心功能不全護(hù)理查房

危重患者護(hù)理查房

2017年2月石明珍石明珍

第一頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理考慮題1.名詞解釋?zhuān)盒牧λソ?.慢性心衰的根本病因是什么？常見(jiàn)誘因有哪些？4.表達(dá)洋地黃藥物護(hù)理第二頁(yè)，共45頁(yè)。今天我們進(jìn)展的是危重病人的護(hù)理查房，在內(nèi)科住院的病人根本上都是一些年齡較大的老人，這些病人來(lái)院時(shí)往往不止一種疾病，經(jīng)常是患有好幾種疾病，所以我們?cè)谧o(hù)理此類(lèi)病人的時(shí)候就應(yīng)該詳細(xì)、全面的理解疾病的相關(guān)知識(shí)。今天我們就以17床病人為例來(lái)進(jìn)展一次查房。慢性心功能不全的護(hù)理第三頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理病例介紹17床：邵彩鳳

性別：女

年齡：89歲主訴：胸悶、氣急伴雙下肢浮腫1周入院診斷：1.心功能Ⅳ級(jí)、冠心病2.慢支伴感染、肺氣腫3.Ⅱ型呼吸衰竭4、陳舊性肺結(jié)核

5、雙側(cè)胸腔積液、第四頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理入院查體：T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：146/54mmHg

患者體型消瘦，神志清，精神差，聽(tīng)診雙肺呼吸音低，兩肺可聞及濕性啰音。心率78次/分，律齊。未聞及明顯病理性雜音，雙下肢輕-中度凹陷性浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。病例

第五頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理四史、五方面1、現(xiàn)病史:源于1周前反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣急不適，活動(dòng)后加重，休息10余分鐘前方能緩解，并伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，需高枕臥位，伴納差，雙下肢浮腫進(jìn)展性加重，晨輕幕重，急診科以“心功能4級(jí)〞收治入院。2、既往史：既往有“慢性支氣管炎〞多年，有缺血性心肌病史20余年，未正規(guī)用藥。3、家族史:無(wú)家族遺傳病級(jí)傳染病4、過(guò)敏史：無(wú)五方面1、飲食:低鹽低脂飲食2、排泄：大便正常,小便頻量少3、睡眠:差4、平日生活需別人協(xié)助5、煙酒：既往無(wú)飲酒史，無(wú)吸煙史第六頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估：精神狀態(tài)：差,表情不安。心理狀態(tài)：良好。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性。性格及交往才能：性格偏內(nèi)向，不善言語(yǔ)。家庭關(guān)系：和睦。經(jīng)濟(jì)狀況：一般。第七頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理輔助檢查胸部CT：1、兩肺陳舊性肺結(jié)核

2、慢支伴感染、肺氣腫3、兩側(cè)胸腔積液4、心包積液5、動(dòng)脈粥樣硬化腹部B超：腹腔積液第八頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理入院后治療措施病重藥物治療一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食記24小時(shí)尿量心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧完善各項(xiàng)檢查第九頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理住院治療方案監(jiān)測(cè)生命體征，完善相關(guān)檢查抗血小板聚集：硫酸氫氯比格雷片口服1/日利尿、減輕心臟負(fù)荷：速尿、安體舒通口服，速尿注射液/多巴胺注射液靜脈滴注改善心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：丹紅注射液益氣扶正，改善心功能：參附注射液50ml稀釋后靜滴1/日糾正低蛋白血癥：20%人血白蛋白VD第十頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理相關(guān)知識(shí)定義心功能不全又滿意力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官，組織血液灌注缺乏，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征第十一頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理心力衰竭的分型按開(kāi)展速度急性慢性〔以慢性居多〕按發(fā)生部位左心右心全心衰竭按有無(wú)舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第十二頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過(guò)重（容量負(fù)荷）心臟后負(fù)荷過(guò)重（壓力負(fù)荷）病因第十三頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理〔1〕原發(fā)性心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見(jiàn)?！?〕心臟負(fù)荷過(guò)重：a壓力負(fù)荷〔后負(fù)荷〕過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷〔前負(fù)荷〕過(guò)重：見(jiàn)于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。病因第十四頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理感染：呼吸道感染最常見(jiàn)；心律失常：尤其是各類(lèi)快速心律失常，如心房顫抖；生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒沖動(dòng)等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過(guò)快過(guò)多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因第十五頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)為主

右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過(guò)程第十六頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害病癥肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理左心衰

咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸第十八頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理臨床表現(xiàn)右心衰竭呼吸困難消化道病癥：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大發(fā)紺第十九頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理臨床表現(xiàn)——全心衰左心衰＋右心衰同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，病癥改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的病癥和體征第二十頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理心功能Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲憊、心悸、呼吸困難、心絞痛等病癥心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)病癥，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述病癥，休息后很快緩解心功能分四級(jí)第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)病癥，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述病癥，休息較長(zhǎng)時(shí)間后病癥方可緩解Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的病癥，體力活動(dòng)后加重第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理治療原那么去除病因、誘因減輕心臟負(fù)荷增加心臟排出量利尿劑使用抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物：貝那普利等B受體阻滯劑的應(yīng)用：如美托洛爾正性肌力藥物：主要為洋地黃類(lèi)第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理治療措施病因治療：根本病因的治療；消除誘因。減輕心臟負(fù)荷：休息：限制體力活動(dòng)〔不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息〕，防止精神刺激控制鈉鹽攝入：應(yīng)注意防止低鈉血癥的發(fā)生利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷增加心排血量：洋地黃類(lèi)藥物；非洋地黃類(lèi)藥物第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理去除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂體位——根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量，限制體力和腦力的活動(dòng)休息——作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人適量活動(dòng)第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反響觀察利尿藥增進(jìn)水、鈉排除，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血病癥水紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂胃腸道反響：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等1〕安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜2〕嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化3〕親密觀察不良反響4〕觀察利尿劑效果護(hù)理不良反響作用第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反響觀察血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等干咳、低血壓、皮疹、味覺(jué)異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等不良反響作用直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等

常用藥物第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反響觀察正心肌力藥常用藥物快速作用類(lèi)：毛花甙C〔西地蘭，lanatosideC〕中速和緩慢作用類(lèi)：地高辛給藥前：仔細(xì)理解病人的根本臨床資料觀察心力衰竭病癥和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測(cè)量心率和心律假如成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警覺(jué)洋地黃中毒識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測(cè)：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥護(hù)理第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理TextTextText胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)洋地黃中毒不良反應(yīng)竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常心臟反響洋地黃中毒反響第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理洋地黃中毒的搶救配合

立即停頓使用洋地黃和排鉀利尿劑低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈治療心律失?？焖傩穆墒С＃罕酵子⑩c和利多卡因慢性心律失常：阿托品一般不需要臨時(shí)起搏器第三十頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理限制鈉鹽根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在〔相當(dāng)于食鹽1～2g〕輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g〔相當(dāng)于食鹽4~6g)假如病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，防止攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200~1500Kcal飲食——飲食本卷須知第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理措施吸氧——圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床病癥改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢皮膚護(hù)理藥物不良反響觀察控制入量，減慢輸液速度第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理診斷，，，P1氣體交換受損1P5生活自理缺陷5P3活動(dòng)無(wú)耐力3P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6P4焦慮4P2心輸出量減少2P7潛在并發(fā)癥7第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理P1氣體交換受損護(hù)理措施1〕保持病室空氣新穎2〕給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧相關(guān)因素：與左心功能不全致肺淤血有關(guān)護(hù)理措施3〕鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出4〕按醫(yī)囑給藥第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理P2心輸出量減少1〕病情觀察：如生命體征，有無(wú)呼吸困難等2〕嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過(guò)快準(zhǔn)確記錄24h尿量3〕藥物的護(hù)理：使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變化，有無(wú)乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理P3活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：1臥床休息，生活護(hù)理由家人協(xié)助完成。2逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停頓活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。3讓病人理解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。4指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)展肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理P4焦慮相關(guān)因素：與病情加重和擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：1〕評(píng)估患者焦慮的原因、程度2〕向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性3〕多與患者交流，進(jìn)展心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒4〕合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少病人的打攪第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理P5生活自理缺陷相關(guān)因素：與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)護(hù)理措施：1〕加強(qiáng)生活護(hù)理和根底護(hù)理，保持各導(dǎo)管通暢，并妥善固定2〕將呼叫器放于病人伸手可及之處3〕經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理2〕協(xié)助翻身拍背，減少部分皮膚長(zhǎng)期受壓1〕保持床單位整潔無(wú)皺褶，保持皮膚清潔枯燥3〕加強(qiáng)交接班，勤觀察部分皮膚情況P6有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)護(hù)理措施相關(guān)因素觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，防止水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理P7潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

【護(hù)理措施】親密觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。備好搶救車(chē)及搶救器材，病情發(fā)生變化時(shí)，配合醫(yī)生做好搶救工作。第四十頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理護(hù)理方案心電監(jiān)護(hù)一級(jí)護(hù)理專(zhuān)科護(hù)理根底護(hù)理心理護(hù)理飲食排泄活動(dòng)及功能鍛煉第四十一頁(yè)，共45頁(yè)。慢性心功能不全的護(hù)理