膽道疾病醫(yī)學課件

膽道疾病醫(yī)學課件解剖結構2021/3/1022021/3/103膽道疾病膽石病膽道感染膽道蛔蟲病Biliaryascariasis膽囊結石cholecystolithiasis膽道結石choledocholithiasis膽囊炎cholecystolithiasis急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌2021/3/104個別地區(qū)和種族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術后、回腸末段疾病和回腸切除術后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石。在我國西北地區(qū)的膽囊結石發(fā)病率相對較高，可能與飲食習慣有關。膽石病因膽道感染:代謝因素:2021/3/105

膽石的分類（成分）2021/3/1062021/3/107

膽石易發(fā)的部位膽囊結石肝內膽管結石肝外膽管結石肝管分叉處2021/3/108膽囊結石

急性膽囊炎膽囊炎與膽石癥常合并存在90％以上膽囊炎屬結石性的2021/3/109膽囊的生理作用儲存膽汁:濃縮膽汁:濃縮膽汁5~10倍分泌粘液:20ml/h，保護潤滑膽囊粘膜排空:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮2021/3/1010膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面。膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內2021/3/1011膽囊炎的病因梗阻因素:感染因素:主要為大腸桿菌化學性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進入膽囊其他因素:如膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺壞死、穿孔創(chuàng)傷、手術等2021/3/1012臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm32021/3/1013空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行，膽系造影2天后進行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：仰臥位、左側位、半坐位等。B超檢查護理2021/3/1014B超B超:光團和聲影。準確率92～98%。2021/3/1015膽石膽囊炎治療手術治療:開腹手術:損傷大、但適應征廣腹腔鏡手術:微創(chuàng)，僅適用于膽囊結石無粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術宜在發(fā)病48小時以內施行2021/3/1016膽囊切除術膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要治療方法膽囊切除后，膽管代償性擴大，對生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱腹腔鏡膽囊切除術2021/3/10172021/3/1018大部分進行了腹腔鏡膽囊切除術的病人術后當天就可以回家，可以正常飲食和活動。而進行了開腹膽囊切除術的病人術后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正?；顒?021/3/1019急性膽囊炎禁食、補液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。非手術治療2021/3/1020術后護理1、術后增加呼吸度，有利于氣管分泌物的排除，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2、手術后久臥床易經(jīng)脈栓塞3、促進血液循環(huán)，有利于傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成4、促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減少腹脹，增進食欲。5、減少尿潴留，防止泌尿道感染6、不宜進食牛奶，豆?jié){，牛奶豆?jié){是產(chǎn)氣的流質食物，喝了之后肚子2021/3/1021膽結石有以下十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等(3)女性激素增高者(4)肥胖及體力活動減少者(5)膽囊及膽道感染者

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膽結石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁(9)遺傳(10)手術：如迷走神經(jīng)切斷術，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等2021/3/1023膽囊結石患者的日常飲食應注意什么膽囊炎在急性發(fā)作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類、肉湯及飲酒；進食應限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚、蛋、奶和水果及鮮菜等慢性膽囊炎：平日進食應以清淡、易消化的食物為主，應多飲開水和果汁(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。吃易消化的蛋白質，每天50g。勿吃動物的腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品2021/3/1024膽囊炎、膽石癥規(guī)律飲食，定時定量，少吃多餐，不宜過飽飲食結構上，嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內臟等，因為膽結石形成與體內膽固醇過高和代謝障礙有一定關系不可飲酒和進食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白還應補充一些水果、果汁等，以彌補炎癥造成的津液和維生素的損失2021/3/1025膽囊炎、膽石癥一般宜進低脂肪、低膽固醇飲食。嚴格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類食物及蛋黃，動物腦、肝、腎及魚子等食品。平時飲食應進易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。一切酒類、刺激性食物、濃烈的調味品均可促進膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應避免。急性發(fā)作時宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應予禁食、胃腸減壓及靜脈補液。2021/3/1026切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？有人認為，手術切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內儲存，進食時再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結石主張內科治療2021/3/1027切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院外科，對500例手術切除的結腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結腸癌的發(fā)生有明顯關系2021/3/1028切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強的適應能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時間的調節(jié)，肝細胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響消化功能2021/3/1029膽管結石2021/3/1030膽管結石的分類1、根據(jù)膽管結石發(fā)病原因，膽管結石分為原發(fā)性膽管結石（在膽管內形成的結石，以膽色素結石或混合性結石多見）和繼發(fā)性膽管結石（膽管內結石來自于膽囊結石者，以膽固醇結石多見）2、按部位分類1）肝外膽管結石(肝管分叉部以下的膽管結石

2）肝內膽管結石（肝管分叉部以上的膽管結石）2021/3/1031膽管結石的病因：

膽管結石主要原因包括膽汁淤滯、細菌感染和酯類代謝異常。肝外膽管結石的形成除以上原因外，膽道內異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可形成結石的核心。

2021/3/1032Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)2021/3/1033素彩網(wǎng)-ppt模板免費下載/379538905臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

1、腹痛：多位于右上腹、劍突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，常伴有惡心嘔吐（該患者入院時右上腹深壓痛，伴惡心嘔吐）。

2、寒戰(zhàn)與高熱：膽管炎時膽道內壓力增高，膽汁內細菌和毒素經(jīng)由毛細血管逆流入血(多為G-)，體溫可高達39-40℃，呈弛張熱

3、黃疸：多為膽道梗阻所致，黃疸輕重及其發(fā)作、持續(xù)時間受膽管梗阻程度、是否并發(fā)感染等因素影響。

4、伴發(fā)膽源性胰腺炎癥狀：中上腹痛、發(fā)熱、血淀粉酶和脂肪酶升高等，嚴重時可發(fā)生MODS，ARDS等2021/3/1034臨床表現(xiàn)體征：

1、腹部壓痛劍突下和右上腹部可有深壓痛，膽囊炎存在時可伴有murphy征陽性，發(fā)生膽汁外滲時、膽總管壁壞死時，可伴有腹膜刺激征。2、偶爾觸及肝臟對稱性腫大。并發(fā)癥：急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎，膽管炎性狹窄和膽道出血相對較少。2021/3/1035Murphy征2021/3/1036輔助檢查實驗室檢查：

血常規(guī)

白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，可達（15-35）×10^9，中性粒細胞比例在0.9左右；肝功能膽紅素升高，谷氨酰胺轉移酶、堿性磷酸酶和（或）轉氨酶升高，隨腹痛緩解下降可至正常2021/3/1037影像學檢查：1，B超，首選，其敏感性22%-80%，但結石細小或存在腸道氣體干擾時，難以發(fā)現(xiàn)結石；2、超聲內鏡：敏感性較高，且很少受到結石大小和膽管內徑的影響，但屬于侵入性的操作；3、ERCP：是長期公認的診斷膽總管結石的金標準，但有一定的并發(fā)癥。輔助檢查2021/3/1038/379538905處理原則膽總管結石治療：

1膽總管切開取石、T管引流術：為首選方法（可保留正常的Oddi括約肌功能）

放置T管目的：引流膽汁和減壓；引流殘余結石；支撐膽管。2、膽腸吻合術該術式因放棄了Oddi的功能，現(xiàn)已很少用了3、微創(chuàng)外科治療2021/3/10392021/3/10402021/3/1041妥善固定防止扭曲或受壓避免舉重物或過度活動淋浴，塑料薄膜保護傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護每日更換引流袋，記錄引流液的色、質、量T管護理2021/3/1042圍手術期護理（一）術前護理1、病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報告醫(yī)師，積極處理；2、緩解疼痛：觀察疼痛的部位、性質、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關因素。對于診斷明確且劇烈疼痛者，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥，禁用嗎啡；3、降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降或藥物降溫，遵醫(yī)囑應用足量有效抗生素（患者術前體溫處于正常范圍內）；4、營養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質飲食。禁食或不能經(jīng)口進食者，可給予腸外營養(yǎng)途徑（遵醫(yī)囑予抗炎、保肝、護胃、補液等營養(yǎng)支持）；2021/3/1043圍手術期護理（二）術后護理病情觀察：生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏2、營養(yǎng)支持：術后禁食、胃腸減壓者通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水電解質等，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。3，T管引流護理：