精神科藥物的合理使用

精神科藥物的合理使用什么是合理用藥？WHO合理用藥（rationaluseofdyug,RUD）定義：

“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物的劑量符合他們個(gè)體需求，療程足夠，并且費(fèi)用低廉?！?021/4/272WHO：合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；正確的調(diào)劑處方；以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物；確保藥物質(zhì)量安全有效。2021/4/273什么是適宜地合理用藥？藥物劑量適宜給藥時(shí)間和間隔適宜給藥途徑適宜給藥療程適宜2021/4/274常見不合理用藥用藥與診斷不符；用藥劑量或用法不正確；同一患者同時(shí)使用兩種以上相同藥理機(jī)制的藥物；用有潛在臨床意義的藥物相互作用或藥物配伍禁忌；超劑量用藥；超說(shuō)明書用藥；盲目聯(lián)合用藥；不按療程用藥，頻繁換藥；隨意增減劑量；用藥時(shí)機(jī)不對(duì)；……2021/4/275怎樣合理安排給藥時(shí)間間隔？藥物清除半衰期治療指數(shù)的高低LD50/ED50藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的可晚上服；激活作用強(qiáng)的可白天服；起效快的鎮(zhèn)靜催眠藥可睡前服（唑吡坦）食物的影響：提高生物利用度（舍曲林30%、齊拉西酮100%）2021/4/276根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥精神分裂癥陽(yáng)性癥狀療效：氯氮平>奧氮平>利培酮>齊拉西酮>喹硫平氯氮平需監(jiān)測(cè)血象藥物

受體

D2a1M4谷氨酸

r-氨基丁酸A氯氮平*****利培酮******奧氮平****齊拉西酮***喹硫平***2021/4/277根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥精神分裂癥陰性癥狀療效：齊拉西酮>喹硫平>利培酮>奧氮平>氯氮平藥物

受體

D15-HT2A氯氮平******利培酮*******奧氮平********齊拉西酮******喹硫平***2021/4/278根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥精神分裂癥攻擊行為

DA能升高可引起攻擊阻斷D2受體由強(qiáng)到弱

療效：利培酮>齊拉西酮>奧氮平>喹硫平>氯氮平阻斷H1-R產(chǎn)生鎮(zhèn)靜阻斷H1受體由強(qiáng)到弱

療效：氯氮平>奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑2021/4/279根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥精神分裂癥自殺行為

5-HT能低下可引起沖動(dòng)增加NE低下導(dǎo)致抑郁DA升高引起幻覺妄想

療效：有高度自殺危險(xiǎn)患者首選氯氮平或奧氮平

（多受體作用)

自殺2021/4/2710根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥抗躁狂藥物

受體

D2a1H1r-氨基丁酸A氯氮平****利培酮*******奧氮平****齊拉西酮****喹硫平****療效：奧氮平>氯氮平>利培酮>齊拉西酮>喹硫平2021/4/2711根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥抗精神病藥物的椎體外系反應(yīng)(阻斷黑-紋的D2-R)

氟哌啶醇>氯丙嗪>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑>奧氮平>喹硫平＝氯氮平高催乳素血癥（阻斷結(jié)-漏的D2-R）利培酮>氟哌啶醇＝氯丙嗪>奧氮平＝齊拉西酮>喹硫平＝氯氮平>阿立哌唑

2021/4/2712根據(jù)藥物作用機(jī)制選藥抗膽堿能效應(yīng)（阻斷M1-R）氯氮平＝奧氮平>喹硫平>齊拉西酮>阿立哌唑＝利培酮抗a1-R效應(yīng)

鎮(zhèn)靜：氯氮平＝奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑直立性低血壓：氯氮平＝氯丙嗪>利培酮>喹硫平>奧氮平＝齊拉西酮

抗D2-R效應(yīng)急性椎體外系反應(yīng)

：利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑>奧氮平>氯氮平＝喹硫平抗H1-R效應(yīng)高血糖高血脂：氯氮平>奧氮平>喹硫平>利培酮>齊拉西酮>阿立哌唑2021/4/2713根據(jù)藥物特點(diǎn)選藥非典型抗精神病藥齊拉西酮通過對(duì)5-HT2A和D2受體的聯(lián)合拮抗達(dá)到抗精神病效應(yīng)。但是它還獨(dú)有5-HT和NE再攝取抑制作用，起到抗抑郁的作用。齊拉西酮影響QTc間期2021/4/2714治療精神分裂癥認(rèn)知障礙不考慮經(jīng)濟(jì)問題：齊拉西酮>阿立哌唑>利培酮考慮經(jīng)濟(jì)問題：阿立哌唑>利培酮>齊拉西酮治療精神分裂癥抑郁癥狀精神分裂癥伴抑郁、焦慮和失眠：喹硫平或奧氮平精神分裂癥伴阻滯性抑郁：齊拉西酮或阿立哌唑根據(jù)藥物特點(diǎn)選藥2021/4/2715精神藥物的藥動(dòng)學(xué)相互作用

合用藥物作用結(jié)果產(chǎn)生原因氯丙嗪+阿米替林CPZ濃度增加抑制CYP2D6酶奮乃靜+帕羅西汀奮乃靜濃度增加2-21倍，椎體外系不良反應(yīng)增加抑制CYP2D6酶氯氮平+氟西汀氯氮平濃度增加50%以上，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、抽搐等后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶氯氮平+氟伏沙明氯氮平濃度增加5-10倍，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、抽搐等后者抑制CYP1A2酶奧氮平+氟伏沙明奧氮平濃度增加1倍后者抑制CYP1A2酶利培酮+氟伏沙明利培酮濃度明顯增加，可發(fā)生神經(jīng)毒性綜合癥后者抑制CYP2D6酶2021/4/2716精神藥物的藥動(dòng)學(xué)相互作用合用藥物作用結(jié)果產(chǎn)生原因利培酮+氟西汀利培酮和代謝物血藥濃度升高75%，產(chǎn)生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶利培酮+帕羅西汀利培酮和代謝物血藥濃度升高75%，產(chǎn)生EPS和催乳素增加后者抑制CYP2D6酶氟伏沙明+米氮平米氮平濃度增加4倍，5-HT綜合癥風(fēng)險(xiǎn)增加前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶拉莫三嗪+舍曲林拉莫三嗪濃度升高1倍，面部潮紅后者抑制UGT1A4酶碳酸鋰+髓袢利尿劑血鋰濃度多變，注意監(jiān)測(cè)2021/4/2717精神藥物的藥動(dòng)學(xué)相互作用環(huán)丙沙星抑制CYP1A2，理論上增加奧氮平血藥濃度一倍以上卡馬西平誘導(dǎo)CYP1A2和CYP3A4，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度吸煙誘導(dǎo)CYP1A2，加速奧氮平代謝，降低奧氮平血藥濃度食物：四蔬（青菜、蘿卜、大白菜和薺菜）、一葷（碳烤肉）、兩飲料（檸檬汁和葡萄柚汁）誘導(dǎo)CYP1A2，理論上降低奧氮平血藥濃度2021/4/2718抗精神病藥物選擇與比較（1）典型抗精神病藥受體結(jié)合特征：D2受體療效：僅對(duì)陽(yáng)性癥狀有效副作用：EPS心動(dòng)過速、ST改變、QT延長(zhǎng)、猝死體重增加，性欲減退，認(rèn)知損害繼發(fā)陰性癥狀2021/4/2719比較：（2）典型抗精神病藥的不足，相當(dāng)比例的病人療效不佳對(duì)陰性、認(rèn)知和情感癥狀療效差副反應(yīng)多，有些相當(dāng)嚴(yán)重甚至致命應(yīng)用不方便依從性低2021/4/2720分三組非典型抗精神藥

多受體結(jié)合：氯氮平、奧氮平、喹硫平主要作用于5-HT2：利培酮、齊拉西酮選擇性作用于D2：阿米舒必利（氨磺必利）非典型抗精神藥的結(jié)合特性5-HT2＞D2比較：（3）2021/4/2721比較（4）陽(yáng)性癥狀，非難治性病人非典型抗精神病藥的療效AA更有效

陰性癥狀A(yù)A肯定優(yōu)于CA對(duì)原發(fā)性陰性癥狀有效其他癥狀抑郁、焦慮癥狀和自殺認(rèn)知癥狀2021/4/2722比較（5）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)無(wú)EPS或很少EPS奧氮平、利培酮無(wú)嚴(yán)重心血管的不良反應(yīng)至今未發(fā)現(xiàn)有過量中毒的報(bào)道較少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）較少性功能方面的副作用體重增加

5－HT2阻斷作用氯氮平＞奧氮平＞利培酮體位性低血壓（a1-R阻斷作用）AA的安全性2021/4/2723減少TD的危險(xiǎn)性減少運(yùn)動(dòng)癥狀減輕煩躁不安改善認(rèn)知功能減輕陰性癥狀EPS發(fā)生率低的好處增加服藥依從性EPS發(fā)生率低

是非典型抗精神病藥的共同特征2021/4/2724比較（6）藥價(jià)----AA＞CA經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)----AA等于或優(yōu)于CA

費(fèi)用AA使用前后，每年經(jīng)濟(jì)開支費(fèi)用的對(duì)照研究直接藥費(fèi)上升患者依從性提高，生活質(zhì)量改善住院天數(shù)縮短20-60%，住院次數(shù)和費(fèi)用減少60%間接支出顯著減少，包括缺勤或勞動(dòng)力喪失，家庭負(fù)擔(dān)與照料，伴發(fā)軀體疾病，違法行為和社會(huì)福利與救助的支出等2021/4/2725Cf.Moller.WorldBiolPsychiatry.2000;1:204-214.KaneJ.IntClinPsychopharmacol.2001;16(suppl1):S1-S8.選擇典型的還是非典型的？

陰性癥狀抑郁癥狀和認(rèn)知損害對(duì)陽(yáng)性癥狀療效相似更易耐受／EPS少療效更優(yōu)：直接藥費(fèi)支出高，間接支出顯著減少選擇：非典型2021/4/2726美國(guó)首發(fā)精神分裂癥的治療規(guī)范第一步：非典型抗精神病藥第二步：第二種非典型抗精神病藥第三步：氯氮平2021/4/2727非典型抗精神病藥作為一線藥物(除外氯氮平)起始劑量最小的有效劑量根據(jù)個(gè)體反應(yīng)逐漸增加確實(shí)需要時(shí)，在治療4周后才將劑量增加到較高的有效劑量劑量和劑量的遞增合并用藥通常為單用普通劑量無(wú)效且未出現(xiàn)EPS，可考慮合并用藥2021/4/2728結(jié)論

適合長(zhǎng)期應(yīng)用，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)有助于病人康復(fù)，回歸社會(huì)，提高病人的生活質(zhì)量首先使用AA

（不包括氯氮平）從急性期的早期就開始

有效治療陰性和陽(yáng)性癥狀，提高療效，作用譜廣沒有或很少EPS，安全性高，更好的依從性精神分裂癥患者有更多康復(fù)的機(jī)會(huì)2021/4/2729非典型抗精神病藥作為一線藥物根據(jù)療效：

奧氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利選擇哪一種？根據(jù)安全性：奧氮平：體重增加＞氟哌啶醇利培酮、氨磺必利：EPS，泌乳素分泌齊拉西酮：惡心，嘔吐，

QT延長(zhǎng)2021/4/2730閉經(jīng)泌乳骨質(zhì)疏松癥陽(yáng)痿男子乳房女性化催乳素的持續(xù)升高性功能障礙血漿催乳素的持續(xù)升高---

引起的可能后果2021/4/2731奧氮平的療效和安全性有效控制興奮激越陽(yáng)性癥狀有效陰性癥狀有效改善抑郁癥狀改善生活質(zhì)量不影響催乳素不增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)可控制的體重增加心臟安全性高發(fā)生急性EPS和TD少或無(wú)有效預(yù)防復(fù)發(fā)有效改善認(rèn)知功能奧氮平能有效治療精神分裂癥2021/4/2732惡性綜合征發(fā)病率：0.02%—2.4%病因：抗精神病藥劑量過大，阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體，引起嚴(yán)重椎體外系反應(yīng)；阻斷下丘腦-脊髓交感神經(jīng)通路的D2受體，引起交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元脫抑制性興奮，引起震顫—產(chǎn)熱—大汗—脫水—高熱。典型癥狀：1.嚴(yán)重椎體外系反應(yīng)：包括肌張力升高、震顫和吞咽困難；2.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：包括心動(dòng)過速、大汗和發(fā)熱，高熱可伴意識(shí)障礙。治療：1.對(duì)因治療：停用抗精神病藥和碳酸鋰，選用多巴胺部分激動(dòng)劑金剛烷胺200—300mg/d.2.對(duì)癥治療：物理降溫、補(bǔ)液、維持酸堿和電解質(zhì)平衡。2021/4/2733非典型抗精神病藥的撤藥綜合征D2-R超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥后1-2天內(nèi)精神癥狀快速發(fā)作，可伴有椎體外系反應(yīng)和高催乳素血癥。5-HT2A-R超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（震顫、肌陣攣和反射亢進(jìn)）、精神癥狀（激越）、交感神經(jīng)癥狀（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、血壓升高）、副交感神經(jīng)癥狀（腹瀉）。膽堿受體超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥時(shí)，引起擬膽堿能效應(yīng)，出現(xiàn)失眠、坐立不安、鼻漏、胃腸蠕動(dòng)增加（惡心、嘔吐和腹瀉）。H1-R超敏綜合征

表現(xiàn)為突然撤藥時(shí)，引起擬H1-R效應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、失眠、激越、坐立不安。2021/4/2734抑郁障礙的藥物治療通過提高5-HT和NE能，抗抑郁；通過抗a1受體、抗膽堿受體、抗組織胺H1受體效應(yīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，治療焦慮。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替林多慮平老年病人慎用SSRI:5-HT五朵金花一線藥物SNRI:文拉法辛度洛西汀一線藥物米氮平如何選擇:癥狀軀體疾病及使用的藥物起效時(shí)間如果無(wú)效:時(shí)間劑量診斷（雙相？有精神病性癥狀？）抗抑郁效果;文拉法辛≥米氮平≥SSRI大劑量或聯(lián)合使用多種抗抑郁劑要注意5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn)2021/4/2735焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙的一線藥物選擇SSRISNRI丁螺環(huán)酮焦慮障礙的二線藥物選擇BDZ避免濫用！5-HT1A受體部分激動(dòng)劑：坦度螺酮TCA2021/4/2736焦慮障礙的藥物治療強(qiáng)迫癥的藥物治療美國(guó)規(guī)則系統(tǒng)推薦：當(dāng)?shù)谝环NSSRI無(wú)效時(shí)，換第二種SSRI，當(dāng)?shù)诙NSSRI無(wú)效時(shí)，換氯丙咪嗪?？箯?qiáng)迫效應(yīng)：氯丙咪嗪＞氟伏沙明＞舍曲林＞氟西汀2021/4/2737催眠藥的合理使用第一代：巴比妥類藥物、水合氯醛和導(dǎo)眠能第二代：苯二氮卓類藥物第三代：唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆2021/4/2738使用苯二氮卓類藥物注意事項(xiàng)老人跌倒和髖部骨折

資料顯示：65歲以上的失眠老人，服與不服BZDs的跌倒率都高，但不失眠的老人服BZDs不增加跌倒率。但65歲以上的老人，服長(zhǎng)效BZDs（如安定、氟西泮和氯硝西泮），顯著增加跌倒和髖部骨折率，是老人的致死原因之一。