結(jié)直腸肛管解剖凌光烈修改版

結(jié)直腸肛管解剖凌光烈修改版直腸直腸長12-15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下處穿過盆膈終于肛門矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞霍斯特（Houston）瓣缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜毗鄰直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹前方男性：膀胱輸尿管尿道女性：子宮附件陰道后壁

肛管定義外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm。肛管平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起；乳頭多為1～4個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異。肛乳頭出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭；若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉。肛墊肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）；肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊。肛墊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)腔，有維持肛門自制的作用；如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔；原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點）。痔混合痔內(nèi)痔外痔3點7點11點肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline[`hilt?nlain]）齒線肛管直腸線外科學(xué)肛管的4個界限肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣變、肛門梳硬結(jié)和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。櫛膜帶是60年前麥?zhǔn)希∕iles）作為肛裂的病因?qū)W說而提出來的。他設(shè)想由于某些慢性炎癥對肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結(jié)締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥?zhǔn)希∕iles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實驗證明，櫛膜帶實際上是不存在的，是對痙攣的內(nèi)括約肌下緣的誤解。新近國外出版的教科書上，“櫛膜帶”這個名詞已不復(fù)出現(xiàn)。肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅硬肌肉環(huán)，上緣即是肛管直腸線的位置。肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌皮下部淺部深部肛提肌髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌恥骨前列腺肌(或恥骨陰道肌)尾骨?。ㄗ俏补羌。└亻T內(nèi)括約肌為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關(guān)閉肛門避免糞便泄漏主動閉合肛門時，有補(bǔ)充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時可致內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生排便困難和劇痛。切斷內(nèi)括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁聯(lián)合性縱行肌構(gòu)成：直腸縱肌的延長肛提肌懸韌帶外括約肌頂環(huán)的延長向內(nèi)側(cè)穿過內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做萃緹（Treiti）韌帶分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維聯(lián)合縱肌在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結(jié)締組織性纖維隔膜，將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間隙穿過外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏。聯(lián)合縱肌固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能。沙瑞夫（Sharif）認(rèn)為其主要作用是縮短和擴(kuò)張肛管以及外翻肛門口。聯(lián)合縱肌的功能哈斯（Haas）和?？怂梗‵ox）認(rèn)為由其形成的網(wǎng)絡(luò)可以減少手術(shù)分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生。抑制膿毒癥擴(kuò)散，隔離血栓性外痔。聯(lián)合縱肌的功能肛門外括約肌包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協(xié)助排便，無明顯控制排便功能皮下部：無控制排便功能都是隨意肌，受第1～4骶神經(jīng)的肛門神經(jīng)及會陰神經(jīng)支配遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏。由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持30～60s，之后，自動排便節(jié)制機(jī)制由靜止向緊張形成，由肛門內(nèi)括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強(qiáng)。肛提肌髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌)恥尾肌髂尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm肛管直腸環(huán)有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。沙夫科（Shafik）“三肌襻”學(xué)說頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉 在排便時三肌環(huán)反復(fù)收縮，使糞便順利排出體外伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機(jī)制中橫紋肌的作用有三種：來自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合來自恥骨直腸肌的角度形成肛周和直腸周圍間隙肛提肌上間隙肛提肌下間隙骨盆直腸周圍間隙直腸后間隙直腸粘膜下間隙坐骨肛管周圍間隙肛管后間隙肛門皮下間隙中央間隙中央間隙是位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出中央間隙間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。動脈供應(yīng)直腸上動脈(SRA)直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨由直腸下動脈負(fù)擔(dān)，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達(dá)痔區(qū)。直腸上動脈分支變異很大，并不像麥?zhǔn)希∕iles）（1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應(yīng)，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥?zhǔn)希∕iles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權(quán)威性解剖學(xué)論著對麥?zhǔn)希∕iles）說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關(guān)系，應(yīng)走出以前認(rèn)識的誤區(qū)。肛門動脈克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進(jìn)入肌內(nèi)，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。肛門動脈朗得（Lund）用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。上述解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)被生理檢測和臨床試驗所證明。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測定儀，檢測31例健康成人的肛管皮膚血流，證實肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位靜脈回流直腸上、中靜脈直腸下靜脈：→直腸下靜脈→陰部內(nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成上消化道大出血的惡果。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜脈曲張，靜脈壁的組織學(xué)是正常的，屬生理現(xiàn)象波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系）。影像學(xué)證實，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實湯姆森（Thomson）將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令其末端擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)這些擴(kuò)張靜脈，不是痔的3分葉排列模式，證實直腸上靜脈和痔無直接聯(lián)系。痔靜脈叢不是門靜脈側(cè)支循環(huán)唯一場所，它可經(jīng)十二指腸、小腸、結(jié)腸、胃、腹壁等處靜脈回流，如果門靜脈高壓，可以引起上述器官的靜脈曲張，當(dāng)然也可發(fā)生直腸靜脈曲張（較罕見），但不是痔。痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實除上述解剖學(xué)資料外，在臨床上也證實門靜脈高壓患者，痔的發(fā)病率并不高。布朗得（Brondel）發(fā)現(xiàn)常與痔伴發(fā)的疾病中，未見有血管性疾病如精索靜脈曲張、高血壓或肝病等。淋巴回流齒狀線以上向上→腸系膜下血管根部淋巴結(jié)向兩側(cè)→直腸下血管淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)向下→坐骨直腸間隙→髂內(nèi)淋巴結(jié)齒狀線以下向外→腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)坐骨直腸間隙→髂內(nèi)淋巴結(jié)

古德紹（Goodsall）法則以肛門口為中心劃條橫線肛瘺口位于橫線的背側(cè)→肛管中央線的背側(cè)一定有內(nèi)口，且瘺管為曲線瘺口在橫線腹側(cè)→瘺管為直線這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結(jié)的方向有關(guān)

軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經(jīng)（會陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(jīng)支配齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別

齒狀線以上齒狀線以下上皮復(fù)層立方上皮（粘膜，屬內(nèi)胚層）復(fù)層扁平上皮（皮膚，屬外胚層）動脈直腸上、下動脈肛門動脈靜脈腸系膜下靜脈（屬門靜脈系→肝膿腫）陰部內(nèi)靜脈（屬下腔靜脈系→全身擴(kuò)散）淋巴引流髂內(nèi)淋巴結(jié)、腸系膜下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)神經(jīng)分布內(nèi)臟神經(jīng)（痛覺不敏銳）軀體神經(jīng)（痛覺敏銳）

直腸、肛管手術(shù)的解剖學(xué)注意事項肛門直腸周圍膿腫切開引流術(shù)1.肛提肌下方膿腫切開引流時，如原發(fā)病灶位于肛門外括約肌淺組以下，可同時切開肛門外括約肌皮下組以防形成肛瘺；不應(yīng)切斷肛門外括約肌深組，以免造成肛門失禁；2.肛提肌下方膿腫引流時，如與對面坐骨直腸間隙交通，應(yīng)在對側(cè)補(bǔ)加切開引流。肛瘺手術(shù)1.瘺管在肛門外括約肌淺組以下，將肛門外括約肌皮下部切斷，不會引起肛門失禁；2.瘺管在肛門外括約肌深、淺組之間，須與肌纖維垂直方向切斷括約肌淺組，不會引起肛門失禁；3.瘺管在肛門外括約肌深組以上，切開必然會破壞肛直腸環(huán)，引起失禁。肛瘺手術(shù)4.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)下1/3出，將瘺管切開或切除，不會引起肛門失禁；5.瘺管內(nèi)口在肛直腸環(huán)上2/3或以上，須采用掛線療法或切開（切除）加掛線療法，以免引起失禁；肛瘺手術(shù)6.切除肛門前方馬蹄形肛瘺時，因該處肌肉薄弱，不宜切除過多組織；7.切除肛門后方馬蹄形肛瘺時，勿損傷肛尾韌帶，造成肛門前移。痔的手術(shù)一、內(nèi)痔1.止血鉗鉗夾內(nèi)痔基底時，必須與直腸縱軸平行，如橫行夾持，易發(fā)生直腸環(huán)形狹窄；2.止血鉗鉗夾部位應(yīng)在齒線上方，不應(yīng)夾持肛管及肛緣皮膚，防止術(shù)后劇痛及肛門狹窄；痔的手術(shù)一、內(nèi)痔3.縫合黏膜及黏膜下層時，勿過深，以免穿透肛門括約肌，引起括約肌痙攣，導(dǎo)致術(shù)后劇痛。痔的手術(shù)二、外痔在皮膚上做與肛門呈放射狀的切口，勿切得過深，防止因切破痔叢而不宜剝離。痔的手術(shù)三、混合痔組織鉗鉗夾較大的外痔，沿外痔周圍