)，共95頁(yè)。討論內(nèi)容肝衰竭的分類(lèi)肝衰竭的病因及機(jī)制AFL監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展肝衰竭表現(xiàn)及診斷第三十五頁(yè)，共95頁(yè)。一二三四內(nèi)科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細(xì)胞肝干細(xì)胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展第三十六頁(yè)，共95頁(yè)。1973年倫敦國(guó)王醫(yī)院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監(jiān)護(hù)病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%進(jìn)步到近60%BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.，28(2):188-200ICU進(jìn)步了急性肝衰竭(AHF)生存率第三十七頁(yè)，共95頁(yè)。一般治療內(nèi)科治療第三十八頁(yè)，共95頁(yè)。

〔1〕臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)〔2〕加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)〔3〕改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑肝衰竭內(nèi)科綜合治療：一般治療第三十九頁(yè)，共95頁(yè)。肝功能衰竭的監(jiān)測(cè)意識(shí)障礙監(jiān)測(cè)根本生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)推薦每日1-2次監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)濃度并及時(shí)調(diào)整，特別要防止低鈉血癥(加重腦水腫)可補(bǔ)高滲鹽水第四十頁(yè)，共95頁(yè)。優(yōu)化的血糖控制有利于危重者的恢復(fù)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖〔間隔1-2小時(shí)〕假設(shè)有低血糖，給予靜點(diǎn)葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰島素控制血糖在＜150mg/dl程度,并防止低血糖第四十一頁(yè)，共95頁(yè)。消除誘因的護(hù)理防止快速利尿，記24小時(shí)出入量禁用肥皂水灌腸慎用庫(kù)存血、禁用嗎啡、哌替定等出現(xiàn)肝性腦病前兆，嚴(yán)禁蛋白攝入第四十二頁(yè)，共95頁(yè)。一般治療內(nèi)科治療營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)第四十三頁(yè)，共95頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)應(yīng)給予高熱卡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)多水分加重腦水腫有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，給予腸外營(yíng)養(yǎng)(35-40千卡/kg.d)每日約40g蛋白質(zhì)(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是平安的沒(méi)有足夠資料來(lái)推薦使用支鏈氨基酸維生素缺乏是ALF的重要部分第四十四頁(yè)，共95頁(yè)。胃腸營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)第四十五頁(yè)，共95頁(yè)。一般治療根底病因藥物治療內(nèi)科治療營(yíng)養(yǎng)第四十六頁(yè)，共95頁(yè)。病因治療對(duì)乙酰氨基酚醋氨酚N-乙酰半胱氨酸口服：起始劑量140mg/kg、繼之以每4小時(shí)70mg/kgNAC靜注：起始150mg/kg、此后持續(xù)泵入，4小時(shí)內(nèi)給予每小時(shí)12.5mg/kg.繼之6.25mg/kg.h傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜注；聯(lián)合NAC；肝移植單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/kg靜注乙型肝炎病毒拉米夫定：100mg/d口服自身免疫性肝炎其它甲潑尼龍：60mg/d靜注急性脂肪肝/溶血-高肝酶-低PLT綜合征引產(chǎn)第四十七頁(yè)，共95頁(yè)。一般治療根底病因藥物治療內(nèi)科治療并發(fā)癥治療營(yíng)養(yǎng)第四十八頁(yè)，共95頁(yè)。肝性腦病肝腎綜合征感染預(yù)防監(jiān)測(cè)糾正出血傾向并發(fā)癥治療第四十九頁(yè)，共95頁(yè)。肝性腦病的預(yù)防：

去除誘因如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等,限蛋白乳果糖目前沒(méi)有足夠證據(jù)推薦ALF患者使用非吸收性口服抗生素血氨增高與腦水腫的發(fā)生高度相關(guān)，故腸道清潔是必要的。不推薦腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的新霉素ALF患者均應(yīng)行顱腦CT檢查：III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應(yīng)排除腦出血等。但從ICU移至CT室存在風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥治療—肝性腦病第五十頁(yè)，共95頁(yè)。腦水腫治療：保持安靜環(huán)境，盡量減少胸部物理療法或氣管內(nèi)吸痰;躁動(dòng)時(shí)用低劑量短時(shí)效安定類(lèi)藥鎮(zhèn)靜或小劑量哌替啶;床頭抬高30度，保持平均動(dòng)脈壓以免減少腦灌注壓。第五十一頁(yè)，共95頁(yè)。體溫保持適中〔36.5-37.5℃〕，應(yīng)積極進(jìn)展物理降溫寒戰(zhàn)也可增加顱壓,無(wú)資料支持給予預(yù)防性低體溫療法不推薦給予皮質(zhì)類(lèi)固醇治腦水腫可以用MARS進(jìn)展治療肝性腦病患者在用MARS進(jìn)展治療第五十二頁(yè)，共95頁(yè)。顱內(nèi)高壓的處理：推薦的一線(xiàn)治療是甘露醇，可降低ICP程度并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小時(shí)靜脈注射；每6小時(shí)測(cè)一次血漿浸透壓，應(yīng)＜310mOsm/L，ARF和少尿時(shí)為能重復(fù)使用甘露醇,可用血濾脫水(最多500ml)第五十三頁(yè)，共95頁(yè)。甘露醇無(wú)效的顱內(nèi)高壓可按如下順序進(jìn)展：高張鹽水靜推：有預(yù)防顱內(nèi)高壓作用，持續(xù)泵入高張鹽水(30%，5-20ml/h)直至血清鈉到達(dá)145-155mmol/L吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降低顱壓、增加腦灌注壓，作為挽救療法。第五十四頁(yè)，共95頁(yè)。III/IV度肝性腦病應(yīng)給予足夠的鎮(zhèn)痛和誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜：丙泊酚恢復(fù)清醒的時(shí)間短于苯二氮卓類(lèi)藥物，且可減少腦部血流并降低顱壓。如連用，劑量應(yīng)當(dāng)限制在〔〕可用芬太尼等來(lái)治療疼痛第五十五頁(yè)，共95頁(yè)。肝性腦病肝腎綜合征感染預(yù)防監(jiān)測(cè)糾正出血傾向并發(fā)癥治療第五十六頁(yè)，共95頁(yè)。HRS預(yù)防—防治促發(fā)因素〔腎功能不全在A(yíng)HF中發(fā)生率約為50%～80%〕敗血癥出血休克嚴(yán)重急性酒精肝炎腎毒性藥物4型HRS的預(yù)防尚未見(jiàn)有效措施并發(fā)癥治療—肝腎綜合征第五十七頁(yè)，共95頁(yè)。4型應(yīng)在ICU監(jiān)控疑HRS時(shí)應(yīng)停用利尿劑、腎毒性藥物及血管擴(kuò)張藥評(píng)估循環(huán)血容量測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓容量負(fù)荷試驗(yàn)輸晶膠液,試輸白蛋白擴(kuò)容排除腎前性氮質(zhì)血癥持續(xù)性腎替代(CRRT)治療連續(xù)血液濾過(guò)優(yōu)于連續(xù)濾過(guò),因后者可致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并可引起低大腦灌注壓和顱高壓及時(shí)肝移植評(píng)估：HRS最確切的治療是肝移植HRS一般治療第五十八頁(yè)，共95頁(yè)。腎替代治療不改善HRS的預(yù)后有利于HRS并發(fā)癥的處理高鉀酸中毒無(wú)尿等肝移植的過(guò)渡對(duì)終末期肝衰患者HRS的作用不確定第五十九頁(yè)，共95頁(yè)。階段處理

風(fēng)險(xiǎn)抗感染,擴(kuò)充血容量,防止過(guò)度利尿等容量丟失因素,停用可導(dǎo)致腎損傷的藥物等

損傷白蛋白+血管收縮劑,濾過(guò)(CVVH)支持

衰竭連續(xù)CRRT,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)第六十頁(yè)，共95頁(yè)。肝性腦病肝腎綜合征感染預(yù)防監(jiān)測(cè)糾正出血傾向并發(fā)癥治療第六十一頁(yè)，共95頁(yè)。感染是ALF主要死因之一，臨床表現(xiàn)隱匿。急性肝衰竭感染發(fā)生率為30%～50%最常見(jiàn)的細(xì)菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常別離出的細(xì)菌是革蘭陰性腸桿菌；球菌為金葡真菌感染〔特別是念珠菌屬〕靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥沒(méi)有足夠資料推薦在A(yíng)LF患者中常規(guī)使用預(yù)防性抗生素并發(fā)癥治療—感染的預(yù)防與監(jiān)測(cè)第六十二頁(yè)，共95頁(yè)。

在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌屬最為常見(jiàn)占82%第六十三頁(yè)，共95頁(yè)。培養(yǎng)提示有明確的別離菌株；肝性腦病惡化或II/III度肝性腦?。活B固性低血壓；存在全身炎癥反響綜合征〔體溫＞38℃或＜36℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12,000或＜4,000/mm3，脈搏＞90次/分〕等待肝移植者以經(jīng)歷性抗生素〔抗菌和抗真菌藥物〕感染或膿毒癥概率較高可給予經(jīng)歷性抗生素治療第六十四頁(yè)，共95頁(yè)。首選覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素〔如三代頭孢〕?？垢腥镜耐瑫r(shí)，補(bǔ)充白蛋白有助于預(yù)防肝腎綜合征和進(jìn)步存活率?？赡転殪o脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，特別推薦使用萬(wàn)古霉素；應(yīng)用抗菌素后未獲得快速顯效應(yīng)加用抗真菌藥物。不推薦使用氨基糖甙類(lèi)抗生素經(jīng)歷性的抗生素治療第六十五頁(yè)，共95頁(yè)。早期經(jīng)歷性抗感染治療根據(jù)微生物流行病學(xué)資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72h后目的性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反響評(píng)估療效選擇窄譜抗生素,療程一般7-10d阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi)重癥感染的降階梯療法第六十六頁(yè)，共95頁(yè)。肝性腦病肝腎綜合征感染預(yù)防監(jiān)測(cè)糾正出血傾向并發(fā)癥治療第六十七頁(yè)，共95頁(yè)。推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。不推薦預(yù)防性給予血漿來(lái)改善凝血機(jī)制。對(duì)高纖溶狀態(tài)的患者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可降低ALF患者上消化道出血的發(fā)生率。

并發(fā)癥治療—糾正出血傾向第六十八頁(yè)，共95頁(yè)。在具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷性操作之前，假設(shè)新穎冰凍血漿不能糾正凝血酶原時(shí)間至適當(dāng)程度，可給予重組因子VIIa〔rFVIIa〕,PTA<17%,才發(fā)生自發(fā)性出血應(yīng)在有創(chuàng)操作前給予rFVIIa40μg/kg,并在30-60min內(nèi)完成操作。FIB﹤80mg/dl,給予冷沉淀因妊娠、布-卡綜合征導(dǎo)致ALF的患者以及疑心惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的患者不應(yīng)給予rFVIIa。第六十九頁(yè)，共95頁(yè)。一般治療根底病因藥物治療內(nèi)科治療并發(fā)癥治療營(yíng)養(yǎng)合并MODS的治療第七十頁(yè)，共95頁(yè)。ALF患者應(yīng)統(tǒng)一收入ICU集中管理先進(jìn)監(jiān)護(hù)治療設(shè)備訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員提供最大程度的生命支持進(jìn)步危重癥病人的搶救成功率ICU生命監(jiān)測(cè)支持呼吸支持,循環(huán)支持,血液凈化心肺腦復(fù)蘇,感染控制,營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)科治療--合并MODS的治療第七十一頁(yè)，共95頁(yè)?？焖偌磿r(shí)檢測(cè)POCT床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)和檢測(cè)第七十二頁(yè)，共95頁(yè)。呼吸支持帶有多種智能軟件的呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)ECMO第七十三頁(yè)，共95頁(yè)。循環(huán)支持Infusionworkstation血管活性藥物滴定泵入容量快速擴(kuò)充IABPECMO第七十四頁(yè)，共95頁(yè)。復(fù)蘇設(shè)備心電除顫儀經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏心臟按壓泵第七十五頁(yè)，共95頁(yè)。一般治療根底病因藥物治療內(nèi)科治療并發(fā)癥治療營(yíng)養(yǎng)合并MODS的治療控制壞死促進(jìn)再生第七十六頁(yè)，共95頁(yè)。

(1)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子

(2)胰高血糖素+胰島素

(4)前列腺素E1：改善肝臟血流促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生第七十七頁(yè)，共95頁(yè)。能阻止肝細(xì)胞凋亡能迅速抑制過(guò)強(qiáng)的免疫反響所致——原發(fā)性肝損傷具有強(qiáng)大的抗炎癥作用具有中和內(nèi)毒素的作用及抑制內(nèi)毒素所誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)產(chǎn)生與釋放——繼發(fā)性肝損傷具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用具有促進(jìn)黃疸排泄的功能阻止肝細(xì)胞壞死—激素治療第七十八頁(yè)，共95頁(yè)。激素的適應(yīng)證？自身免疫性肝炎急性酒精中毒尚有爭(zhēng)議者重型乙型肝炎第七十九頁(yè)，共95頁(yè)?！?L〞原那么早期：Nottoolate足量:Nottoolow短程:Nottoolong第八十頁(yè)，共95頁(yè)。藥物初始量減量方法總療程強(qiáng)的松或40-60mg消化道癥狀減輕或TBil下降25%漸減開(kāi)始減5-10mg/7-14天，到20mg減5mg/7-14天，10mg減2.5mg/7天2.5mg維持

1-2月氫化可的松200-300mg/1-2次/d消化道癥狀減輕或TBil下降25%漸減7一10天減量1-2月地塞米松10-20mg/d可與前列腺素El10-20μg連用常規(guī)使用方法—早期!選擇抗炎作用強(qiáng),水鹽代謝影響小,對(duì)糖代謝影響小的中效制劑，口服潑尼松或靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍第八十一頁(yè)，共95頁(yè)。幾點(diǎn)體會(huì):療效判斷：需加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)如生化檢查最好1-2天查一次有效：臨床病癥改善TBil下降或持平有效時(shí)：應(yīng)待TBil下降25%時(shí)減量，無(wú)效時(shí)果斷撤藥加強(qiáng)支持治療，預(yù)防感染、出血、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染并果斷處理第八十二頁(yè)，共95頁(yè)。一二三四內(nèi)科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細(xì)胞肝干細(xì)胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護(hù)治療及進(jìn)展第八十三頁(yè)，共95頁(yè)。

人工肝：指具有正常肝臟功能的人工器官裝置目前除肝移植外尚無(wú)替代肝臟功能的有效手段

人工肝第八十四頁(yè)，共95頁(yè)。人工肝技術(shù)根據(jù)